北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室現(xiàn)狀與質(zhì)量控制分析

王之龍，朱天剛，李 欣，2，于 超(.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心，北京 00044；2.北京市第六醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 00007)

北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室現(xiàn)狀與質(zhì)量控制分析

王之龍1，朱天剛1，李 欣1，2，于 超1
(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心，北京 100044；2.北京市第六醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100007)

目的 還原北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室的真實(shí)工作流程，了解我院超聲心動(dòng)圖室的壓力和現(xiàn)狀。方法 采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)統(tǒng)計(jì)和分析2015年3月1日至5月31日北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室7982例患者(男性3683例；女性4299例)的檢查信息和相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 門診患者科室來源以心內(nèi)科(73.1%)為主，其次為骨關(guān)節(jié)科門診(5.2%)和血液科門診(4.5%)；同期住院患者來源中，心內(nèi)科病房僅占21.6%。時(shí)間節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示門診患者的開具醫(yī)囑到預(yù)約時(shí)間、上機(jī)檢查到完成報(bào)告時(shí)間均比住院患者時(shí)間短(P< 0.001)；而預(yù)約到登記時(shí)間、登記到上機(jī)檢查時(shí)間分別比住院患者時(shí)間長(P< 0.001)。上機(jī)操作時(shí)間分析結(jié)果顯示平均每個(gè)工作單元的月診量為317.7人次，而平均每位患者上機(jī)檢查到完成檢查時(shí)間僅為(6.0±4.5)min。結(jié)論 在超聲心動(dòng)圖工作流程中，門診和住院患者時(shí)間分布存在差異；上機(jī)檢查到完成報(bào)告時(shí)間住院患者較門診患者長，間接反映住院患者病情相對(duì)復(fù)雜；上機(jī)操作時(shí)間與國際標(biāo)準(zhǔn)差距較大，反映了我院超聲心動(dòng)圖室工作負(fù)荷大，質(zhì)量控制難以保證。

超聲心動(dòng)圖；數(shù)據(jù)挖掘；質(zhì)量控制

超聲心動(dòng)圖是目前評(píng)估心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的一種首選無創(chuàng)性技術(shù)。在臨床工作當(dāng)中，除了心內(nèi)科醫(yī)生常規(guī)開具超聲心動(dòng)圖檢查單之外，其他科室(比如:呼吸科、風(fēng)濕免疫科等)的臨床醫(yī)生為了排除患者的心臟疾病，通常也會(huì)開具超聲心動(dòng)圖檢查單。另外，超聲心動(dòng)圖還是術(shù)前評(píng)估心功能的重要參考指標(biāo)，所以，超聲心動(dòng)圖室還要承擔(dān)外科術(shù)前患者的常規(guī)檢查。再結(jié)合我國人口基數(shù)大、醫(yī)療資源相對(duì)短缺的基本國情，我國超聲心動(dòng)圖室所面臨的工作壓力越來越大。我們通過統(tǒng)計(jì)和分析2015年3月1日至5月31日北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室工作流程中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，得出北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室的真實(shí)工作流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過與醫(yī)院信息中心的合作，從北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)和臨床數(shù)據(jù)中心(Clinical Data Repository，CDR)挖掘[2]了從2015年3月1日至5月31日超聲心動(dòng)圖室所承擔(dān)患者人次、科室來源以及各個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 分析患者的開單科室來源，比較門診與病房患者開具醫(yī)囑時(shí)間、患者預(yù)約時(shí)間、登記簽到時(shí)間、開始上機(jī)檢查時(shí)間和報(bào)告完成時(shí)間等各時(shí)間點(diǎn)的差異。其中醫(yī)生開具申請(qǐng)單的時(shí)間為開具醫(yī)囑時(shí)間；患者拿到申請(qǐng)單之后要和超聲心動(dòng)圖室進(jìn)行預(yù)約，開始預(yù)約的時(shí)間為預(yù)約時(shí)間；在患者上機(jī)檢查之前需要在超聲心動(dòng)圖室護(hù)士站進(jìn)行登記，此為登記時(shí)間；之后醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(此過程記錄時(shí)間點(diǎn)為開始操作時(shí)間和結(jié)束操作時(shí)間)；最后，超聲心動(dòng)醫(yī)師整理檢查結(jié)果并開具相應(yīng)的報(bào)告(此為報(bào)告完成時(shí)間)。由于 HIS 系統(tǒng)和 CDR 系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不包括結(jié)束上機(jī)檢查時(shí)間，無法得出上機(jī)操作過程所需時(shí)間，因此，我們又人工采集了2015年11月6日至12月6日患者的上機(jī)檢查時(shí)間，在超聲機(jī)器上查看每一位患者的采集圖像時(shí)間，以第一幅圖像采集時(shí)間為開始檢查時(shí)間，最后一幅圖像存儲(chǔ)時(shí)間為結(jié)束檢查時(shí)間，兩者時(shí)間之差即為該患者上機(jī)檢查時(shí)間。將患者結(jié)束檢查時(shí)間距離下一位患者開始檢查時(shí)間定義為檢查前準(zhǔn)備時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析之前，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了清洗(剔除離群值，缺失值以平均值補(bǔ)錄)。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20軟件包，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者來源分析 2015年3月1日至5月31日，北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室共接診患者7982例，其中男3683例，女4299例。門診和住院患者超聲心動(dòng)圖診量分析見表1。門診患者來源于各個(gè)科室，其中心內(nèi)科門診患者占得比例最大(73.1%)；其次為骨關(guān)節(jié)科門診(5.15%)和血液科門診(4.5%)，見圖1a。病房患者中以心血管內(nèi)科所占比例最大(21.6%)；其次為風(fēng)濕免疫科(9.5%)和心外科(5.8%)，見圖1b。

表1 門診和住院患者超聲心動(dòng)圖診量分析 (n)

圖1 北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖開單科室比例分布 a:門診；b:病房

2.2 超聲檢查時(shí)間節(jié)點(diǎn)分析 門診及病房患者超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)間節(jié)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩者在整個(gè)檢查流程中所消耗的時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)，門診患者的開具醫(yī)囑到預(yù)約時(shí)間、上機(jī)檢查到完成報(bào)告時(shí)間分別比住院患者時(shí)間短；而預(yù)約到登記時(shí)間、登記到上機(jī)檢查時(shí)間分別比住院患者時(shí)間長。見表2。

表2 門診及病房患者超聲心動(dòng)檢查時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

為了充分還原超聲心動(dòng)圖的工作流程，我們?nèi)斯げ杉?015年11月6日至12月6日2224例患者的超聲心動(dòng)圖上機(jī)檢查時(shí)間，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，平均每位患者上機(jī)檢查時(shí)間僅為(6.0±4.5)min，而檢查前準(zhǔn)備時(shí)間平均需要(3.4±4.2)min。統(tǒng)計(jì)以上數(shù)據(jù)期間，超聲心動(dòng)圖室人員由1名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師，4名技師組成，即分為7個(gè)工作單元，平均每個(gè)工作單元月工作量為317.7人次，其中主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師除有超聲心動(dòng)圖工作任務(wù)之外，還兼有日常門診以及病房會(huì)診等工作。

3 討論

3.1 診量及開單科室的比較 根據(jù)上述數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，2015年3～5月超聲心動(dòng)圖室門診患者診量為4703人次(男1985例；女2718例)，而同期接診住院患者為3279人次(男1698例；女1581例)。由此可見，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的患者以門診來源居多，約為住院患者的1.43倍。這也說明了超聲心動(dòng)圖具有操作簡便、節(jié)省時(shí)間的特點(diǎn)，有利于對(duì)門診患者快速評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。

在門診患者來源科室中以心內(nèi)科為首(約占門診患者73%)；其次為骨關(guān)節(jié)科(約5%)、血液科(約5%)、急診內(nèi)科(約3%)和風(fēng)濕免疫科(約2%)。骨關(guān)節(jié)科患者大多數(shù)是常規(guī)術(shù)前檢查為目的；需要骨髓移植的血液病患者在骨髓移植術(shù)前也必須進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估心功能是否能夠耐受手術(shù)；各種原因?qū)е仑氀幕颊咝枰ㄆ谶M(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)長期前負(fù)荷增加對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。急診內(nèi)科中一些急性疾病比如急性肺栓塞、大量心包積液、急性心肌梗死等需要緊急行超聲心動(dòng)明確病因，為進(jìn)一步治療進(jìn)行指導(dǎo)。風(fēng)濕免疫性疾病往往累及全身病變，尤其是易累及心臟的風(fēng)濕免疫性疾病(例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)患者更容易受到醫(yī)生的重視，需定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

相比于門診患者，住院患者的科室分布較為分散，但仍以心血管內(nèi)科為首(約占病房患者21%)，其次為風(fēng)濕免疫科(約9%)、心外科(約6%)、骨關(guān)節(jié)科(約6%)以及內(nèi)分泌科(約6%)。絕大多數(shù)住院患者病情比門診患者較為嚴(yán)重，更加容易累及全身各個(gè)系統(tǒng)，而循環(huán)系統(tǒng)則是重點(diǎn)需要評(píng)估的指標(biāo)之一，因此，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的住院患者科室來源相對(duì)復(fù)雜多樣。需要注意的是，除了心血管相關(guān)科室(心內(nèi)科、心外科)以及需要術(shù)前常規(guī)心臟評(píng)估的骨關(guān)節(jié)科之外，風(fēng)濕免疫科和內(nèi)分泌科的患者似乎更需要對(duì)心臟進(jìn)行超聲評(píng)估。

3.2 開具醫(yī)囑到預(yù)約時(shí)間的比較 從開具醫(yī)囑到預(yù)約時(shí)間來看，門診患者所用時(shí)間遠(yuǎn)少于住院患者(P< 0.001)，且從開具醫(yī)囑到預(yù)約時(shí)間的時(shí)間間隔相對(duì)集中(標(biāo)準(zhǔn)差較小，為0.368)，在30～60 min。其原因可能是，門診患者在拿到醫(yī)生的醫(yī)囑單之后隨即可以去超聲心動(dòng)圖室進(jìn)行預(yù)約(心血管內(nèi)科門診和超聲心動(dòng)圖室在門診樓的同一樓層，距離較近，而病房距離超聲心動(dòng)圖室較遠(yuǎn))。住院患者開具超聲心動(dòng)圖檢查申請(qǐng)單之后需要由陪護(hù)人員進(jìn)行預(yù)約，而陪護(hù)人員的時(shí)間安排是不固定的。因此，住院患者從開具醫(yī)囑到預(yù)約時(shí)間的時(shí)間間隔相對(duì)較長且離散度較大。

3.3 預(yù)約時(shí)間到登記時(shí)間的比較 門診患者的預(yù)約到登記時(shí)間比住院患者略長(P< 0.001)，這可能與門診患者距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或交通阻塞等因素有關(guān)，然而這種差異較小(25.3 h vs 22.8 h)，可能與超聲心動(dòng)圖室的預(yù)約規(guī)則有關(guān)，超聲心動(dòng)圖室每臺(tái)機(jī)器在同一時(shí)間段內(nèi)的預(yù)約數(shù)量是固定不變的，因此，無論是門診患者還是住院患者，其預(yù)約到檢時(shí)間(預(yù)約到檢時(shí)間可以近似認(rèn)為是患者登記時(shí)間)總是比進(jìn)行預(yù)約時(shí)的時(shí)間晚一天(24 h)左右。

3.4 登記時(shí)間到上機(jī)檢查時(shí)間的比較 從登記時(shí)間到上機(jī)檢查時(shí)間，也可以近似認(rèn)為是候診時(shí)間(因?yàn)樵谏蠙C(jī)檢查之前需要指導(dǎo)患者正確擺好體位等準(zhǔn)備工作，實(shí)際候診時(shí)間應(yīng)小于從登記時(shí)間到上機(jī)檢查時(shí)間)。在這一時(shí)間段內(nèi)，門診患者所耗費(fèi)的時(shí)間明顯多于住院患者(P< 0.001)，分析原因:首先門診患者往往會(huì)考慮到路途中交通阻塞等問題而預(yù)留出足夠的時(shí)間提前到達(dá)；其次是患者同一天在超聲心動(dòng)圖檢查之前預(yù)約了其他檢查而提前來院；再次某些外地患者預(yù)定了某時(shí)間的車票或機(jī)票，要求提前檢查。這些患者登記時(shí)間一般會(huì)早于預(yù)約到檢時(shí)間，因此，門診患者候診時(shí)間相對(duì)較長；而住院患者一旦預(yù)約了到檢時(shí)間，就會(huì)在時(shí)間臨近時(shí)由陪護(hù)人員陪同到超聲心動(dòng)圖室進(jìn)行登記檢查，因此，住院患者候診時(shí)間相對(duì)較短。

3.5 上機(jī)檢查時(shí)間到完成報(bào)告時(shí)間的比較 住院患者上機(jī)檢查時(shí)間到完成報(bào)告時(shí)間明顯長于門診患者(P< 0.001)。分析原因?yàn)?①住院患者，尤其是心內(nèi)科和心外科病房的患者病情較嚴(yán)重且復(fù)雜多樣，因此，對(duì)于這些患者需要花費(fèi)更多的時(shí)間對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估；而大多數(shù)門診患者病情較輕，這一部分患者的上機(jī)檢查時(shí)間相對(duì)較短；②住院患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查完畢之后可不必等待超聲報(bào)告而直接回至病房，其超聲心動(dòng)圖報(bào)告有專門配送人員進(jìn)行配送，而門診患者則需要等待超聲報(bào)告，因此，在實(shí)際工作當(dāng)中，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師會(huì)優(yōu)先出具門診患者的超聲報(bào)告。

3.6 上機(jī)操作時(shí)間分析 上機(jī)操作時(shí)間是由人工采集方式獲得，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)和分析2015年11月6日至12月6日三個(gè)超聲心動(dòng)圖診室2235例患者(實(shí)際統(tǒng)計(jì)2224例；11例未保存圖像)的圖像采集時(shí)間，獲得每位患者平均上機(jī)檢查時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備時(shí)間以及每個(gè)工作單元工作量情況。我們發(fā)現(xiàn)，每個(gè)工作單元月診量平均為317.7人次，受檢者平均上機(jī)檢查時(shí)間僅為6 min。而美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)要求一例全面的經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道心動(dòng)圖檢查，圖像采集時(shí)間應(yīng)為45～60 min。對(duì)于復(fù)雜病例，可能另需增加15～30 min[4]。Badano等[1]進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖工作流程的研究，平均每個(gè)患者掃查時(shí)間為20 min左右。這種差距反映了我國超聲心動(dòng)圖室工作質(zhì)量控制嚴(yán)重不足，美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)要求完成1例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的全面檢查，必須對(duì)二維、彩色、頻譜多普勒成像標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合應(yīng)用，而我國超聲心動(dòng)圖室的現(xiàn)狀則是，由于超聲醫(yī)師的工作負(fù)荷太大，往往沒有太多的時(shí)間采集足夠的圖像，這樣勢必會(huì)增加漏診、誤診的機(jī)會(huì)。

因此，我們應(yīng)該采取相應(yīng)的措施來緩解這一局面。首先，政府應(yīng)該加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐，合理配置醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距，緩解大型三甲醫(yī)院的壓力；其次，嚴(yán)格進(jìn)行超聲心動(dòng)圖室工作質(zhì)量控制，加強(qiáng)基層醫(yī)師超聲心動(dòng)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，提高超聲醫(yī)師的診斷水平，增加超聲心動(dòng)診斷的準(zhǔn)確性和可靠性，同時(shí)促進(jìn)一部分非超聲心動(dòng)醫(yī)師向超聲心動(dòng)方向轉(zhuǎn)型，彌補(bǔ)國內(nèi)超聲心動(dòng)醫(yī)師缺口。另外，掌上彩色超聲心動(dòng)儀較普通超聲心動(dòng)儀在節(jié)約時(shí)間成本上有明顯優(yōu)勢[3]，主要診斷效果與普通超聲心動(dòng)儀較為一致，如果廣泛應(yīng)用于普通病房，則可以有效減緩超聲心動(dòng)圖室壓力。

本次研究采用了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在數(shù)據(jù)處理中我們對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效清洗以減小偏倚，但仍存在以下不足之處:①研究時(shí)間范圍較短，無法準(zhǔn)確反應(yīng)全年度的工作情況；②上機(jī)操作時(shí)間采用人工采集方式，認(rèn)為第一幅圖像采集時(shí)間為開始檢查時(shí)間，最后一幅圖像存儲(chǔ)時(shí)間為結(jié)束檢查時(shí)間，兩者時(shí)間之差即為該患者上機(jī)檢查時(shí)間。但在實(shí)際工作當(dāng)中，上機(jī)開始時(shí)間在采集第一幅圖像之前，因此會(huì)產(chǎn)生一定的誤差。

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Echocardiography room status and quality control analysis in Peking University People’s Hospital

WANGZhi-long1,ZHUTian-gang1,LIXin1,2,YUChao1
(1.HeartCenter,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China； 2.DepartmentofCardiology,BeijingSixthHospital,Beijing100007,China)

ZHUTian-gang

Objective Objective To restore the real workflow of echocardiography room to understand the status quo and pressure of echocardiography physicians in our hospital. Methods Data mining techniques were used to analyze the examination information and relative date of 7,982 cases (male: 3, 683 and female: 4,299) from echocardiography room in our hospital from March 1, 2015 to May 31, 2015. Results Outpatients were mainly from the department of cardiology (73.15%) followed by the orthopedics department (5.2%) and the hematology department (4.5%) while inpatients from the department of cardiology were only 21.6%. Time node analysis showed that the time interval between medical advice and making an appointment, and between machine operation and report completion in outpatients were shorter than inpatients (allP< 0.001). The operating time analysis showed that the average monthly amount for each unit was 317.7 patient-times and average of operation time in each patient was only 6.0 ± 4.5 min. Conclusion In echocardiography workflow, the time distribution of outpatients are different from inpatients. The time interval between machine operation and report completion of inpatients is longer than outpatients. This reflects that the situation of inpatients is relatively complicated. There is a big gap in average operation time in each patient between ours and the international standard. This reflects that our echocardiography room is suffering heavy workload, and the quality control is difficult to be guaranteed.

Echocardiography； Data Mining； Quality Control

朱天剛，男，博士后，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲心動(dòng)圖工作委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心血管病影像學(xué)專業(yè)學(xué)組成員，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長。研究方向:冠心病、高血壓和心肌病的心血管影像診斷與治療。

R540.4+5

A

1672-6170(2016)05-0001-04

2016-07-20)