基于DRGs的卵巢癌患者住院費(fèi)用分析*

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（830011） 韓曉梅 劉志云 阿布都沙拉木·依米提趙 婷

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基于DRGs的卵巢癌患者住院費(fèi)用分析*

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（830011） 韓曉梅 劉志云 阿布都沙拉木·依米提△趙 婷

【提 要】 目的 探討適合新疆地區(qū)卵巢癌患者住院費(fèi)用的DRGs病例組合方案，制定卵巢癌患者住院費(fèi)用的參考標(biāo)準(zhǔn)。方法 收集新疆某三甲腫瘤?？漆t(yī)院2010-2014年1379例卵巢癌病例，采用單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析，確定住院費(fèi)用的主要影響因素，利用數(shù)據(jù)挖掘決策樹法對卵巢癌患者進(jìn)行病例組合分析。結(jié)果 住院費(fèi)用的主要影響因素有：年齡、住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸、伴隨疾病個(gè)數(shù)、治療方式；通過對1379例卵巢癌患者分組共形成7個(gè)DRGs組合和相對應(yīng)住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 基于卵巢癌患者住院費(fèi)用DRGs病例組合方案，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，為制定適合我國國情的付費(fèi)方式，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】DRGs 卵巢癌 決策樹 住院費(fèi)用

近年來各國政府針對醫(yī)療體系進(jìn)行大幅度改革，其核心問題就是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。醫(yī)療投入在政府財(cái)政支出中占一定比例，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要達(dá)到的目的一方面是希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障國民的醫(yī)療，另一方面又需要控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。我國的社會(huì)保障制度正逐步建立并趨于完善，近年來患者住院費(fèi)用逐年增高，第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的比重也在逐年提高，如何控制醫(yī)療費(fèi)用是老百姓所關(guān)注的切身利益問題，也是國家統(tǒng)籌和社會(huì)保障等機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)問題［1］。我國人口基數(shù)大，如何合理高效地利用衛(wèi)生資源是各國醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的重要問題，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）應(yīng)運(yùn)而生，其主要流程是將患者年齡、入院情況、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等信息進(jìn)行收集、整理，然后按照診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的原則，將所收集的病歷資料分為若干病例組合，最終為每個(gè)組合給予定額付費(fèi)的支付模式，其目的是消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利潤，提供過度醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用［2］。本研究擬以卵巢癌患者住院費(fèi)用為例，采用決策樹模型形成卵巢癌患者病例組合方案，為有效控制卵巢癌患者住院費(fèi)用及在新疆地區(qū)醫(yī)療改革中推行DRGs付費(fèi)方式提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于新疆某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，選取2010年1月至2014年12月根據(jù)國際疾病分類ICD-10主要出院診斷為卵巢癌（C56）的全部出院病例，建立數(shù)據(jù)庫。對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行整理核查，對有明顯錯(cuò)誤的資料進(jìn)行修正或剔除，確保資料的完整性與正確性。根據(jù)研究目的剔除治療結(jié)果為“其他”，住院天數(shù)小于等于1天或大于50天及關(guān)鍵指標(biāo)有缺失的病例，得到符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例1379例。

2.病例組合方法

通過專家咨詢及查看文獻(xiàn)確定可能影響醫(yī)療費(fèi)用的因素，用單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析對相關(guān)因素進(jìn)行分析，篩選出影響住院費(fèi)用的重要因素，每產(chǎn)生一個(gè)分類節(jié)點(diǎn)，均采用方差分析來確認(rèn)各組費(fèi)用的差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和實(shí)際臨床意義合并，使組內(nèi)的費(fèi)用差異小，組間差異大，計(jì)算各病例組合的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

3.統(tǒng)計(jì)分析

用excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的篩選及整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過單因素方差分析篩選出可能影響醫(yī)療費(fèi)用的因素，采用多元線性逐步回歸分析建立回歸方程，提取影響醫(yī)療費(fèi)用的重要影響因素，確定分組變量，最后采用決策樹中卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)法（CHAID）進(jìn)行分類組合。對我院腫瘤病人隨訪發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者中≤35歲人群發(fā)病率較低，36～45歲組人群發(fā)病率較低，46～55歲組為發(fā)病年齡高峰期，隨著年齡的增長，發(fā)病率也有所增長，故本研究年齡別劃分為≤35歲組、36～45歲組、46～55歲組、56～65歲組、＞65歲組；住院天數(shù)分組依據(jù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備9天左右，術(shù)后禁食水6天左右，流質(zhì)飲食3天，共計(jì)約18天左右，如有基礎(chǔ)疾病，住院天數(shù)可延長，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則住院天數(shù)通常大于18天，故住院天數(shù)分組為≤9天組、9～18天組、＞18天組；治療方式均以目前實(shí)際的治療措施為準(zhǔn)，主要有手術(shù)、化療、放療、手術(shù)+化療、手術(shù)+放療、化療+放療、手術(shù)+化療+放療。因此，年齡、婚姻、民族、住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染、伴隨疾病個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及治療方式均作為分類變量納入模型分析。對自變量進(jìn)行賦值量化，見表1。

表1　卵巢癌住院費(fèi)用影響因素賦值情況

結(jié)果與分析

1.基本情況

本研究共收集有效卵巢癌患者病案信息1379例，年齡11～88歲，平均年齡（49.82±13.57）歲，年齡≤35歲179例，占13.00%，36～45歲320例，占23.20%，46～55歲424例，占30.70%，56～65歲272例，占19.70%，＞65歲184例，占13.30%；漢族846例，占61.30%，維吾爾族332例，占24.10%，哈薩克族90例，占6.50%，回族67例，占4.90%，其他民族44例，占3.20%；平均住院天數(shù)（17.64±9.22）天，住院天數(shù)中位數(shù)16.00天，平均住院費(fèi)用（26580.67± 17545.70）元，平均住院費(fèi)用中位數(shù)24170.70元。

2.篩選影響住院費(fèi)用的重要因素

經(jīng)過單因素方差分析，以年齡、民族、住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸、有無伴隨疾病、伴隨疾病個(gè)數(shù)、治療方式等指標(biāo)作為自變量，以住院總費(fèi)用作為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸、伴隨疾病個(gè)數(shù)、治療方式5個(gè)變量進(jìn)入方程，方程的決定系數(shù)R2=0.6810，說明5個(gè)因素可以解釋68.10%的費(fèi)用變異。由標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)可知，影響卵巢癌患者住院費(fèi)用的因素按照影響程度從大到小依次為住院天數(shù)、伴隨疾病個(gè)數(shù)、治療方式、年齡及出院轉(zhuǎn)歸，見表2。

表2　卵巢癌患者住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

表3　病例組合后住院費(fèi)用情況（元）

3.病例組合方案

采用決策樹中卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)時(shí)，設(shè)置2個(gè)分類節(jié)點(diǎn)，分別為住院天數(shù)和治療方式，決策樹停止條件設(shè)置為最大層數(shù)2層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)300，子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)為100，F(xiàn)檢驗(yàn)的α=0.05，經(jīng)過CHAID決策樹分析，最終將患者分為7組，其中費(fèi)用最高的是住院天數(shù)＞18天，治療方式為行手術(shù)+化療或是手術(shù)+化療+放療的患者，費(fèi)用最低的是住院天數(shù)≤9天，未行任何特殊治療的患者，詳細(xì)見表3。分組后，我們對各組間的費(fèi)用進(jìn)行方差分析，F(xiàn) =207.84，P＜0.05，表明7個(gè)不同病例組合之間的費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.計(jì)算各病例組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

通過以上方法對病例進(jìn)行分組后，盡管各組內(nèi)的費(fèi)用變異已經(jīng)較小，但是，在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用過高或過低的情況，因此假設(shè)病例組合的標(biāo)準(zhǔn)要支付各病例中70%的患者，就是把費(fèi)用居中的70%樣本的算術(shù)均數(shù)作為病例組合分組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，見表4。表中的參考值上、下限是指費(fèi)用居中70%的樣本的費(fèi)用變化區(qū)間，如果某病例的費(fèi)用不在該區(qū)間內(nèi)，則認(rèn)為其為極端值［3-5］。

討 論

根據(jù)其他國家DRGs實(shí)施情況來看，DRGs在現(xiàn)階段是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評價(jià)方法，能夠兼顧政府、醫(yī)院、患者多方的利益，并且能夠達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤的治療有了長足的發(fā)展，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的論證，形成規(guī)范化、個(gè)性化的綜合治療方案，并將其廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，新藥、新技術(shù)的應(yīng)用，惡性腫瘤需長期的隨訪治療，從一定程度上增加了惡性腫瘤患者的住院費(fèi)用［6］。DRGs付費(fèi)是預(yù)付制的一種方式，也是目前世界各國公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，其以疾病診斷及ICD-10編碼為基礎(chǔ)，通過預(yù)先制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將特定病種與其治療過程中所消耗醫(yī)療費(fèi)用對接起來的付費(fèi)方案，是根據(jù)消費(fèi)水平、病情相似程度對住院病人進(jìn)行分組的系統(tǒng)。

目前，卵巢癌仍缺乏有效的早期診斷方法，當(dāng)多數(shù)患者因出現(xiàn)臨床癥狀而就診時(shí)已屬晚期，故治療效果差，5年存活率低，據(jù)統(tǒng)計(jì)Ⅲ期或Ⅳ期的卵巢癌患者5年生存率僅為20.00%～30.00%。美國1994-2003年對卵巢癌手術(shù)患者的研究結(jié)果表明，全國卵巢癌例均住院費(fèi)用為21914～33678美元，本研究中2010-2014年卵巢癌住院患者的均住院費(fèi)用為人民幣26580.67元，雖然不在同一時(shí)期，且國情有所不同，如將匯率及通貨膨脹的因素一并計(jì)算，病例費(fèi)用差別相當(dāng)大，由此可見，國內(nèi)外卵巢癌患者所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均較重［7］。在臨床工作中，采取的治療方式會(huì)因患者病情、伴隨疾病的差異而不同，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也可能有較大的差別。我國現(xiàn)行的醫(yī)保定價(jià)系統(tǒng)相對于這種醫(yī)療花費(fèi)差異如此大的病種來說還是過于簡單，有時(shí)會(huì)忽略患者自身的伴隨狀況，可能導(dǎo)致患者自費(fèi)過多，政府為不合理花費(fèi)買單，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭搶病情較輕的患者而推諉病情較重的患者等現(xiàn)象［8］。

表4　病例組合后的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（元）

圖1　卵巢癌患者住院費(fèi)用回歸樹模型樹狀圖

本研究將卵巢癌住院患者作為研究對象，收集、整理病例資料，分析、制定卵巢癌住院費(fèi)用的病例組合方案。研究結(jié)果顯示，住院費(fèi)用隨著住院天數(shù)增加而增長，與石玲燕［9］等的研究結(jié)果一致。本研究采用決策樹中卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ停⒔Y(jié)合卵巢癌臨床特點(diǎn)、與專家交流、咨詢臨床診療流程，綜合單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析對分類節(jié)點(diǎn)變量進(jìn)行篩選，

選擇住院天數(shù)、治療方式2個(gè)變量作為分類節(jié)點(diǎn)變量，最終分成7個(gè)疾病診斷相關(guān)分組，能夠比較準(zhǔn)確地反映實(shí)際情況。決策樹CHAID模型篩選出第一層分類節(jié)點(diǎn)變量住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的最主要因素。住院時(shí)間越長的病例分組，花費(fèi)的住院費(fèi)用越高，與實(shí)際情況相符。住院時(shí)間延長，意味著可能存在合并癥、并發(fā)癥，各種治療費(fèi)用也隨之增加。第二層分類節(jié)點(diǎn)變量是治療方式。目前，針對卵巢癌規(guī)范化個(gè)性化的綜合治療方案已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，增加了腫瘤治療費(fèi)用。手術(shù)、化療及放療的病例分組，其住院費(fèi)用要明顯高于保守治療的病例分組。此外，由于新的抗腫瘤藥物的研發(fā)需要投入高額費(fèi)用，藥品上市后價(jià)格較昂貴；另一方面由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，患者期望得到較好的療效，這些都是住院費(fèi)用增加的重要原因。

本研究中各疾病診斷相關(guān)分組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用可以為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的控制提供參考依據(jù)，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和對病例組合及付費(fèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化。本次研究提出卵巢癌DRGs的付費(fèi)模式，建議在今后的實(shí)際工作中通過基于DRGs分組確定醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)與超標(biāo)閾值，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以據(jù)此制定合理的卵巢癌患者住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，為后續(xù)相關(guān)研究提供方法學(xué)基礎(chǔ)，也可以為衛(wèi)生行政部門制定適合我國國情的付費(fèi)方式，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

*基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（2014XYDSK48）

通信作者：△阿布都沙拉木·依米提，E-mail：abudu98@ aliyun.com