周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT誤診分析

何 瑜，孫 鳳，王晉秋(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽(yáng) 621000)

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT誤診分析

何 瑜，孫 鳳，王晉秋
(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的 探討周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(PICC)的多層螺旋CT誤診原因，總結(jié)其影像學(xué)特征及鑒別診斷要點(diǎn)。方法 回顧性分析經(jīng)病理確診為周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌且術(shù)前CT誤診的32例患者資料，觀察病變形態(tài)、位置、影像學(xué)特征，總結(jié)CT誤診原因。結(jié)果 32例誤診患者中，12例誤診為肝細(xì)胞肝癌，9例誤診為肝膿腫，6例誤診為膽管結(jié)石或膽管炎伴擴(kuò)張，4例誤診為肝乏血性海綿狀血管瘤，1例誤診為轉(zhuǎn)移瘤。誤診的原因主要有病變本身病理、血供特點(diǎn)不典型，掃描期相不準(zhǔn)確或未做延遲掃描致病變強(qiáng)化特點(diǎn)欠明確，合并其他肝臟病變致影像表現(xiàn)復(fù)雜，影像診斷醫(yī)師診斷草率、觀察不仔細(xì)遺漏一些細(xì)節(jié)特點(diǎn)等。結(jié)論 周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不典型病例較多，適時(shí)延遲掃描可發(fā)現(xiàn)一定的特征，是診斷PICC的有效方法。

膽管細(xì)胞癌；誤診分析；體層攝影；X射線計(jì)算機(jī)

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(peripheral intrahepatic chalangiocarcinoma，PICC)發(fā)病率位居肝臟原發(fā)性惡性腫瘤第二位，僅次于肝細(xì)胞癌，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。因其臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，故影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷有較大的價(jià)值，但在日常CT診斷工作中有時(shí)與其他肝內(nèi)病變鑒別困難[1]。本文總結(jié)32例PICC的誤診經(jīng)驗(yàn)，以期提高此病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011～2015年誤診的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌32例，其中男19例，女13例，年齡32～76歲，平均年齡55歲，病程1月至1年。臨床表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛伴納差27例，體檢發(fā)現(xiàn)3例；14例患者有黃疸，3例伴皮膚瘙癢；6例不規(guī)則發(fā)熱。5例上腹部可捫及包塊，7例腹水征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:乙肝表面抗原(HBSAg)陽(yáng)性4例，甲胎蛋白(AFP)增高3例，癌胚抗原(CEA)增高8例，CA19-9增高5例。8例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例膽囊結(jié)石；4例有膽石手術(shù)史。所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)為PICC。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed 16排或GE Discovery 750 HD 64排螺旋CT掃描機(jī)，患者空腹，于檢查前15分鐘口服清水600～1000 ml。掃描時(shí)采用仰臥位，輕微吸氣后屏氣，掃描范圍自膈頂至右腎下極。增強(qiáng)用非離子對(duì)比劑70～100 ml，高壓自動(dòng)推注，注射速率2.5～4.0 ml/s，動(dòng)脈期20～30 s，門脈期60～75 s。采用螺旋容積掃描，掃描參數(shù)100～130 kV，240～300 mA，層厚5 mm。標(biāo)準(zhǔn)窗寬400 hu，窗位40 hu。掃描完畢后，以1.25 mm層厚重建數(shù)據(jù)并傳輸至圖像處理工作站。

2 結(jié)果

本組病灶為單發(fā)27例，多發(fā)5例。12例誤診為肝細(xì)胞癌，病灶多位于肝右葉，大多邊界不清，其中5例可見假包膜征(圖1)，3例合并肝硬化，2例AFP明顯增高，具有一定肝細(xì)胞癌的特點(diǎn)。CT平掃12例均表現(xiàn)為團(tuán)片狀實(shí)性占位，呈不均勻稍低密度影，9例病灶內(nèi)可見輕度擴(kuò)張膽管(圖2)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度或中度不均勻強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度低于鄰近肝實(shí)質(zhì)。9例誤診為肝膿腫，部分患者臨床癥狀為上腹不適伴發(fā)熱，CT掃描動(dòng)脈期病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化，門脈期呈蜂窩樣改變，遠(yuǎn)端可見擴(kuò)張膽管(圖3)；6例誤診為膽管結(jié)石或膽管炎伴膽管擴(kuò)張，平掃示擴(kuò)張膽管內(nèi)可見軟組織密度影，增強(qiáng)管壁呈中度強(qiáng)化，對(duì)管壁的串珠樣硬化及腔內(nèi)軟組織未細(xì)致分析(圖4)；4例誤診為肝乏血性海綿狀血管瘤，CT平掃為邊界較清稍低密度影，鄰近膽管輕度擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣可見點(diǎn)結(jié)狀強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大(圖5)；1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，患者3年前有直腸癌手術(shù)史，增強(qiáng)病灶呈輕度邊緣強(qiáng)化(圖6)。

圖1 誤診為巨塊型肝細(xì)胞癌的CT影像 肝右葉稍低密度腫塊，邊緣可見假包膜，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化

圖2 誤診為結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌的CT影像 肝右葉結(jié)節(jié)狀混雜密度影，增強(qiáng)強(qiáng)化較差，邊緣可見輕微擴(kuò)張膽管

圖3 誤診為肝膿腫的CT影像 肝右葉團(tuán)片狀稍低密度影，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈較明顯薄邊樣強(qiáng)化，門脈期呈蜂窩樣改變

圖4 誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張的CT影像 肝內(nèi)局部膽管擴(kuò)張，管壁僵直，其內(nèi)可見軟組織密度影，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化

圖5 誤診為肝海綿狀血管瘤的CT影像 肝左內(nèi)葉片狀稍低密度影，增強(qiáng)動(dòng)脈期邊緣可見強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，未做延遲掃描

圖6 誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤的CT影像 肝右前葉上段片結(jié)狀稍低密度影，增強(qiáng)呈輕度邊緣強(qiáng)化

3 討論

膽管細(xì)胞癌根據(jù)其發(fā)生部位不同分為PICC和肝門型膽管細(xì)胞癌，PICC起源于肝內(nèi)二級(jí)以遠(yuǎn)膽管分支的上皮細(xì)胞，組織學(xué)類別屬于膽管細(xì)胞性肝癌，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的3%～10%[2，3]。根據(jù)其生長(zhǎng)方式不同分為浸潤(rùn)狹窄型(侵犯管壁)、腫塊型(侵犯壁外結(jié)構(gòu))和腔內(nèi)生長(zhǎng)型(匍匐內(nèi)壁生長(zhǎng))[2，3]。本病的發(fā)病機(jī)制尚不肯定，目前認(rèn)為與長(zhǎng)期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、慢性炎癥刺激及HBV感染等有關(guān)[4，5]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌大多為分化程度較好的腺癌，少數(shù)為乳頭狀癌、未分化癌、類癌、肉瘤等，病理特點(diǎn)是膽管上皮惡性腺癌細(xì)胞和周圍的粗纖維細(xì)胞增生。因臨床癥狀就診時(shí)PICC大多體積較大，直徑約為5～20 cm，病變出血、壞死、囊變少見，部分可見衛(wèi)星灶。該病臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性，因此早期診斷困難，漏誤診率較高，因此，影像學(xué)檢查對(duì)其發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷有重要意義。PICC的CT平掃常缺乏特征性表現(xiàn)，但觀察細(xì)節(jié)可以發(fā)現(xiàn)一些重要的間接征象，一般表現(xiàn)為密度低于肝實(shí)質(zhì)的內(nèi)腫塊，形態(tài)呈斑片狀，大多邊界模糊，沒(méi)有包膜，部分可見假包膜，其內(nèi)密度不均勻，病灶周圍或其內(nèi)可見擴(kuò)張膽管，部分膽管腔內(nèi)可見稍高密度結(jié)石或鈣化影，與病變相鄰的肝包膜凹陷或局部肝葉萎縮[6～8]。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤呈輕度不均勻強(qiáng)化，以邊緣為主，或呈伸向腫瘤內(nèi)索條狀強(qiáng)化，病灶周圍可見異常灌注；門脈期病變強(qiáng)化程度降低，低于正常肝實(shí)質(zhì)，多呈網(wǎng)格樣、斑片樣不均勻低密度；延遲期病灶向心性強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見較大片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)等[9，10]。

本組PICC病例CT表現(xiàn)均不典型。32例中12例誤診為肝細(xì)胞肝癌，主要原因是CT增強(qiáng)動(dòng)脈期病變局部強(qiáng)化較明顯，部分瘤灶內(nèi)可見增粗迂曲的供血?jiǎng)用}，門脈期強(qiáng)化程度降低，極易誤診為肝細(xì)胞癌，尤其是可見假包膜或合并肝硬化的病例[11]。病理證實(shí)并非所有PICC均為乏血管腫瘤[12]，其內(nèi)的組織構(gòu)成(腫瘤細(xì)胞和纖維組織所占比例)差異較大，此類“速升速降”型強(qiáng)化PICC組織學(xué)成分與常規(guī)不同，病理表現(xiàn)為腫瘤的外周及中央?yún)^(qū)域均為大量惡性腫瘤細(xì)胞組成，其內(nèi)纖維組織成分很少，因而病變惡性程度也較高。本組術(shù)前誤診為肝細(xì)胞癌的病例，大多術(shù)后3～6個(gè)月就發(fā)生了轉(zhuǎn)移。腫瘤的兩種基本生長(zhǎng)方式包括浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和膨脹性生長(zhǎng)，因此假包膜征也可見于PICC，并非肝細(xì)胞癌所獨(dú)有。病灶周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，是由于PICC起源于膽管上皮細(xì)胞，引起相應(yīng)部位膽管狹窄、閉塞所致，此征象很少見于肝細(xì)胞癌，可作為一個(gè)具有重要價(jià)值的鑒別診斷依據(jù)。本組中9例誤診為肝膿腫，原因?yàn)樵诟文撃[早期，局部肝組織細(xì)胞病變、伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、充血及炎性滲出，膿腫壁及中心液化區(qū)尚未形成，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期的灶周輕度強(qiáng)化和門脈期的網(wǎng)格狀強(qiáng)化與PICC表現(xiàn)相似。此類PICC動(dòng)脈期呈較明顯薄邊樣強(qiáng)化、門脈期強(qiáng)化程度降低且邊緣毛糙，病理表現(xiàn)為腫瘤的周邊為較多的腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞，而纖維組織相對(duì)較少[13]。如果未合并局部膽管擴(kuò)張及肝葉萎縮等表現(xiàn)時(shí)，易誤診為肝膿腫。肝膿腫?？梢姷匠虱h(huán)形延遲強(qiáng)化的膿腫壁，而且壞死膿腔的內(nèi)緣多較光整，這與毛糙且不規(guī)整的PICC邊緣有所不同，肝膿腫外緣尚可見水腫引起的環(huán)形低密度影，臨床常伴有發(fā)熱及白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。6例誤診為膽管結(jié)石或膽管炎伴膽管擴(kuò)張，原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞沿膽管壁生長(zhǎng)，未形成明顯軟組織腫塊，僅表現(xiàn)為相應(yīng)膽管壁硬化、腔內(nèi)部分軟組織填塞，致遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張。此類PICC常有擴(kuò)張膽管周圍肝實(shí)質(zhì)血供異常，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期呈較明顯片狀強(qiáng)化區(qū)，門脈期強(qiáng)化程度降低，易誤診為膽管結(jié)石引起的慢性炎性改變；但延遲期掃描與正常肝組織呈等密度，有助于兩者的鑒別。膽管細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管結(jié)石有較密切的關(guān)系，因此進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，不能僅僅滿足于發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，還要注意排除是否合并腫瘤的可能。4例誤診為乏血性海綿狀血管瘤，原因?yàn)椴≡畛蕜?dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，未合并周圍膽管擴(kuò)張，易誤診為海綿狀血管瘤。肝海綿狀血管瘤的特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化范圍呈向心性擴(kuò)大，延遲期與肝實(shí)質(zhì)呈等密度。而PICC增強(qiáng)動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化一般為花環(huán)狀而非結(jié)節(jié)樣，強(qiáng)化程度常明顯低于同層面主動(dòng)脈，門脈期及延遲期其強(qiáng)化范圍雖逐漸向病灶中心擴(kuò)大、延伸，但中心區(qū)域始終不能全部充滿，且延遲期病變邊緣強(qiáng)化程度降低，這些細(xì)微征象的差異有助于兩者的鑒別。1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，原因?yàn)榛颊?年前有直腸癌手術(shù)史，增強(qiáng)病灶呈輕度邊緣強(qiáng)化，與轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)相似。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的CT強(qiáng)化特點(diǎn)與原發(fā)灶組織類型有較大的相關(guān)性，典型表現(xiàn)為邊緣環(huán)形強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度明顯降低。本例未做延遲掃描，PICC的延遲期特征性表現(xiàn)可以與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌無(wú)明顯高危人群，臨床表現(xiàn)多樣化也是誤診率較高的原因，如合并肝硬化、低熱及AFP升高等，診斷醫(yī)生對(duì)患者的病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等把握不夠準(zhǔn)確，有時(shí)抓住了一方面而忽略了其他細(xì)節(jié)。本組病例CT檢查均為常規(guī)掃描方式，即平掃加動(dòng)脈期、門脈期，CT檢查技師掃描時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶異常強(qiáng)化，未加做延遲掃描，致病變強(qiáng)化特點(diǎn)欠明確。

不典型周圍型膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)與其生長(zhǎng)方式、血供差異以及病理特點(diǎn)等多種因素有關(guān)，仔細(xì)觀察并分析其CT細(xì)微征象可避免誤診、漏診。由于PICC的延遲強(qiáng)化特點(diǎn)對(duì)于診斷有重要意義，目前常規(guī)應(yīng)用的肝臟動(dòng)脈期、門脈期掃描不能很好反映出PICC的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征，有時(shí)難以與其他病變鑒別，因此懷疑病變?yōu)镻ICC時(shí)CT檢查最好增加8～10 min延遲掃描。

[1] 溫建逸，蘇永光.動(dòng)態(tài)多期螺旋CT掃描在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，11(5):306-308.

[2] Yamasaki S.Intrahepatic cholangiocarcinoma:macroscopic type and stage classification[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2003，10(4):288-291.

[3] Chung YE，Kim MJ，Park YN，et al.Varying appearances of cholangiocarcinoma:radiologic-pathologic correlation[J].Radiographics，2009，29(3):683-700.

[4] 李仁會(huì)，范東杰.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，15(3):205-207.

[5] 楊沛欽，鄭曉林，鄒玉堅(jiān).肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT、MR表現(xiàn)與病理特征對(duì)照分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2012，10(3):50-53.

[6] Valls C，Gumà A，Puig I，et al.Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma:CT evaluation[J].Abdom Imaging，2000，25(5):490-496.

[7] 李紹林，張雪林，陳燕萍，等.肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌CT和MRI診斷及病理基礎(chǔ)研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38(10):1072-1074.

[8] 王剛.周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT影像征象分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24(6):436-438.

[9] Lee JW，Han JK，Kim TK，et al.CT features of intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Am J Roentgenol，2000，175(3):721-725.

[10]蔡炳，李躍明.周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌MDCT征象分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2011，9(4):28-31.

[11]劉麗紅，李杰，郝清斌，等.超聲造影定量分析與增強(qiáng) CT 診斷肝細(xì)胞肝癌的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(3):65-67.

[12]吳春江，卑貴光，姜洪，等.螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描診斷邊緣型肝膽管癌[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，10(5):344-346.

[13]丁可，黃啟良，唐一兵，等.不典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29(5):787-790.

CT misdiagnosis analysis of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma

HEYu，SUNFeng，WANGJin-qiu
(DepartmentofRadiology，MianyangCentralHospital，Mianyang621000，China)

Objective To investigate the reason of misdiagnosis by MSCT imaging for peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma (PICC) and summarize the imaging features and differential diagnosis.Methods Data of 32 PICC patients were retrospectively analyzed.These patients were misdiagnosed by CT before operation but confirmed by pathology.The lesion morphology，location and image features were analyzed to explore the reasons of misdiagnosis of CT.Results Of these patients，12 patients were misdiagnosed as hepatocellular carcinoma，9 as liver abscess，6 as bile duct stone or cholangitis accompanying dilation，4 as liver cavernous hemangioma and 1 as liver metastases.The main causes of misdiagnosis included the pathology and blood supply of the lesions were atypical，the enhancement characters of the lesions were unclear due to not performing delayed scan，the complex imaging findings due to complication with other primary diseases of liver，and some key imaging features were missed by radiologists because negligence observing.Conclusion Atypical cases of PICC occupied a large proportion.Some imaging features can be found in timely delayed scan，which is an effective method for diagnosis PICC and improves the diagnostic accuracy before operation.

Chalangiocarcinoma； Misdiagnosis analysis； Tomography； X-ray computer

R735.8；R814.42

A

1672-6170(2016)05-0096-03

2016-04-25；

2016-06-24)