2012～2014年江蘇某醫(yī)院血培養(yǎng)陽性病原菌種類及耐藥性監(jiān)測

徐佳慶，張　肖△，陸峰泉，馬蔡昀,2

(1.蘇州市盛澤醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬

醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京 210029)

·論著·

2012～2014年江蘇某醫(yī)院血培養(yǎng)陽性病原菌種類及耐藥性監(jiān)測

徐佳慶1，張肖1△，陸峰泉1，馬蔡昀1,2

(1.蘇州市盛澤醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬

醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京 210029)

摘要:目的監(jiān)測2012～2014年本院醫(yī)院感染患者中血培養(yǎng)為陽性標(biāo)本中病原菌的分布及耐藥性，為臨床血流感染的經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考依據(jù)。方法收集該院2012～2014年3 406例血培養(yǎng)鑒定結(jié)果；采用SIEMENS MicroScan WalkAway96plus系統(tǒng)或API系統(tǒng)鑒定細(xì)菌和真菌，細(xì)菌藥物敏感性檢測采用紙片擴(kuò)散法；應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果3 406例血培養(yǎng)標(biāo)本中有309例陽性標(biāo)本，其中革蘭陽性菌占59.2%，革蘭陰性菌占39.5%，真菌占1.3%；陽性標(biāo)本中，排名前5的檢出細(xì)菌分別是凝固酶陰性葡萄球菌(CNS) 40.5%(125/309)，大腸埃希菌15.5%(48/309)，金黃色葡萄球菌13.6%(42/309)，肺炎克雷伯菌8.4%(26/309)，銅綠假單胞菌5.8%(18/309)。病原菌耐藥性分析結(jié)果顯示：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬耐藥率各異，但未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，革蘭陰性桿菌中，各菌屬對抗菌藥物均有一定的耐藥率，但未發(fā)現(xiàn)亞胺培南的耐藥株。結(jié)論血培養(yǎng)病原菌菌譜較廣，以革蘭陽性菌為主，革蘭陰性菌次之，且耐藥性情況普遍存在，應(yīng)及時(shí)對血流感染病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測并用于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞:血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性

近年來，由于廣譜抗菌藥物的大量使用，免疫抑制劑，各種侵襲性操作及介入治療手段的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致菌血癥在醫(yī)院的發(fā)生呈現(xiàn)上升的趨勢，且分離出的病原菌對臨床常用的抗菌藥物的耐藥性較高[1]。血培養(yǎng)是臨床上診斷菌血癥、敗血癥的重要依據(jù)[2]。本研究對本院2012～2014年血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及陽性病原菌的耐藥性進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生在血流感染上及時(shí)合理地使用抗菌藥物。

1資料與方法

1.1標(biāo)本來源收集2012～2014年本院臨床各科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，去除同一病例中同一部位所獲的重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑SIEMENS MicroScan WalkAway96plus全自動(dòng)微生物鑒定儀及法國生物梅里埃公司API細(xì)菌鑒定系統(tǒng)；血培養(yǎng)采用美國BD公司BACTE9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套成人樹脂需氧瓶和兒童樹脂需氧瓶。

1.3方法無菌操作條件下采集靜脈血，成人8～10 mL,兒童1～3 mL注入相應(yīng)血培養(yǎng)瓶，置血培養(yǎng)儀中進(jìn)行連續(xù)振蕩培養(yǎng)并監(jiān)測，儀器提示有陽性瓶時(shí)，立即轉(zhuǎn)種至血平板，置35 ℃培養(yǎng)24～48 h，有菌生長則繼續(xù)鑒定，接種同時(shí)做涂片染色，若5 d后儀器仍未報(bào)陽性，則按陰性報(bào)告。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、糞腸球菌(ATCC29212)均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1血培養(yǎng)陽性率2012～2014年本院從3 406份血培養(yǎng)送檢標(biāo)本共分離出病原菌309株，陽性率為9.1%(309/3 406)，低于國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道(檢出率高于10%[3])；其中，革蘭陽性菌占59.2%，革蘭陰性菌占39.5%，真菌占1.3%。

2.2各科室陽性細(xì)菌分布309份血培養(yǎng)陽性病原菌中，排名前5的科室依次是內(nèi)科36.2%(112/309)，婦科12.0%(37/309)，兒科10.0%(31/309)，腫瘤科8.4%(26/309)，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)8.1%(25/309)。

2.3血培養(yǎng)陽性細(xì)菌菌株分布309份血培養(yǎng)陽性病原菌的分布，排名前5名的依次是凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(40.5%，125/309)、大腸埃希菌(15.5%，48/309)、金黃色葡萄球菌(13.6%，42/309)、肺炎克雷伯菌(8.4%，26/309)、銅綠假單胞菌(5.8%，18/309)。詳見表1(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》官網(wǎng)論文附件)。

2.4血培養(yǎng)病原菌種類與藥物敏感性

2.4.1葡萄球菌的種類與藥物敏感性血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離出的葡萄球菌共167株，包括42株金黃色葡萄球菌(25.1%)和125 株CNS(74.9%)，研究顯示，CNS檢出率最高，是血流感染的主要病原菌，與徐瑗瑗等[4]和顧兵等[5]報(bào)道一致 。藥敏結(jié)果顯示葡萄球菌對青霉素、紅霉素的耐藥率較高，均高于90.0%；對葡萄球菌敏感率較高的抗菌藥物有阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、左氧氟沙星。但并未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧的耐藥株。詳見表2(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》官網(wǎng)論文附件)。

2.4.2腸球菌和鏈球菌的種類與藥物敏感性2012～2014年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，腸球菌和鏈球菌的檢出率分別為3.6%(11/309)和1.6%(5/309)。其中分離出的11株腸球菌包括屎腸球菌3株，糞腸球菌3株，鳥腸球菌5株。藥敏結(jié)果顯示腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率均較高，其中紅霉素和青霉素的耐藥率超過80.0%， 但未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和替考拉寧的耐藥株。同樣鏈球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率也較高，均大于65.0%，而對其他抗菌藥物的耐藥率較低，均低于40.0%；同樣，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧的菌株。詳見表3(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》官網(wǎng)論文附件)。

2.4.3腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌的種類與藥物敏感性在95株腸桿菌科的細(xì)菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中檢出率最高的兩種腸桿菌科細(xì)菌，腸桿菌科細(xì)菌對頭孢類抗菌藥物的耐藥率較高，均高于50.0%，對β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、阿米卡星、米諾環(huán)素的敏感率較高，均高于53.0%，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥菌株。在27株非發(fā)酵菌中以銅綠假單胞菌為主，檢出率為66.7%。銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素敏感率較高，均高于80.0%，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥株。詳見表4(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》官網(wǎng)論文附件)。

3討論

血流感染是指各種病原微生物和毒素侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，從而引起全身感染。其病原學(xué)診斷是在臨床癥狀的基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷：第一，血培養(yǎng)分離出病原微生物，若為常見皮膚寄生菌，需有2次或2次以上培養(yǎng)結(jié)果為同一菌種陽性；第二，血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。正確的血培養(yǎng)分離出病原微生物，被認(rèn)為是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于血流感染病情嚴(yán)重，病死率高，及時(shí)準(zhǔn)確地向臨床報(bào)告血培養(yǎng)結(jié)果對患者的救治相當(dāng)重要。本研究結(jié)果顯示，本院血流感染的病原菌主要是革蘭陽性球菌，其次為革蘭陰性桿菌，且檢出的病原菌分布較廣，分離出的309株致病菌中革蘭陽性菌為183株(59.5%)，CNS比例最高，這與國外的相關(guān)研究相一致[6-7]。CNS被認(rèn)為是條件致病菌，有文獻(xiàn)指出，CNS血培養(yǎng)陽性者僅12%～26%被診斷為血流感染[8]，但國外報(bào)道稱，大約30%醫(yī)院血流感染是由CNS引起的，原因是由于CNS能夠產(chǎn)生大量的細(xì)胞間脂多糖黏附素和細(xì)胞外黏液樣物質(zhì)，它們不但具有抗吞噬作用，而且還有助于細(xì)菌自身黏附定植，容易滯留在各種物體表面，并且阻止抗菌藥物向細(xì)菌細(xì)胞滲透，消毒處理困難，加上醫(yī)護(hù)人員無菌操作欠嚴(yán)格，增加了交叉感染的機(jī)會(huì)[9]。所以說，CNS既是醫(yī)院感染導(dǎo)致敗血癥的最常見細(xì)菌，同時(shí)又是最常見的血培養(yǎng)污染菌。因此，明確CNS是否是致病菌顯得非常必要；常規(guī)情況下，需連續(xù)2次以上血培養(yǎng)檢出該菌，才認(rèn)為致病菌的可能性較大，如果只有1次陽性，則應(yīng)該結(jié)合患者是否有菌血癥或敗血癥癥狀，并且通過觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否升高來判斷。但需要提出的是，由于大多數(shù)臨床醫(yī)生只送檢單份的血培養(yǎng)，本研究無法排除CNS污染的可能。此外，革蘭陰性細(xì)菌占39.5%，腸桿菌科細(xì)菌的分離率最高占30.7%(95/309)。由此，可以說明葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌是菌血癥和敗血癥的主要病原菌。在非發(fā)酵菌中，以銅綠假單胞菌為主。本研究結(jié)果中最常見的幾種臨床分離菌為CNS、大腸埃希菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，與2004～2007年南京地區(qū)血培養(yǎng)病原菌分布大致相仿[5]。

本研究通過對血培養(yǎng)陽性病原菌的耐藥性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)分離出的葡萄球菌對多種抗菌藥物的耐藥率都較高，而耐藥率最高的是青霉素(β-內(nèi)酰胺類藥物)，其耐藥機(jī)制為：由于該類菌株攜帶mec A基因，能編碼產(chǎn)生新型的青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)，PBP2a與β-內(nèi)酰胺類藥物親和力很低，因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合，仍然起合成細(xì)菌細(xì)胞壁的作用。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌，而對阿米卡星敏感性較高，均大于58.0%。因此，對于葡萄球菌引起的感染，治療可首選用糖肽類抗菌藥物，如替考拉寧；也可用氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星。腸球菌對青霉素、紅霉素、左氧氟沙星的耐藥率均大于70.0%，雖未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧的菌株，但出現(xiàn)了對萬古霉素中介的菌株，應(yīng)當(dāng)引起重視。鏈球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率均60.0%以上，對左氧氟沙星的耐藥率為40.8%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和替考拉寧的耐藥株。

腸桿菌科細(xì)菌對頭孢類抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%，其中對頭孢類抗菌藥物的耐藥率均有增高趨勢，這可能與醫(yī)院內(nèi)頭孢類抗菌藥物的大量使用有關(guān)。對β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、阿米卡星、米諾環(huán)素的敏感率較高，均大于53.0%，但并未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥株，這對臨床選擇抗菌藥物來治療血流感染的腸桿菌科細(xì)菌具有非常重要的指導(dǎo)作用。此外，大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率較高，其耐藥率達(dá)到64.6%，所以，在選用喹諾酮類藥物時(shí)，需要參照藥敏結(jié)果，防止抗感染治療的失效。

非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌為主。銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素敏感率較高，均大于80.0%，未發(fā)現(xiàn)

對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥株。所以當(dāng)臨床醫(yī)生在治療銅綠假單胞菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用有效抗菌藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，防止耐藥菌的出現(xiàn)。但往往因?yàn)榉前l(fā)酵菌感染呈逐年上升趨勢，增加了臨床抗感染治療的難度，因此臨床在治療非發(fā)酵菌感染時(shí)應(yīng)該根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥敏結(jié)果合理用藥，切忌濫用抗菌藥物，這對控制醫(yī)院感染具有重要意義。

總之，不管是由于抗菌藥物的廣泛使用，還是耐藥菌株不斷出現(xiàn)，亦或是細(xì)菌耐藥機(jī)制日益復(fù)雜，這都給臨床用藥選擇增添了困難。為此，做好對細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，嚴(yán)格的掌握各抗菌藥物的適應(yīng)證，控制預(yù)防性用藥，縮短用藥時(shí)間，才能為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]楊敬芳,李繼紅,王鑫,等.6 554份血培養(yǎng)分離菌的分布特征及耐藥譜型研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(6):575-577.

[2]張玉珍,王培忠.65例醫(yī)院感染敗血癥的原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(8):749.

[3]范艷萍,李秀文,張毅華,等.6 984份血培養(yǎng)中病原菌分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(11):1599-1601.

[4]徐瑗瑗,徐少寶,熊自忠,等.2003～2009年血標(biāo)本分離病原菌分布及其藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(10):2103-2105.

[5]顧兵,潘世揚(yáng),魏雪菲,等.南京地區(qū)2004～2007血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性變遷[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(8):889-894.

[6]Beckmann SE,Dickema DJ,Doern GV.Determining the clinical significance of coagulase negative staphylococci isolated from blood cultures infect control[J].Hosp Epidemiol,2005,26(6):559-566.

[7]Greenberg D,Moser A,Yagupsky P,et al.Microbiological spectrum and susceptibilitypatterns of pathogens causing bacteracmia in paediatric febrile neutropenic oncology patients;comparis on between two consecutive time periods with use of different antibiotic treatment protocols[J].Antimicrob Agents,2005,25(6):469-473.

[8]李光輝，朱德妹，汪復(fù)，等.2011 年中國CHINNET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性[J].中國感染與化療雜志,2013,13(4):241-247.

[9]Hufnagel M,Burger A,Bartelt S,et al.Secular trends in pediatric bloodstream infections over a 20-year period at a tertiary care hospital in Germany[J].Eur J Pediatr,2008,167(10):1149-1159.

Analysis of the types and resistance surveillance of pathogens isolated from blood culture of some hospital from 2012 to 2014 in Jiangsu

XuJiaqing1，ZhangXiao1△，LuFengquan1，MaCaiyun1,2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,JiangsuShengzeHospital,Suzhou,Jiangsu215228,China;2.DepartmentofLaboratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of pathogens isolated from blood cultures of Jiangsu Shengze Hospital from 2012 to 2014,and to provide reference for clinical treatment of bloodstream infection.MethodsA total of3 406 blood culture samples were collected from the hospital from 2012 to 2014.Bacteria and fungus were identified by SIEMENS Micro Scan WalkAway 96 plus systems or API systems;bacterial drug sensitivity was determined by disk diffusion method;and WHONET 5.6 software was used for data analysis.ResultsAmong the 3 406 blood culture samples,309 cases were positive.Gram-positive bacteria accounted for 59.2%,gram-negative bacteria accounted for 39.5%,and fungi accounted for 1.3%.The top 5 were Coagulase negative staphylococcus,which accounted for 40.5%(125/309),Escherichia coli,which accounted for 15.5%(48/309),Staphylococcus aureus,which accounted for 13.6%(42/309),Klebsiella pneumoniae 8.4%(26/309) and Pseudomonas aeruginosa,which accounted for 5.8%(18/309) among the positive samples.The resistance analysis showed that rates of drug resistance about staph,Streptococcus and enterococcus were different,but no vancomycin and resistance strains were detected.About gram-negative bacilli,every kind of bacteria genera had drug resistance.But imipenem resistance strain was not fund.ConclusionBlood culture pathogenic bacteria spectrum is wide.The gram positive bacteria is given priority,gram negative bacteria takes second place,and the drug resistance is widespread.So we should monitor the blood bacteria resistance in time and guide clinical rational use of antimicrobial agents.

Key words:blood cultures；pathological bacteria；resistance

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.020

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)10-1350-03

(收稿日期：2015-10-28)

作者簡介：劉微芬，女，主管技師，主要從事臨床免疫檢驗(yàn)研究工作?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：zhongm111@126.com。