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      手足口病劇增疫苗一株難求

      2016-06-30 10:54:26
      南方周末 2016-06-30
      關鍵詞:自費疫苗

      3個月前,中國已上市全球首支手足口滅活疫苗。3個月后,大多數人依然難覓地方接種疫苗。今年1至4月,國內手足口疫情甚至比去年同期上升了27%。怪現象背后,是二類疫苗新政銜接失位,和地方疾控部門利益格局調整后,如何有效維護二類疫苗接種體系的問題。

      南方周末記者 袁端端

      南方周末實習生 吳靖

      發(fā)自北京、合肥

      哭鬧不止、發(fā)燒持續(xù)不退、口腔出現潰瘍……2016年6月19日,趙琴發(fā)現11個月大的兒子得了手足口病。在安徽合肥市,這位年輕的媽媽心疼又著急,“就在小區(qū)里轉轉,怎么就染上了呢?”

      趙琴老家在安徽濉溪縣,今年6月,她隨父母回了老家,發(fā)現村里幼兒園的一名孩子得了手足口病,同樣導致周圍二十多個孩子中招。

      這并非特例。6月28日,安徽省省立醫(yī)院兒科急診中心內,幾小時內,一位普通的門診醫(yī)生就診斷了五個患兒,其中兩個都是被家里的孩子傳染的。而在首都兒研所,他們每天確診的病例超過了四十個。

      自1981年手足口病首次在中國被發(fā)現以來,在這個炎夏,中國醫(yī)院兒科的手足口患兒呈明顯增高趨勢。

      中國疾病預防控制中心(下稱中疾控)公開數據顯示,2016年1到4月,我國內地累計報告手足口病例數超過40萬例,比2015年同期上升27%。其中,報告病例數較多的省區(qū)為廣西、廣東、湖南、安徽和浙江,手足口占傳染病例總數的一半以上。

      這種三歲以下嬰幼兒普遍易感的傳染病,每年都持續(xù)在固定的時期爆發(fā)。雖然多數患者癥狀較輕,但重癥患兒可出現心肌炎、肺水腫、腦炎,并可致死亡。其中以EV71感染引起的病例尤為嚴重,可導致80%的重癥病例、93%的死亡病例。

      中疾控的數據顯示,僅今年3到4月,全國因手足口疾病致死的兒童達到了22人。在廣西、四川,一些重癥患兒因神經系統(tǒng)受到嚴重損害而死亡。在廣西,兩歲的孩子從發(fā)病到死亡僅五天時間;在四川省資陽市丹山鎮(zhèn),一名1歲半的留守兒童,由于未被家里唯一的老人及時發(fā)現,在送醫(yī)途中死去。

      他們本可避免死于非命。2016年3月,中國的EV71滅活疫苗已正式獲批上市。作為唯一采用人源性細胞基質生產的EV71滅活疫苗產品,它填補了全球市場空白。其中,中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所(下稱中科院生物所)和北京科興生物公司兩家機構都分離出關鍵的病毒毒株,研發(fā)出疫苗并先后上市。

      “疫苗我們肯定會打,但哪有疫苗?”趙琴在媒體上看到手足口疫苗的消息,跑去問醫(yī)生,卻吃了閉門羹。

      “沒有疫苗?!边@是全國各地大部分疫苗接種醫(yī)生的回答。雖已上市三個月多,感染人數不斷增加,心急火燎的父母卻依然無苗可打。

      一苗難賣

      “工作全部停滯了。不僅是我們,所有生產二類疫苗的企業(yè)上個月幾乎是零銷售?!币晃恍袠I(yè)銷售說。

      “我們遇到了前所未有的困難?!币l(wèi)東看著冷庫里躺著90萬支EV71疫苗一臉苦澀。作為科興生物公司的總經理,EV71疫苗是他們研發(fā)八年的最大收獲,眼看5月上市后就能回報豐厚,但一個多月過去,疫苗一針也沒銷出去。

      3月份上市的中科院生物所的情況稍好一些。但也僅僅在下發(fā)了少部分之后,他們的上百萬支EV71疫苗也滯留在了庫房。

      這難以想象。早在3月18日,《云南日報》就刊登了新聞預告,“3月22日起全國兒童可進行EV71疫苗接種?!?/p>

      每年4到7月是手足口病爆發(fā)高峰期?!拔覀冓s在4月前上市,就是為了在今年流行季前能給孩子們預防上?!敝锌圃荷锼晃粎⑴c研發(fā)的專家說。

      這與一則改變疫苗行業(yè)的條例相關。2016年3月,山東疫苗案轟動全國,疫苗經營企業(yè)勾結疾控系統(tǒng)人員層層倒賣轉手臨(過)期疫苗的惡劣行徑曝光。2016年4月13日,國務院常務會議決定修訂《疫苗流通和預防接種管理條例》,對第二類疫苗(即自費疫苗)的供貨渠道做出重大調整。

      為減少中間環(huán)節(jié),制止借用資質和票據進行非法經營的“掛靠走票”等行為,修訂后的條例規(guī)定:將自愿接種的第二類疫苗比照國家免疫規(guī)劃用的第一類疫苗,全部納入省級公共資源交易平臺集中采購,不再允許藥品批發(fā)企業(yè)經營疫苗。疫苗生產企業(yè)直接向縣級疾控配送二類疫苗,或委托具備冷鏈儲存、運輸條件的企業(yè)配送,不再經過省市級原來的配送渠道。

      簡單地說,國家希望切斷一切可能做貓膩的環(huán)節(jié),讓企業(yè)直接供貨到基層區(qū)縣。

      自費疫苗市場因此劇變。大部分依托代理商銷售的企業(yè),今后只能靠企業(yè)自建銷售隊伍。不少藥品批發(fā)企業(yè)以疫苗經營為主業(yè),此前因要獲得疫苗經營資質,軟硬件投入巨大,現在終止其疫苗經營資格幾乎等于讓其關門。而由于各省未出臺相應的執(zhí)行細則和招標平臺。兩個多月過去,全國絕大部分地區(qū)自費疫苗都無法采購,只能消耗庫存。

      “短時間應該能撐得住,但撐不了多久了?!北本┦幸晃粎^(qū)疾控部門負責人說。其他地方的情況更糟,南京、南寧、深圳等多個地市直接掛出缺貨通知。

      雖然影響或為短期,但條例剛出時,沒有人意識到會對整個疫苗接種造成如此大的影響。

      6月14日,出臺新條例的兩部委國家食藥總局和國家衛(wèi)計委發(fā)布公告,允諾地方有八個月過渡期,在過渡期間沿用舊辦法和采用新條例都被許可。

      “可能也是看到問題,試圖糾偏?!钡@對解決目前問題收效甚微,“大家都知道,新條例實施后,省市疾控都不參與二類疫苗接種,誰還會現在沿用舊辦法多一事呢?”某省級疾控中心副主任反問。

      艱難過渡期

      在過去一周里,南方周末記者分別聯系了北京、上海、廣東、四川、云南、廣西、山東、湖南、安徽等地的多級疾控系統(tǒng),他們大都三緘其口。

      但粗略統(tǒng)計全國各省二類疫苗招標平臺的建設情況,可以發(fā)現:雖然近期多省出臺文件,進一步收緊二類疫苗接種管理,將采購疫苗公告在政府采購網上公示,但大部分仍在征求意見中,還有一些省份遲遲未出臺政策。真正建成使用的只有四川、浙江等極少數地區(qū)。“什么時候恢復,沒有時間表?!痹跂|部省份一地市級疾控部門工作的李寧說。

      事實上,二類疫苗平臺建立很簡單,一周就能做出來。疫苗行業(yè)服務商劉永超告訴南方周末記者,疫苗和藥品的招標平臺并無二致,各省一類疫苗的招標也很完善。

      推進緩慢是因利益考量?!吧綎|疫苗案給整個疾控系統(tǒng)蒙上了陰影?!痹诶顚幙磥?,因為他們被大眾質疑、拒絕、謾罵,現在大家寧愿不去做,也不希望被誤解。一旦積極推動二類疫苗的平臺,反而被指想牟利賺錢。這種心理在不少省份都存在。

      這和疫苗接種的考核體系也有關系。在中國,政府對免費疫苗有接種率考核要求,同時也有接種補貼。而自費疫苗既無接種率指標,也無接種補貼。不管免費還是自費疫苗,都有疫苗科普宣教和不良反應需要處置,這往往耗費大量人力?!俺粤Σ挥懞玫氖?,誰都不愿意做。”一位基層接種人員說。

      “一類、二類不是按重要程度分類,需要正確引導民眾的認識?!敝袊膊☆A防控制中心病毒病所副所長董小平說,世界各國政府都很難全覆蓋所有疫苗,但疫苗對疾病流行的阻斷是很好的保障。盡管二類疫苗是企業(yè)銷售,但需要各級政府參與,和百姓說清楚利弊,再讓他們自己選擇,“這不能光由企業(yè)去說?!?/p>

      而在一些疫情嚴重的省份,疾控人員則十分焦慮。兩周前,四川省疾病預防控制中心副主任祝小平在一次內部會議上說,希望能盡快用上EV71疫苗,6個月以上的易感兒童,則越早接種越好。作為疫情較為嚴重的省份,成都市今年新發(fā)法定傳染病例中,一半都是手足口病。

      目前全國有374個縣級市,1636個縣,852個市轄區(qū),總計2863個縣級疾控中心。面對如何龐大的基層,企業(yè)也很犯難如何去配送疫苗。一位疫苗企業(yè)的研發(fā)人員坦承,如果都要企業(yè)承擔,偏遠地區(qū)的疫苗他們不愿意、也無法去送。

      冷鏈配送成本是按體積(對應的實際是單支疫苗)及單次配送數量確定。對一個確定的目的地和確定的數量,每支疫苗配送費用差不多,跟疫苗價值基本無關。這樣會導致低價的疫苗其配送費占比奇高,市場規(guī)律的選擇,最終或將導致低價但很可能對疫情防控很重要的疫苗,消失或很難接種。

      政策致價格飆升?

      本想打破疾控渠道壟斷、通過市場競爭來降低自費疫苗價格。但誰也沒想到,條例修訂后,企業(yè)需要新增冷鏈系統(tǒng)和物流,加上招標采購環(huán)節(jié),卻增加了疫苗的成本。多位行業(yè)人士預測,如果政府不進行相應的補貼,二類疫苗將大幅提價。

      政府醫(yī)藥采購系統(tǒng)信息顯示,由北京科興生物制品有限公司生產的EV71疫苗的商品名為益爾來福,分為西林瓶和預充式注射劑兩種,最高掛網限價為168元和188元。由中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所生產的EV71疫苗,分為西林瓶和預灌封注射器包裝,最高掛網限價同前。

      今年3月28日,昆明近五十個孩子成了首批疫苗(由中科院生產)的接種者,疫苗建議零售價218元/劑。按要求,EV71滅活疫苗的接種對象為6月齡至5歲兒童,基礎免疫程序為2劑次,間隔1個月。也就是說,EV71這種二類疫苗全程需要自費400多元。

      但隨著新政推出,價格變得不可捉摸。“現在企業(yè)沒法預算新模式下的轉運等運營成本,所以就大幅度提高了二類疫苗的價格。四川疾控的人說二類疫苗招標價較以往的模式翻了一倍。”李寧說。

      董小平擔憂:一旦運輸等成本加入,各地價格必然會不同。會不會變成,在北上廣等經濟發(fā)達的大城市,二類疫苗價格反而便宜,而在偏遠的西部省份,價格則會飆升?

      南方周末記者將這些問題提交給國家衛(wèi)計委,截至發(fā)稿前未能等來回復。

      如何善后?

      “我很擔心疾控和接種單位會懈怠甚至停止提供自費疫苗接種服務,就像醫(yī)改中很多藥品價格降了但從市場上消失了一樣?!贬t(yī)生陶黎納關注疫苗政策的每一個細微變化。他同時是一名一歲半女孩的父親。在他看來,如果管理和接種自費疫苗缺乏有力的正向激勵措施,接種率下降、患病人數上升,幾乎已不可避免。

      “這等于把今后出生的孩子置于原本可預防的傳染病風險中!”李寧擔憂,這些二類疫苗還包括水痘、B型流感、四價流腦以及輪狀病毒疫苗。

      “危機推動制度變動,總體上是好事,問題是怎么變革?!痹趪倚姓W院副教授胡穎廉看來,政策一定要在充分調研基礎上出來,再征求各方面的意見,回應全社會關切。從學理的視角看,目前的政策并沒能解決疫苗體系深層次的問題。

      陶黎納也給出建議,政府不僅需要保障對疾控渠道自行儲存、配送或采購第三方服務的軟硬件持續(xù)性投入,還需要保障疾控和接種單位從管理和接種自費疫苗渠道中獲取收益。

      但說完,他又把自己的建議給否了,“政府不太可能給接種自費疫苗提供補貼。那疾控和接種單位對自費疫苗的加價幾乎是必然。”

      “目前我們整個行業(yè)面臨的問題,究其根本原因,是國家投入不足造成的。因此,我們需要讓國家聽到我們的聲音?!币l(wèi)東在四川的一次疾控內部會上發(fā)言,在場數百人為他鼓掌。

      他引用數據佐證,在美國,不同年齡段的公民,不管是0-6歲的兒童,7-18歲的青年,還是19至65歲以上的成人,都有不同的免疫程序用以保護公民健康。而我國兒童僅能享受到計劃免疫覆蓋的十幾種疫苗,究其原因,是政府投入的問題。2014年中國衛(wèi)生總費用35378.8億元人民幣,折合每人405美元,而美國是8000美元,相差20倍。美國對免費疫苗的人均投入可達1214美元,中國孩子只有32美元。

      美國疾控中心一位政策研究專家告訴南方周末記者,他們每年的經費一半以上用于購買兒童疫苗。盡管整個疾控系統(tǒng)的經費在下降,但近三年兒童疫苗的支出都在逐年增加。

      “疫苗出事后處理了那么多官員,大家都怕,不想主動擔責,這能理解。但傳染病流行又是誰的責任?受害的又是誰呢?”尹衛(wèi)東問。

      (為尊重采訪對象意見,文中李寧、趙琴為化名。)

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