梅尼埃病的耳鳴特征與影響因素分析

張祎李云劉博劉冬鑫賈若首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心，北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京00730）石家莊市第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（河北0500）

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梅尼埃病的耳鳴特征與影響因素分析

張祎1李云2劉博1劉冬鑫1賈若1
1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心，北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100730）
2石家莊市第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（河北050011）

【摘要】目的分析與探討梅尼埃病患者耳鳴的臨床特征與影響因素。方法90例梅尼埃病患者，收集純音聽(tīng)閾、耳鳴匹配結(jié)果，記錄耳鳴側(cè)別、時(shí)間、睡眠質(zhì)量，使用耳鳴殘障量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果①患者平均年齡48.08±10.28歲，男女比例為1.09:1；耳鳴主調(diào)頻率匹配為低頻和言語(yǔ)頻率耳鳴者65例（72.2％）；響度匹配為響度＜10dB SL者（51例，56.7％），≥10dBSL者（39例，43.3％），其中以5-9dB SL最多，為30例（33.3％）；≥15dB SL者最少，為15例（16.7％）；持續(xù)性耳鳴患者77例（85.6％）；單側(cè)耳鳴患者68例（75.6％）；有睡眠障礙者28例（31.1％）。②耳鳴響度較大（F=3.203，P=0.027）、睡眠質(zhì)量較差（t=2.813，P=0.006）和持續(xù)性耳鳴（t=3.018，P=0.003）的患者其THI評(píng)分高于耳鳴響度較小、睡眠質(zhì)量較好和間斷性耳鳴的患者。雙側(cè)耳鳴患者THI評(píng)分高于單側(cè)耳鳴患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.892，P=0.062）。不同性別、聽(tīng)力損失水平和耳鳴頻率的患者THI評(píng)分間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。③耳鳴影響因素有序多分類(lèi)Logistic回歸分析：耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴響度［P=0.011，95％可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.019～1.151，優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）=1.083］、睡眠質(zhì)量（P=0.011，95％CI1.288～6.931，OR=2.986）和耳鳴持續(xù)時(shí)間（P=0.007，95％CI1.559～16.265，OR=5.033）有關(guān)。結(jié)論梅尼埃病患者的耳鳴常常為低頻、持續(xù)性的。耳鳴的嚴(yán)重程度與耳鳴的響度、睡眠質(zhì)量和耳鳴的持續(xù)有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】梅尼埃?。欢Q

Funding：This work was supported by China National Science and Technology Support Program（Grant No.2012BAI12B02）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

梅尼埃病是一種以膜迷路積水為基本病理特征的外周性眩暈疾病，其典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴和/或耳脹悶感，一般在臨床上將耳聾、耳鳴、眩暈稱(chēng)為梅尼埃病臨床三聯(lián)癥。但是在患病早期常常并非全部癥狀同時(shí)出現(xiàn)，而是很可能出現(xiàn)耳蝸癥狀與前庭癥狀的分離。本課題組早期研究發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是耳鳴、耳聾等耳蝸功能受損的表現(xiàn)［1］。對(duì)于首發(fā)癥狀為耳蝸功能受損的患者，當(dāng)未能獲得梅尼埃病的診斷以前，其耳鳴癥狀的管理往往是無(wú)序和盲目的，容易和其他病因引起的耳鳴相混淆，甚至引起患者的誤解。同時(shí)，梅尼埃病患者由于耳鳴的出現(xiàn)，常常影響睡眠與情緒，引起一定程度的焦慮和抑郁等情緒障礙。而這種不良?jí)毫颓榫w又對(duì)梅尼埃病癥狀的控制存在影響。因此，本文著重探討梅尼埃病患者的耳鳴特點(diǎn)及其影響因素，希望對(duì)臨床診治具有參考價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

病例來(lái)自于2013年8月至2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈中心確診并接受系統(tǒng)治療的有耳鳴癥狀的梅尼埃病患者90例，年齡48.08±10.28歲（17-69歲）。男性47例，女性43例，男:女=1.09:1。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)梅尼埃病的診斷依據(jù)與療效評(píng)估（2006年，貴陽(yáng)）［2］。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除曾經(jīng)接受內(nèi)淋巴囊手術(shù)、人工耳蝸手術(shù)和鼓室慶大霉素注射的梅尼埃病患者。

1.2研究方法

1.2.1基本資料：所有患者均①詳細(xì)登記病例基本信息，包括性別、年齡；②耳科常規(guī)檢查；③純音測(cè)聽(tīng)：以最近一次發(fā)病的患耳為評(píng)價(jià)側(cè)別。由于本研究?jī)H針對(duì)耳蝸癥狀進(jìn)行研究，并未涉及前庭癥狀，而且通行的1995年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)對(duì)梅尼埃病的診斷分期中對(duì)聽(tīng)力水平有明確的界定，因此本研究根據(jù)1995年美國(guó)的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行分期。④耳鳴匹配：使用同一臺(tái)純音聽(tīng)力計(jì)對(duì)被評(píng)價(jià)側(cè)別的耳鳴的主調(diào)頻率和響度進(jìn)行匹配，根據(jù)患者耳鳴匹配的頻率分為低頻（0.125-0.25kHz）、言語(yǔ)頻率（0.5-2kHz）和高頻（3k-8kHz）耳鳴；根據(jù)耳鳴響度感覺(jué)級(jí)分為0-4dB SL、5-9dB SL、10-14dB SL、≥15dB SL共4組。⑤記錄患者耳鳴的時(shí)間特征：當(dāng)發(fā)作間期耳鳴可以消失，定義為間斷性耳鳴，否則為持續(xù)性耳鳴；⑥記錄耳鳴的側(cè)別：為雙側(cè)耳鳴或單側(cè)耳鳴；⑦記錄患者的睡眠質(zhì)量情況：為睡眠質(zhì)量較好或睡眠質(zhì)量較差（有入睡困難、多夢(mèng)、早醒等癥狀之一）；⑧使用耳鳴殘障量表（tinnitus handicap inventory，THI）［4］，分別對(duì)患者功能、情感和災(zāi)難性維度進(jìn)行評(píng)價(jià)；并在同一醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷。參照英國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)耳鳴嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行分級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用Access2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。耳鳴相關(guān)因素組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本間比較使用方差分析。影響因子分析采用有序多分類(lèi)Logistic回歸分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性。

2　結(jié)果

2.1聽(tīng)閾水平

本組患者根據(jù)0.5-3kHz平均純音聽(tīng)閾進(jìn)行分期：1期（≤25dB）（6例，6.7％），2期（26-40dB）（22例，24.4％），3期（41-70dB）（54例，60％），4期（＞70dB）（8例，8.9％）。

2.2梅尼埃病耳鳴基本特征

2.2.1耳鳴頻率與響度：65例（72.2％）患者耳鳴主調(diào)頻率匹配為言語(yǔ)頻率及低頻（0.125-2kHz）耳鳴，25例（27.8％）患者耳鳴主調(diào)為高頻（3-8kHz），其中有3例患者主訴耳鳴有多個(gè)聲調(diào)，但在耳鳴匹配時(shí)，其中2例耳鳴主調(diào)為低頻，1例為高頻。耳鳴響度＜10dB SL者（51例，56.7％），略多于≥10dBSL者（39例，43.3％），其中以5-9dB SL最多，為30例（33.3％）；≥15dB SL者最少，為15例（16.7％）；0-4dB SL為21例（23.3％）。

1-4期不同聽(tīng)力水平患者之間的耳鳴響度無(wú)明顯差異（F=0.382，P=0.766），不同耳鳴頻率患者之間的耳鳴響度（F=0.122，P=0.886）和平均聽(tīng)閾（F= 1.554，P=0.271）也無(wú)明顯差異。

2.2.2耳鳴的時(shí)間與側(cè)別：77例（85.6％）患者為持續(xù)性耳鳴，13例（14.4％）患者為間斷性耳鳴；單側(cè)耳鳴患者68例（75.6％），其中有2例患者提供了既往雙側(cè)梅尼埃病病史；雙側(cè)耳鳴患者22例（24.4％），其中有18例提供了既往雙側(cè)梅尼埃病病史，所有患者均可指出耳鳴側(cè)別，未主訴有顱鳴現(xiàn)象。

2.2.3睡眠質(zhì)量：62例患者（68.9％）自評(píng)睡眠質(zhì)量較好，28例患者（31.1％）睡眠質(zhì)量較差。

2.3梅尼埃病耳鳴THI評(píng)分特點(diǎn)

THI總分值為47.04±28.80分。耳鳴分級(jí)情況：1級(jí)（0-16分）14例（15.6％），2級(jí)（18-36分）21例（23.3％），3級(jí)（38-56分）18例（20％），4級(jí)（58-76分）19例（21.1％），5級(jí)（78-100分）18例（20％）。

耳鳴響度越大的患者THI評(píng)分越高；睡眠較差、持續(xù)性耳鳴的患者，其THI評(píng)分明顯高于睡眠質(zhì)量較好、間斷性耳鳴的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)耳鳴患者THI評(píng)分高于單側(cè)耳鳴患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而不同性別、聽(tīng)力水平和耳鳴頻率的患者THI評(píng)分間無(wú)明顯差異。（見(jiàn)表1）

表1　梅尼埃病患者THI評(píng)分組間比較Table 1 Comparison of THI of patients with Meniere's disease

2.4耳鳴嚴(yán)重程度的影響因素分析

以THI分級(jí)（1-5級(jí)）作為應(yīng)變量，根據(jù)上述組間比較已取得的P≤0.05以及P值接近0.05的因素，包括睡眠質(zhì)量、耳鳴側(cè)別、耳鳴時(shí)間特性分別賦值，并將耳鳴響度測(cè)量值（dB SL）以及年齡（歲）共5個(gè)因素作為自變量代入公式，采用有序多分類(lèi)Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為ɑ=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為ɑ=0.10。篩選出耳鳴響度、睡眠質(zhì)量和耳鳴時(shí)間特性與梅尼埃病患者耳鳴嚴(yán)重程度有關(guān)，耳鳴響度越大、持續(xù)性耳鳴以及睡眠較差的患者其THI評(píng)分越高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）

表2　梅尼埃病患者耳鳴程度影響因素的有序多分類(lèi)Logistic回歸Table 2 Analysis of the affecting factors by applying ordinal logistic regression

3　討論

耳鳴是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，可以引起耳鳴的疾病多種多樣，有些耳鳴可以找到明確的病因，如突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤等；多數(shù)的耳鳴則無(wú)法找到明確的病因。而對(duì)有明確病因的耳鳴來(lái)說(shuō)，針對(duì)病因的治療往往可以在很大程度上獲得耳鳴的改善。梅尼埃病就是這樣一種可以引起耳鳴的內(nèi)耳疾病，它的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能與內(nèi)淋巴循環(huán)的紊亂有關(guān)。而耳蝸?lái)斨艿幕け鹊字艿幕と犴g性強(qiáng)，擴(kuò)張度大，因此認(rèn)為梅尼埃病膜迷路積水時(shí)更易早期出現(xiàn)低頻感音神經(jīng)性聾和耳鳴［6］。梅尼埃病早期可能只有耳蝸癥狀［7］。文獻(xiàn)報(bào)道，梅尼埃病最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀中耳鳴占32.4％［8］。通常聽(tīng)力水平可由主觀(guān)和客觀(guān)聽(tīng)力學(xué)檢查獲得準(zhǔn)確數(shù)值，而耳鳴則常常受到患者認(rèn)知、情緒的影響，而很難被客觀(guān)記錄和準(zhǔn)確量化，其針對(duì)性的評(píng)價(jià)則更為困難，且受到梅尼埃病進(jìn)展的影響，因此報(bào)道梅尼埃病患者耳鳴的文獻(xiàn)非常少。

盡管耳鳴至今仍是科學(xué)和臨床上的一個(gè)難題，其中充滿(mǎn)了諸多未解之謎，又缺少相對(duì)客觀(guān)的檢測(cè)與評(píng)估手段。本研究中使用純音聽(tīng)力計(jì)對(duì)梅尼埃病患者的耳鳴主調(diào)進(jìn)行頻率和響度的匹配測(cè)試，盡量實(shí)現(xiàn)耳鳴判定的量化指標(biāo)，但無(wú)論如何，該種手段在一定程度上仍有患者主觀(guān)成分的參與，且在實(shí)際中有時(shí)很難完全表達(dá)患者的主觀(guān)感受。

在耳鳴的頻率上，本研究結(jié)果顯示近1/2的患者為0.125-0.25kHz耳鳴，約3/4的患者為低頻和言語(yǔ)頻率的耳鳴，部分患者呈現(xiàn)高頻耳鳴，甚至多個(gè)聲調(diào)。同樣，在既往的研究中認(rèn)為梅尼埃病患者的耳鳴多以0.125kHz、0.25kHz和0.5kHz的低頻耳鳴為著，與疾病通常發(fā)生的低頻聽(tīng)力下降的頻率特征相符［9］。本研究結(jié)果與以往的結(jié)果一致。本組患者中僅有3例明確描述有多聲調(diào)的耳鳴，而單聲調(diào)耳鳴患者與之相比THI評(píng)分并無(wú)明顯差別，由于本組多聲調(diào)耳鳴病例較少，尚不能因此確定兩者之間的關(guān)系，需要增加病例進(jìn)一步明確。但在已有的研究中，Yoshida T［10］等認(rèn)為多個(gè)聲調(diào)的耳鳴比單一聲調(diào)的耳鳴更加惱人。在耳鳴響度上，本組中10dB SL以上的患者占43.4％。少數(shù)患者在疾病間期耳鳴可自然消失，大多數(shù)患者則在發(fā)作間期仍有持續(xù)性的耳鳴。而在以耳鳴為主訴的普通患者的調(diào)查中，通常以高頻耳鳴為主，4kHz和8kHz的耳鳴可占到42.2％，約2/3的患者耳鳴響度在5-10dBSL。［11］本組調(diào)查顯示梅尼埃病患者的耳鳴無(wú)論從頻率特征還是響度特征都與一般耳鳴的特征不同，其頻率更低，響度更大。

耳鳴的高發(fā)病率，并非是梅尼埃病特有的現(xiàn)象，通常認(rèn)為約10-15％的普通成年人有耳鳴的現(xiàn)象。其中受到耳鳴中-重度的困擾的患者約占人群的4.4％，而嚴(yán)重影響生活者約0.5％［12］，換句話(huà)說(shuō)，普通耳鳴患者中約44％為中度及以上的程度耳鳴，約5％為極重度耳鳴并嚴(yán)重影響生活。在耳鳴的嚴(yán)重程度方面，本研究中使用了Newman［4］研制的以耳鳴患者主觀(guān)感受為基礎(chǔ)對(duì)梅尼埃病患者耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)的THI量表，從多個(gè)維度進(jìn)行量化。其中中度及以上程度占比超過(guò)60％，極重度的患者比例高達(dá)20％，與Havia M［13］的調(diào)查結(jié)果相似，均遠(yuǎn)高于普通耳鳴人群中的比例。因此，梅尼埃病患者的耳鳴相比普通人群，對(duì)患者的影響更大。而這種影響在不同性別、年齡患者間無(wú)明顯差異。這與在一般耳鳴人群中的性別、年齡特征一致［4］，與Romero Sánchez l［14］在梅尼埃病患者中的調(diào)查研究結(jié)果相符。通常在人們的刻板印象中似乎認(rèn)為聽(tīng)力損失越重耳鳴越嚴(yán)重，而本研究發(fā)現(xiàn)不同聽(tīng)力損失水平的患者的耳鳴嚴(yán)重程度并無(wú)明顯差異，提示耳鳴并非僅僅是“伴發(fā)癥狀”。實(shí)際上，耳鳴常常為梅尼埃病“暴發(fā)”時(shí)困擾患者的主要癥狀［15］。

眾所周知，耳鳴是受情緒、認(rèn)知影響的癥狀，可引起諸多的不良心理反應(yīng)，如心情煩躁、精神不集中、焦慮抑郁、睡眠障礙等。而這些負(fù)面的情緒又反過(guò)來(lái)影響耳鳴，形成惡性循環(huán)。本組梅尼埃病患者中存在睡眠障礙的比例比一般耳鳴人群的25％［16］的睡眠障礙比例高，且睡眠質(zhì)量與通過(guò)THI所反映的梅尼埃病患者的耳鳴嚴(yán)重程度密切相關(guān)。與之相似，Stephens D等［17］通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)梅尼埃病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)耳鳴程度與睡眠障礙和焦慮情緒相關(guān)，而除耳鳴以外的其他癥狀則均與情緒無(wú)關(guān)。耳鳴引發(fā)的不良情緒與壓力往往會(huì)加重疾病的發(fā)作，進(jìn)而影響癥狀的控制。如何能夠促進(jìn)二者的良性循環(huán)，尚有諸多爭(zhēng)論。過(guò)去的研究認(rèn)為心理因素是影響梅尼埃病發(fā)病的因素，盡管缺乏客觀(guān)數(shù)據(jù)，但數(shù)十年來(lái)，梅尼埃病的疾病狀態(tài)與生理、心理和環(huán)境因素綜合作用有關(guān)的觀(guān)點(diǎn)，仍然被很多學(xué)者所推薦［18］，并且提示在治療中要給予這些患者更多的人文關(guān)懷和正能量［7］。

梅尼埃病的耳蝸癥狀與前庭癥狀是否有關(guān)聯(lián)還存在爭(zhēng)議。部分患者的起病和病情波動(dòng)是以耳鳴等耳蝸癥狀的加重為首發(fā)表現(xiàn)。因此在疾病控制中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耳鳴的辨識(shí)，對(duì)不同聽(tīng)力損失的患者均應(yīng)關(guān)注耳鳴的變化，聽(tīng)功能的康復(fù)在很大程度上可以給予患者強(qiáng)大的心理支持［19］，即使是對(duì)有慢性持續(xù)性耳鳴的梅尼埃病患者，給予包括改善睡眠、情緒控制等生活指導(dǎo)在內(nèi)的耳鳴綜合治療亦有利于促進(jìn)疾病控制的良性循環(huán)。

4　結(jié)論

梅尼埃病的耳鳴常常為低頻、持續(xù)性的，耳鳴的嚴(yán)重程度與耳鳴的響度、睡眠質(zhì)量和耳鳴的持續(xù)性有關(guān)。由于梅尼埃病的耳蝸損傷與前庭損傷之間并未發(fā)現(xiàn)線(xiàn)性關(guān)系［20］，因此本研究未涉及前庭方面的影響。而眾所周知，耳鳴主觀(guān)性強(qiáng)，可能的影響因素多，因此在患者康復(fù)中應(yīng)注意辨別耳鳴的特征，尋找耳鳴的病因，關(guān)注耳鳴的影響因素［21］。

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Characteristics and contributing factors of tinnitus in patients with Meniere's disease

Zhang Yi1，Li Yun2，Liu Bo1，Liu Dongxin1，Jia Ruo1
1 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing Institute of Otolaryngology，Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery（Capital Medical University），Ministry of Education，Beijing 100730，China
2 Department of Otorhinolaryngology，The third hospital of Shijiazhuang，Hebei 050011，China Corresponding Author:Liu BoEmail:trliubo@139.com

【Abstract】Objective To report clinical characteristics and contributing factors of tinnitus in patients with Meniere's disease.Methods Detailed medical histories were collected in 90 patients with Meniere's disease.Routine physical examination，pure tone test and pitch matching were recorded.The affected sides，tinnitus duration and quality of sleep were inquired.All the patients were evaluated by the Tinnitus Handicap Inventory（THI）.Results①The mean age was 48.08± 10.28 years，and male to female ratio was 1.09:1.Sixty-five（72.2％）patients presented with low-frequency or speech-frequency tinnitus.Loudness of tinnitus was 5-9 dB SL.Seventy-seven patients（85.6％）had persistent tinnitus，68（75.6％）had unilateral tinnitus，and 28（31.1％）had sleep disturbances.②The greater the loudness，the higher the THI score（F= 3.203，P=0.027）.Patients with sleep disturbances（t=2.813，P=0.006）and persistent tinnitus（t=3.018，P=0.003）had higher THI scores，and the differences were significant.The THI scores showed no significant differences for sex，hearing level，and tinnitus frequency（P＞0.05）.③The contributing factors were evaluated using logistic regression，and included tinnitus loudness［P=0.011，95％confidence interval（CI）:1.019-1.151，odds ratio（OR）=1.083］，quality of sleep（P=0.011，95％CI:1.288-6.931，OR=2.986）and duration of tinnitus（P=0.007，95％CI:1.559-16.265，OR=5.033）.Conclusion Tinnitus in pa-tients with Meniere's disease tends to be low in pitch and persistently present，and its severity is related to its loudness，sleep quality and duration of tinnitus.

【Keyword】Meniere's disease；tinnitus

【中圖分類(lèi)號(hào)】R764.45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）02-153-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.005

基金項(xiàng)目:國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAI12B02）

作者簡(jiǎn)介：張祎，主治醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)

通訊作者：劉博，Email：trliubo@139.com

收稿日期：（2016-02-23）