CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

陳文鑫，吳學(xué)良，陳漢杰，鄒社昌，張丹霓，劉國(guó)江，黃妙珊

·診治分析·

CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

陳文鑫，吳學(xué)良，陳漢杰，鄒社昌，張丹霓，劉國(guó)江，黃妙珊

515300廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的分析CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2013—2015年在普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診就診的急性高血壓腦出血患者72例，均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行顱腦CT及CTA檢查，發(fā)病24 h后復(fù)查CT。比較CTA斑點(diǎn)征陽(yáng)性患者和CTA斑點(diǎn)征陰性患者一般資料，記錄血腫擴(kuò)大情況，并分析CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顱腦CTA原始圖像斑點(diǎn)征陽(yáng)性20例(27.8%)，斑點(diǎn)征陰性52例(72.2%)。CTA斑點(diǎn)征陽(yáng)性患者和CTA斑點(diǎn)征陰性患者性別、血腫部位、血腫形態(tài)、出血是否破入腦室、年齡及首次CT檢查時(shí)血腫體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。72例患者血腫擴(kuò)大率為29.1%，其中14例血腫擴(kuò)大發(fā)生在6 h內(nèi)、7例血腫擴(kuò)大發(fā)生在6～24 h；21例血腫擴(kuò)大患者中18例出現(xiàn)病情加重，其中2例在24 h內(nèi)死亡。CTA斑點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的靈敏度為80.9%，特異度為94.1%，診斷準(zhǔn)確率為90.3%。結(jié)論急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高、預(yù)后較差，而CTA斑點(diǎn)征可有效預(yù)測(cè)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)出血，高血壓性；斑點(diǎn)征；血腫擴(kuò)大

陳文鑫，吳學(xué)良，陳漢杰，等.CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：78-80.[www.syxnf.net]

Chen WX，Wu XL，Chen HJ，et al.Predictive value of spot sign of CTA on hematoma expansion in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：78-80.

急性腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，占腦卒中總發(fā)病人數(shù)的9%～27%[1]，其病死率較高。臨床研究顯示，75%的高血壓腦出血患者會(huì)遺留殘疾甚至死亡[2]，其中13%～32%的患者在腦出血后24 h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大[3]，且血腫擴(kuò)大能加重患者病情，甚至增加患者病死率[3-4]。因此，如何早期預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大、識(shí)別血腫擴(kuò)大高危人群是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。本研究選擇72例急性高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，擬通過(guò)CTA斑點(diǎn)征預(yù)測(cè)其血腫擴(kuò)大情況，旨在為急性高血壓腦出血的臨床診治提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)；(2)幕上出血；(3)發(fā)病至首次顱腦CT檢查時(shí)間在6 h內(nèi)；(4)首次顱腦CT檢查后采用內(nèi)科保守治療，患者病情惡化或發(fā)病24 h后能完成顱腦CT復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦CTA檢查證實(shí)為動(dòng)脈瘤、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形及腦瘤性卒中者；(2)合并嚴(yán)重腎功能不全、甲狀腺疾病及造影劑過(guò)敏者；(3)既往有腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷史者；(4)入院時(shí)深度昏迷者。

1.2一般資料選取2013—2015年在普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診就診的急性高血壓腦出血患者72例，其中男46例，女26例；年齡33～73歲，平均年齡(57.1±8.1)歲；高血壓病程3～20年；首發(fā)癥狀：偏側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不利者38例，頭痛、嘔吐者24例，意識(shí)障礙者10例；出血部位：基底核區(qū)49例，腦葉23例；血腫形態(tài)：規(guī)則、類(lèi)圓形57例，不規(guī)則15例；出血破入腦室者18例。

1.3檢查方法

1.3.1CT檢查所有患者入院后行顱腦CT檢查，采用多田公式計(jì)算血腫體積，因破入腦室的血液難以計(jì)算且無(wú)法明確是否存在血腫擴(kuò)大，故出血破入腦室者出血量只計(jì)算腦實(shí)質(zhì)血腫體積。患者病情惡化或發(fā)病24 h后復(fù)查顱腦CT，比較兩次血腫體積。血腫擴(kuò)大是指血腫絕對(duì)增長(zhǎng)超過(guò)6 ml或血腫相對(duì)增長(zhǎng)超過(guò)33%[5]。

1.3.2CTA檢查所有患者選用90 ml碘帕醇(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))作為CT造影劑，以4 ml/s的速度注射30 ml，然后以3 ml/s的速度注射60 ml，延遲17 s后進(jìn)行螺旋CT掃描。由兩位資深的影像科醫(yī)師在互相不了解對(duì)方判斷結(jié)果的情況下在CTA原始圖像上尋找斑點(diǎn)征。CTA斑點(diǎn)征判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：(1)在顱內(nèi)血腫的造影劑外滲處，出現(xiàn)≥1個(gè)增強(qiáng)斑點(diǎn)樣病灶；(2)周?chē)[與其密度相比，對(duì)比衰減≥120 HU；(3)在顱內(nèi)血腫周?chē)嬖谙噜彽牟贿B續(xù)的正常或異常血管走形；(4)斑點(diǎn)征存在于顱內(nèi)血腫范圍內(nèi)。

2結(jié)果

2.1CTA斑點(diǎn)征陽(yáng)性和CTA斑點(diǎn)征陰性患者一般資料比較顱腦CTA原始圖像斑點(diǎn)征陽(yáng)性20例(27.8%)，斑點(diǎn)征陰性52例(72.2%)。CTA斑點(diǎn)征陽(yáng)性患者和CTA斑點(diǎn)征陰性患者性別、血腫部位、血腫形態(tài)、出血是否破入腦室、年齡及首次CT檢查時(shí)血腫體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2血腫擴(kuò)大情況72例患者中共21例發(fā)生血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大率為29.1%；其中14例血腫擴(kuò)大發(fā)生在6 h內(nèi)，7例血腫擴(kuò)大發(fā)生在6～24 h。21例患者中18例出現(xiàn)病情加重，其中2例在24 h內(nèi)死亡。典型急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的CT及CTA圖像見(jiàn)圖1。

注：①為顱腦CT平掃顯示左側(cè)基底核區(qū)出血；②為CTA原始圖像，黑箭頭所示的地方為斑點(diǎn)征；③為復(fù)查顱腦CT顯示血腫擴(kuò)大

圖1急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的CT及CTA圖像

Figure 1CT and CTA images of hematoma expansion in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage

2.3CTA斑點(diǎn)征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值21例血腫擴(kuò)大患者中CTA斑點(diǎn)征陽(yáng)性17例，其中11例為1個(gè)斑點(diǎn)征、3例為2個(gè)斑點(diǎn)征、2例為3個(gè)斑點(diǎn)征、1例為4個(gè)斑點(diǎn)征。CTA斑點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的靈敏度為80.9%，特異度為94.1%，診斷準(zhǔn)確率為90.3%，見(jiàn)表2。

表2　CTA斑點(diǎn)征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值(例)

表1　CTA斑點(diǎn)征陽(yáng)性患者和CTA斑點(diǎn)征陰性患者一般資料比較

注：a為t值

3討論

高血壓腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死率高，致殘率高，且腦出血可導(dǎo)致局部腦組織占位性病變而釋放凝血酶和炎性遞質(zhì)等活性物質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)血腫周?chē)X組織繼發(fā)性損傷。臨床研究顯示，繼發(fā)性損傷(尤其是腦水腫)是導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的主要原因，且早期血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致臨床癥狀加重和神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，甚至導(dǎo)致死亡。Dowlatshahi等[3]研究顯示，早期血腫擴(kuò)大能明顯加重腦水腫、增加繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率，是神經(jīng)功能惡化的主要原因，對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)功能恢復(fù)及評(píng)估病死率具有重要意義。Delcourt等[4]學(xué)者指出，血腫擴(kuò)大提示患者神經(jīng)功能預(yù)后不良及病死率增加，血腫體積每增加1 ml患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5%。本研究結(jié)果顯示，急性高血壓腦出血患者24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大發(fā)生率為29.1%，與Dowlatshahi等[3]報(bào)道的13%～32%一致，提示急性高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高。

血腫擴(kuò)大是一個(gè)血液不斷從血管滲漏到組織間隙的動(dòng)態(tài)出血過(guò)程，目前腦出血早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生機(jī)制尚未明確，推測(cè)其主要原因包括原發(fā)破裂血管持續(xù)性出血或再出血及血腫周?chē)芷屏殉霈F(xiàn)持續(xù)性出血[5-6]。但目前預(yù)測(cè)腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的手段非常有限，以往臨床常通過(guò)觀察血腫形態(tài)、是否使用抗凝藥物、凝血機(jī)制異常、血壓驟升及頭痛、嘔吐等臨床癥狀推斷可能存在血腫擴(kuò)大，但準(zhǔn)確性較低。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展及臨床醫(yī)生對(duì)血腫擴(kuò)大認(rèn)識(shí)的提高，臨床上對(duì)急性腦出血血腫擴(kuò)大的診斷取得一定成果。多項(xiàng)研究指出，CTA斑點(diǎn)征與血腫擴(kuò)大具有相關(guān)性[7-9]，且CTA斑點(diǎn)征可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大、評(píng)估神經(jīng)功能改善情況及臨床預(yù)后[10-11]。CTA斑點(diǎn)征是指行CTA檢查時(shí)由于造影劑從通透性增大的血管滲漏到血管外組織間隙，導(dǎo)致腦血腫范圍內(nèi)非血管走形區(qū)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的點(diǎn)或線(xiàn)樣高密度影，其出現(xiàn)原因可能為活動(dòng)性出血[12]。Demchuk等[7]研究證實(shí)，CTA斑點(diǎn)征為血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，可提示患者預(yù)后不良，且與腦出血患者3 個(gè)月神經(jīng)功能損傷和病死率相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CTA原始圖像斑點(diǎn)征陽(yáng)性率為27.8%，與既往報(bào)道的24%～27%[7-8]基本一致。本研究進(jìn)一步分析了CTA斑點(diǎn)征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，CTA斑點(diǎn)征診斷血腫擴(kuò)大的靈敏度為80.9%、特異度為94.1%、診斷準(zhǔn)確率為90.3%，提示CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

有研究指出，可以利用CTA斑點(diǎn)征指導(dǎo)腦出血患者血壓管理及抗高血壓治療[13]。Delgado Almandoz等[14]研究指出，CTA斑點(diǎn)征可以篩選需要止血治療的高危患者，特別是使采用重組人凝血因子Ⅶa治療的原發(fā)性腦出血患者獲益。最近正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于CTA斑點(diǎn)征和氨甲環(huán)酸用于控制血腫擴(kuò)大的臨床隨機(jī)多中心雙盲試驗(yàn)[15]，期待會(huì)有令人興奮的結(jié)論。本研究側(cè)重分析了CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值，而未對(duì)血腫擴(kuò)大的影響因素進(jìn)行分析，有待于今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高、預(yù)后較差，而CTA斑點(diǎn)征可有效預(yù)測(cè)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)治療。

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(本文編輯：謝武英)

Predictive Value of Spot Sign of CTA on Hematoma Expansion in Patients With Acute Hypertensive Cerebral Hemorrhage

CHENWen-xin，WUXue-liang，CHENHan-jie，etal.

DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofPuning，Puning515300，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the predictive value of spot sign of CTA on hematoma expansion in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsFrom 2013 to 2015 in the Department of Neurology，the People′s Hospital of Puning，a total of 72 patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage were selected，all of them received craniocerebral CT examination and CTA examination within 6 hours after attack，they received reexamination of CT scan after 24 hurs of attacle.General information and incidence of hematoma expansion were compared in patient with or without spot sign of CTA，and the predictive value of spot sign of CTA on hematoma expansion in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage was analyzed.ResultsOf the 72 patients，20 cases found spot sign of CTA(accounting for 27.8%)，52 cases did not found(accounting for 72.2%).No statistically significant differences of gender，hematoma locations，hematoma shapes，incidence of hematoma breaking into ventricles，age or hematoma volume at the first CT scan was found in patients with or without spot sign of CTA(P>0.05).The incidence of hematoma expansion was 29.1%(21/72)，thereinto 14 cases occurred hematoma expansion within 6 hours after attack，7 cases occurred hematoma expansion within 6 to 24 hours after attack；18 cases occurred diseases aggravation and 2 cases of them died within 24 hours.The sensitivity of spot sign of CTA in predicting hematoma expansion in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage was 80.9%，the specificity was 94.1%，and the diagnosis accuracy was 90.3%.ConclusionThe incidence of hematoma expansion is relatively high in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage，and the prognosis is relatively poor，spot sign of CTA has certain predictive value on hematoma expansion in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】Intracranial hemorrhage，hypertensive；Spot sign；Hematoma expansion

通信作者：陳文鑫，515300廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：285792509@qq.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.020

(收稿日期：2016-01-26；修回日期：2016-05-10)