心理干預(yù)配合常規(guī)藥物治療老年糖尿病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

石杭科，李　衡，黃雅蓮， 唐　平，2△

1.成都醫(yī)學(xué)院(成都　610500); 2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(成都　610500)

心理干預(yù)配合常規(guī)藥物治療老年糖尿病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

石杭科1，李衡1，黃雅蓮1， 唐平1，2△

1.成都醫(yī)學(xué)院(成都610500); 2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(成都610500)

【摘要】目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)心理干預(yù)配合常規(guī)藥物治療老年糖尿病的有效性。方法計(jì)算機(jī)檢索Google Scholar、PubMed、外文醫(yī)學(xué)信息檢索平臺(tái)、EBSCO、SinoMed、CNKI、VIP和WangFang Data數(shù)據(jù)庫，查找有關(guān)心理干預(yù)配合常規(guī)藥物治療老年糖尿病的臨床對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為2000年1月至2016年1月。試驗(yàn)組采用心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療，對(duì)照組采用單純的常規(guī)藥物治療。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，通過RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入22個(gè)研究，包括2 740例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組老年糖尿病患者在空腹血糖[MD=-1.75，95% CI(-2.14 ～-1.37)，P<0.01]、餐后2 h血糖 [MD=-1.33，95% CI(-1.73～-0.93)，P<0.01]、SDS評(píng)分[MD=10.69，95% CI(-14.36～-7.01)，P<0.01]、SAS評(píng)分[MD=-3.40，95% CI(-6.30～-0.50)，P<0.01]和HAMA評(píng)分[MD=-4.01， 95% CI(-5.04～-2.37)，P<0.01]方面具有一定優(yōu)勢(shì)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 本研究數(shù)據(jù)顯示，心理干預(yù)配合藥物治療老年糖尿病具有一定的優(yōu)勢(shì)。但受納入研究的質(zhì)量限制，上述結(jié)論仍需大樣本和質(zhì)量更高的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】老年；糖尿?。恍睦砀深A(yù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析；臨床對(duì)照試驗(yàn)

隨著年齡的增長，老年人身體機(jī)能下降，運(yùn)動(dòng)量減少，胰島素分泌和敏感性逐年降低，糖尿病患病率逐年提高。由糖尿病引起的各類代謝問題和并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，我國老年人患糖尿病的概率為10%～20%，位居世界第二，并呈“東部北部高，南部西部低”的地理分布特征。糖尿病是由于絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)代謝紊亂的一種內(nèi)分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。除按醫(yī)囑用藥，良好的情緒調(diào)節(jié)和自我疾病管控在糖尿病的治療中發(fā)揮著重要的作用。一部分剛患病的老年人往往情緒不良、心態(tài)失衡，過分依賴藥物和胰島素注射，較少顧忌藥物的副作用，不僅沒有達(dá)到良好的降糖效果，甚至加劇各類副作用的產(chǎn)生[3]。目前，越來越多的研究者開始關(guān)注心理干預(yù)配合藥物治療在糖尿病治療中的作用，發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)節(jié)老年人不良情緒和科學(xué)的控制血糖發(fā)揮良好的療效。但從原始文獻(xiàn)看：大多數(shù)研究的樣本總量不足100例，研究結(jié)果缺乏一定代表性；單一研究中樣本的性別、職業(yè)、年齡比例不均衡；干預(yù)療程長短不一等因素都要求本研究應(yīng)該從大樣本的角度進(jìn)行系統(tǒng)分析，為老年糖尿病的臨床治療提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型臨床對(duì)照試驗(yàn)，文種限中英文。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病癥狀臨床診斷(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L)的老年患者(≥60周歲)；其種族、國籍和病程不限。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)嚴(yán)重并發(fā)癥及精神障礙的患者；2)不能提供有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；3)不能獲取全文的研究； 4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)； 5)無對(duì)照的研究。

1.1.4分組及干預(yù)措施試驗(yàn)組采用心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療，對(duì)照組采用單純的常規(guī)藥物治療。用藥途徑不受限制。

1.1.5結(jié)局指標(biāo)主要指標(biāo)： 1)空腹血糖；2)焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分；3)抑郁自評(píng)量表SDS評(píng)分。次要指標(biāo)：1)餐后2 h血糖；2)漢密爾頓焦慮量表HAMA評(píng)分。

1.2檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Google Scholar、PubMed、外文醫(yī)學(xué)信息檢索平臺(tái)、EBSCO、SinoMed、CNKI、VIP和WanFang Data數(shù)據(jù)庫，納入所有關(guān)于心理干預(yù)配合藥物治療老年糖尿病的臨床對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均從2000年1月至2016年1月。中文檢索詞包括糖尿病、心理干預(yù)、心理護(hù)理、老年等。英文檢索詞包括Diabetes Mellitus、DM、Psychological care、Psychological intervention、aged/elderly/old adults、experimental design。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1PubMed 檢索策略

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并反復(fù)交叉核對(duì)。若遇分歧，則討論解決。提取資料內(nèi)容包括：1)納入研究的基本信息：題目、第一作者、年份等；2)研究類型及質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵要素；3)有效性結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖、餐后2 h血糖、SDS、SAS評(píng)分以及HAMA評(píng)分；4)試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本信息：例數(shù)、性別比和干預(yù)措施等。最后統(tǒng)一使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料選擇采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean differences, WMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其95%可信區(qū)間(CI)。采用2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.10且I2≤50%，提示研究結(jié)果間的異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.10且I2>50%，在無明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；存在明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，僅進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初篩共獲取相關(guān)文獻(xiàn)265篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入22個(gè)研究，共2 740例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2文獻(xiàn)篩選流程及其結(jié)果

2.2納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3Meta分析結(jié)果2.3.1空腹血糖共納入14個(gè)研究[7-11，14，17-18，20-21，23，25]。本研究中所有文獻(xiàn)的空腹血糖指標(biāo)均采取治療后最終測(cè)得的數(shù)值，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性(P<0.10且I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其Meta分析結(jié)果顯示：心理干預(yù)配合藥物治療老年糖尿病在控制空腹血糖水平上試驗(yàn)組比對(duì)照組高，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.75，95% CI(-2.14～-1.37)，P<0.01](圖3)。2.3.2餐后2 h血糖共納入8個(gè)研究[5，9-11，14，17，18，25]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性(P<0.10且I2=77%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組比對(duì)照組餐后2 h血糖控制得好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-1.33，95% CI(-1.73～-0.93)，P<0.01](圖4)。

表1　納入研究的基本特征(n)

注：①：空腹血糖；②：餐后2 h血糖；③：SAS評(píng)分；④：SDS評(píng)分；⑤：HAMA評(píng)分。T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組

表2　納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3治療后兩組空腹血糖Meta分析

圖4治療后兩組餐后血糖的Meta分析

2.3.3SDS評(píng)分共納入13個(gè)研究[4，6，8，10-12，14-15，17，19，21-22，24]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性(P<0.10且I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的SDS評(píng)分比對(duì)照組低，說明心理干預(yù)配合藥物治療糖尿病在調(diào)節(jié)抑郁情緒上效果較好。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.69，95% CI(-14.36～-7.01)，P<0.01](圖5)。2.3.4SAS評(píng)分共納入12個(gè)研究[4，6，8，10-12，14-15，17，19，21-22]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性(P<0.10且I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組SAS評(píng)分比對(duì)照組低，表明心理干預(yù)配合藥物治療老年糖尿病在控制焦慮情緒上更有效。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.40，95% CI(-6.30～-0.50)，P<0.01](圖6)。

2.3.5HAMA評(píng)分共納入3個(gè)研究[13,16,20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性(P=0.60且I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。其Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組HAMA評(píng)分比對(duì)照組低，表明試驗(yàn)組在控制老年糖尿病患者的不良焦慮情緒方面更有優(yōu)勢(shì)。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.01， 95% CI(-5.04～-2.37)，P<0.01](圖7)。

圖5治療后兩組SDS評(píng)分的Meta分析

圖6治療后兩組SAS評(píng)分的Meta分析

圖7治療后兩組HAMA評(píng)分的Meta分析

3討論

2型糖尿病一般采用口服雙胍類降糖藥(降糖靈、降糖片)、磺脲類降糖藥(達(dá)美康、糖適平和優(yōu)降糖)等藥物進(jìn)行治療。胰島素是最有效的糖尿病治療藥物之一，主要用于1型糖尿病或者2型糖尿病口服降糖藥失效者，合理用藥的同時(shí)應(yīng)注重飲食控制，適量運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒[26-27]。研究表明，心理干預(yù)與藥物的聯(lián)合實(shí)施在控制血糖方面有很好的協(xié)同作用。因此在治療老年糖尿病患者時(shí)，除了常規(guī)用藥更應(yīng)該施加心理干預(yù)措施，達(dá)到排除老年糖尿病患者的不良情緒和控制良好血糖水平的作用。

本Meta分析納入的多數(shù)研究認(rèn)為心理干預(yù)配合藥物治療能改善血糖控制情況和患者情緒狀況。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，心理干預(yù)配合常規(guī)藥物治療糖尿病患者可以很好的控制空腹血糖和餐后血糖。施加心理干預(yù)配合藥物治療前后糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分和HAMA評(píng)分顯示，血糖水平和不良情緒均得到有效的控制。在所納入的研究中，沒有研究提到隨訪后的療效情況，并均未表明被試是否失訪或者中斷實(shí)驗(yàn)。

本Meta分析存在的局限性：1)納入研究均為中文文獻(xiàn)，研究結(jié)果推廣性不強(qiáng)。在數(shù)據(jù)庫搜索中，以往心理干預(yù)配合藥物治療糖尿病文獻(xiàn)報(bào)道較少，多數(shù)均為近幾年報(bào)道，研究還不夠深入，而且針對(duì)心理干預(yù)配合藥物治療老年糖尿病這一特殊群體的很少，僅檢索到相關(guān)外文文獻(xiàn)23篇，且均由于不能獲取全文或不符合臨床對(duì)照試驗(yàn)被剔除。2)納入研究的整體質(zhì)量偏低，一定程度上影響結(jié)果可靠性。3)納入研究中樣本量超過200例的研究僅兩項(xiàng)，其他樣本量較少，一定程度上影響檢驗(yàn)效能。4)納入研究中，各試驗(yàn)施加心理干預(yù)的方式不一，一定程度上影響了結(jié)果。

總之，本Meta分析結(jié)果提示，近幾年來，心理干預(yù)配合藥物治療糖尿病越來越受到重視，并在治療效果上展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。在后續(xù)的研究中，還需要大樣本和質(zhì)量更高的相關(guān)文獻(xiàn)來深入研究。

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Psychological Intervention with Drugs for Diabetes Mellitus in the Elderly：a Meta-analysis

ShiHangke1,LiHeng1,HuangYalian1,TangPing1，2△.

1.ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.CollaborativeInnovationCenterofSichuanforElderlyCareandHealth,Chengdu610500,China

【Abstract】ObjectiveTo systematically review the efficacy of psychological intervention with drugs for diabetes mellitus in the elderly. MethodsThe clinical controlled trials concerning the efficacy of psychological intervention with drugs for diabetes mellitus between January 2000 and January 2016 were searched in the databases including Google Scholar,PubMed,The Cochrane Library,CBM,EBSCO,SinoMed,CNKI,VIP and WangFang Data. According to the inclusion and exclusion criteria, two reviewers screened the literature, extracted data, and assessed the methodological quality of the included studies. Then a meta-analysis was conducted with the help of RevMan 5.3 software. Results22 studies involving 2,740 patients were included. The results of meta-analysis showed that the experiment group was superior to the control group in total effectiveness and there is a significant difference between the two groups in FBG[MD=-1.75, 95% CI (-2.14～-1.37), P<0.01],PBG [MD=-1.33, 95% CI (-1.73～-0.93), P<0.01], SDS [MD=10.69, 95% CI (-14.36～-7.01), P<0.01], SAS [MD=-3.40, 95% CI (-6.30～-0.50), P<0.01], and HAMA[MD=-4.01, 95% CI (-5.04～-2.37), P<0.01]. ConclusionThe current evidence indicated that psychological intervention with drugs appears to be more effective for the elderly patients with diabetes. Due to the quality of the included studies, the conclusion needs more verification with larger samples and better studies.

【Key words】Elderly; Diabetes; Psychological intervention; Evaluation system; Meta analysis; Clinical trial

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.009

*基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目(No:2015SZ0113)

通信作者：△唐平，E-mail: tangping_73@163.com

【中圖分類號(hào)】B849；R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160406.1543.016.html

·論著·