新農(nóng)合參保患者住院費用即時結(jié)報情況分析

楊麗媛+查飛

摘 要 本文通過即時結(jié)報工作實施以來，對1849名新農(nóng)合患者在云南省腫瘤醫(yī)院住院費用實行即時結(jié)報的實踐，對該院的即時結(jié)報工作現(xiàn)狀進行簡單介紹，分析新農(nóng)合住院費用即時結(jié)報在醫(yī)院的現(xiàn)狀及取得的主要成績，對推進新農(nóng)合制度建設(shè)發(fā)揮了十分重要的作用。

關(guān)鍵詞 新農(nóng)合 即時結(jié)報 現(xiàn)狀

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

2010年云南省第一人民醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院等6家新農(nóng)合省級定點醫(yī)院開展即時結(jié)報。2012年5月，衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)改委、財政部下發(fā)《關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》，提出新農(nóng)合的支付方式將由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變。2013年4月，云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦公室建立信息系統(tǒng)，與其他地州的縣級新農(nóng)合辦公室聯(lián)網(wǎng)，為參合患者進行基本醫(yī)療住院費用即時結(jié)報。為了落實國家、省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)，前期制定的6中重大疾病付費方式和標準與實際診療有一定差距，需要適當調(diào)整。在組織專家充分論證的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳決定新調(diào)整確定8種重大疾病，重大疾病按照分級定點救治，采取單病種定額（限額）付費方式。云南省實施新農(nóng)合以來，各地不斷探索和創(chuàng)新，推進了新農(nóng)合的深入和持續(xù)健康發(fā)展，給千萬群眾帶來了溫暖。

1云南省腫瘤醫(yī)院新農(nóng)合住院費用即時結(jié)報工作調(diào)查

1.1調(diào)查時間、對象

（1）調(diào)查時間：2013年4月至2014年3月。

（2）調(diào)查對象：新農(nóng)合參?；颊咴谠撛杭磿r結(jié)報情況。

1.2調(diào)查方法、過程

（1）調(diào)查方法：整群抽樣調(diào)查，抽取了2013-2014年度新農(nóng)合參?；颊咴谠撛杭磿r結(jié)報共1849例。

（2）調(diào)查過程：以本人在云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦公室實習的實踐，對新農(nóng)合政策及即時結(jié)報流程的了解基礎(chǔ)上，以參合農(nóng)民在該院即時結(jié)報的情況，分析每月即時結(jié)報人數(shù)、住院費用、報銷費用等。

2該院新農(nóng)合住院費用即時結(jié)報的主要成績

（1）成立醫(yī)保辦公室，建立信息平臺。云南省腫瘤醫(yī)院在國家大政方針的指導下，建立醫(yī)保辦公室，負責醫(yī)保和新農(nóng)合業(yè)務(wù)。其中，醫(yī)保業(yè)務(wù)已由醫(yī)保中心建立統(tǒng)一的核定標準，病人中包括省醫(yī)保、市醫(yī)保、地州職工醫(yī)保、昆明居民醫(yī)保以及部分地州居民醫(yī)保的患者，可在入院與出院時分別刷一次醫(yī)?？?，就可進行報銷，對于地州職工醫(yī)保和地州居民醫(yī)保尚未開通而刷不了醫(yī)保卡的，可致電當?shù)蒯t(yī)保中心由其開通，在住院之時未刷醫(yī)?？ǖ?，可在開通后于出院之前補刷醫(yī)保卡，因此，醫(yī)保業(yè)務(wù)由住院收費處工作人員負責辦理。而新農(nóng)合業(yè)務(wù)由另外醫(yī)保辦工作人員辦理，他們對云南省新農(nóng)合政策精通熟練，對各地州新農(nóng)合即時結(jié)報業(yè)務(wù)熟悉傳達，能夠?qū)π罗r(nóng)合即時結(jié)報業(yè)務(wù)進行高效操作。

（2）減輕了參合農(nóng)民兌付負擔。新農(nóng)合定點醫(yī)院實行為新農(nóng)合患者墊付補償款制度，每月統(tǒng)一時間集中向縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取墊付款，由此形成良性循環(huán)，最終確保即時結(jié)報在新農(nóng)合定點醫(yī)院中暢通無阻，切實維護了參合農(nóng)民的權(quán)益。參保農(nóng)民真正享受到了在哪里看病就在哪里報銷，他們只需繳納就醫(yī)時自付部分的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付新農(nóng)合補償費用，減少了回當?shù)貓箐N的中間環(huán)節(jié)，病人不再為墊付全部醫(yī)療費用而多次往返，這樣大大地緩解了農(nóng)民資金周轉(zhuǎn)壓力。

（3）重大疾病結(jié)算補償比例提高。由于某些重大疾病對新農(nóng)合患者而言負擔過重，2010年6月7日，衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，新農(nóng)合首先選擇了從兒童大病開始試點，提高重大疾病的醫(yī)療保障水平。隨后，新農(nóng)合大病在保障兒童兩病的基礎(chǔ)上，逐步向其他成人重大疾病擴展，擴大重大疾病救治試點的病種范圍，乳腺癌、宮頸癌等病種納入特殊重大疾病，要求針對這類疾病提高報銷比例，同時也出臺單病種限費?，F(xiàn)在該院主要對肺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌等七種重大疾病給予新農(nóng)合患者即時結(jié)報。對于這七種重大疾病，若醫(yī)院將費用控制在一定范圍內(nèi)，且患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移，那么，將通過新農(nóng)合系統(tǒng)對其進行報銷，同時對患者每年大病結(jié)報情況有費用控制的限制或者對報銷次數(shù)的限制。倘若大病患者在治療時出現(xiàn)并發(fā)癥、超過每年報銷次數(shù)、超過每年大病報銷補貼費用，則按照當?shù)匦罗r(nóng)合補償比例，以一般報銷標準進行即時結(jié)報。

3新農(nóng)合住院費用即時結(jié)報的意義

云南省實施新農(nóng)合以來，各地不斷探索和創(chuàng)新，推進了新農(nóng)合的深入和持續(xù)健康發(fā)展，給千萬群眾帶來了溫暖。新農(nóng)合住院費用即時結(jié)報工作，使參保農(nóng)民真正享受在哪里看病就在哪里報銷，大大緩解了農(nóng)民資金周轉(zhuǎn)壓力。因此，即時結(jié)報工作的實施，進一步鞏固和完善新農(nóng)合作醫(yī)療制度，加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，努力提高各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的工作效率和服務(wù)水平，以及以后進一步開展新農(nóng)合即時結(jié)報工作積累經(jīng)驗，對推進新農(nóng)合制度建設(shè)發(fā)揮了十分重要的作用。

參考文獻

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