劉素榮教授辨治橋本甲狀腺炎思路淺析

張瑞榮 劉素榮

【摘要】劉素榮教授根據(jù)橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制、病因病機、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及其他輔助檢查，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，認為情志不暢為該病的始動因素，臨床可分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽虛、痰凝血瘀四大證型，并分別給予逍遙散、丹梔逍遙散、腎氣丸、消瘰丸加減辨證論治，輔以消癭片、清熱抗甲片、散結(jié)片、扶正抗甲片、右歸膠囊、桂附地黃丸等中成藥治療，可顯著降低患者抗體水平，為中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎提供了臨床參考。

【關(guān)鍵詞】橋本甲狀腺炎；癭??；辨治思路

【中圖分類號】R265【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0043-02

橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎，是一種器官特異性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)學“癭病”范疇。劉素榮教授，為山東省第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才，善用經(jīng)方，崇尚中西結(jié)合，古今并舉。其根據(jù)現(xiàn)代人生活方式特點，在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合自己多年來的臨床實踐，總結(jié)出該病臨床可分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽虛、痰凝血瘀四大證型。同時其強調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段對明確診斷該病的重要性。目前橋本甲狀腺炎的診斷既要具備甲狀腺腫大，而又需排除其他病因（ 如 Graves 甲狀腺功能亢進等） ，出現(xiàn)下列檢查一項異常即可診斷：①甲狀腺球蛋白抗體（ Thyroglobulin antibody，TgAb） 陽性；② 甲狀腺過氧化物酶抗體（ Thyroid peroxidaseantibody，TPOAb） 陽性；③ 細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺內(nèi)淋巴細胞浸潤有確診價值[1]。

1中醫(yī)對橋本甲狀腺炎的認識

癭病，首見于《諸病源候論·癭候》：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做癭病，動氣增患”?！稘健吩疲骸胺虬`瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，說明古代醫(yī)家已認識到癭病的發(fā)生與情志、水土等因素密切相關(guān)。中醫(yī)認為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機，正如《外科正宗·癭瘤論》“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，治以“行氣、化痰、活血”為原則，書中所載海藻玉壺湯等名方，至今仍為臨床所沿用[1]。劉素榮教授認為“百病皆從氣生”，情志不暢為該病的始動因素，長此以往肝氣不得疏泄，全身氣機不得條達，氣血運行不暢，凝滯搏結(jié)于頸前而發(fā)為此病。

2辨證論治

2.1肝郁脾虛《類經(jīng)·疾病類》所說：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實，順逆緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣”[2]。氣機郁滯多由情志不遂而肝氣不舒所致，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，若情緒不能得到及時宣泄，日久則可“發(fā)憤生癭”，郁怒傷肝，肝失調(diào)達，橫乘脾土；此證型患者常表現(xiàn)為抑郁或焦慮，乏力，易疲勞，頸前脹滿，舌紅，苔薄白，脈弦細。劉素榮教授認為治則應以疏肝健脾、解毒散結(jié)為基本原則，方選逍遙散加減，以助肝之疏泄，使氣機條達，遏制諸郁之漸。

2.2心肝火旺《臨癥指南醫(yī)案·肝風》 有肝“體陰而用陽”之說。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，性喜條達，主動主升，若肝疏泄失職，肝氣郁滯，郁而化火，內(nèi)熾于心，擾于肝，氣火上逆。此證型患者表現(xiàn)為口干口苦、心煩易怒，怕熱多汗，乏力心慌，頸前脹滿，與情志有關(guān)，納多便頻，舌紅，苔薄黃，脈弦。劉素榮教授認為治則應以清肝瀉火，解毒散結(jié)為基本原則，方藥選用丹梔逍遙散加減。常用藥物黃芪、麥冬、五味子 柴胡、夏枯草、浙貝、玄參、牡蠣、鱉甲、丹皮、梔子、茯苓、白術(shù)等。并輔以中成藥消癭片、清熱抗甲片、散結(jié)片、扶正抗甲片治療。

2.3脾腎陽虛景岳謂：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！毕忍觳蛔慵又魺醾?，陰損及陽，漸顯脾腎陽虛之象。此證型患者常表現(xiàn)乏力，怕冷，頸前脹滿，腰膝酸軟，面目浮腫，手足腫脹，舌淡胖，苔白，脈沉。劉素榮教授認為此階段治則以溫補脾腎為基本原則，方藥選腎氣丸加減，常用藥物黃芪、白術(shù)、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、仙靈脾、生地黃、丹皮、澤瀉、肉桂等，輔以中成藥右歸膠囊、桂附地黃丸，在此階段常結(jié)合甲狀腺素片治療。

2.4痰凝血瘀肝郁日久，橫乘脾土，故病位在脾；脾主運化，人體津液的上騰下達，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)，“津凝則為痰，血滯則為瘀”，脾氣虧虛，運化失司，則體內(nèi)津液停聚，釀生痰濁，氣滯痰凝，深入血分，則血行不暢，最終形成痰凝血瘀之候。此時患者多表現(xiàn)為頸前飽滿或粗腫，咽中異物感，胸悶，納差，舌質(zhì)暗或有瘀點，苔白膩，脈弦澀等。劉素榮教授認為治則以化痰活血，解毒散結(jié)為基本原則。方藥以消瘰丸加減?！督饏T要略》有云：“病痰飲者，當以溫藥和之”[3]，可同時配伍山藥、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，以杜“生痰之源”。

3調(diào)暢情志

“精神不進，志意不治，病乃不愈”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，這充分說明了古人已經(jīng)充分認識到病情與心理因素的關(guān)系?！稘健ぐ`瘤論治》亦記載 “夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉。”[4]橋本甲狀腺炎的病因多與情志因素有關(guān)，并且此病病程緩慢，一般很難治愈，在發(fā)病及診治過程中患者常會出現(xiàn)焦慮抑郁等心理障礙，心理因素與治療效果有很大關(guān)系。張介賓曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！惫识２捎眯睦懑煼榛颊呓饣螅_導暗示，使患者形成良好的心理狀態(tài)，調(diào)理氣機的紊亂，并鼓勵其長期穩(wěn)定積極的治療。勸導其多增加戶外運動，保持良好心態(tài)，增加人際關(guān)系的交流，從而達到陰平陽秘，精神乃治的治療目的。

4未病先防、既病防變

《素問·四氣調(diào)神大論》中記載：“圣人不治已病治未病；不治已亂治未亂?！虿∫殉珊笏幹瑏y已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”[5]隨著遺傳、環(huán)境、飲食等諸多因素的影響，橋本甲狀腺炎的發(fā)病率逐年增加。本病屬于自身免疫性疾病，起病隱匿，且好發(fā)于女性，早期患者臨床癥狀不典型，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大或甲狀腺功能異常等。為消除甲狀腺腫大，可適當給予疏肝理氣、化痰消癭散結(jié)的藥物；將治療的重心提前，從而達到防止或延緩疾病進展的目的。橋本甲狀腺炎的愈后或病情穩(wěn)定期，在應用藥物鞏固治療的同時，定期復查甲狀腺超聲、甲狀腺自身抗體、甲狀腺功能。情志刺激、外感、勞累過度等都是誘發(fā)橋本甲狀腺炎的常見因素。在飲食上囑患者禁食用海魚、海帶等含碘豐富的食物，食用無碘鹽。另外要注意勞逸結(jié)合、清淡飲食、避免情志刺激、預防外感等。

5典型病例

患者李某，女，39歲，因“甲狀腺腫大2年余”于2014年06月24日初診，門診查甲功五項：FT3：3.64pmol/ml（2.8～7.1），F(xiàn)T4：12.57 pmol/ml（12～22），TSH：8.130mIU/ml（0.27～4.2），TgAb：810.20IU/ml（2.1～70），TPOAb：57.89IU/ml（0～34），甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫損害（提示橋本甲狀腺炎），刻下癥見：口干，甲狀腺II度腫大，頸前無明顯不適，無按壓痛，體倦乏力，怕熱多汗，性急，心煩易怒，飲水偏少，納可，眠差，多夢易醒，大便調(diào)，小便調(diào)，月經(jīng)量少，色偏暗，偶有血塊，舌紅苔白微膩，脈細滑；否認其他病史，否認過敏史。中醫(yī)診斷：癭病（氣陰兩虛證）；西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。治以清肝瀉火，解毒散結(jié)為原則。方藥：黃芪30g，夏枯草15g，連翹12g，浙貝15g，玄參6g，鱉甲9g，柴胡9g，炒白芍15g，枳實9g，煅龍骨30g，白術(shù)15g，防風9g，桑寄生30g，丹皮9g，14劑，水煎服400ml，分早晚兩次飯后半小時溫服，同時服用散結(jié)片，每次6粒，每天兩次。定期復查甲功，不適隨診。囑患者調(diào)節(jié)情緒，忌食辛辣刺激及海鮮類高碘食物。注意勞逸結(jié)合、清淡飲食、預防外感。

2014年07月08日二診：患者訴口干癥狀稍減，心煩易怒稍減，睡眠癥狀明顯減輕，仍感體倦乏力，二便調(diào)，中藥在上方基礎上去枳實、桑寄生，改黃芪45g，加生地15g、當歸15g，因患者家距較遠，故28劑，散結(jié)片繼服。囑患者下次復診時復查甲狀腺功能。2014年08月08日三診，患者頸前腫大縮小，情緒改善明顯，復查甲功五項：FT3：4.13pmol/ml（2.8～7.1），F(xiàn)T4：13.46pmol/ml（12～22），TSH：6.720mIU/ml，TgAb：513.40IU/ml（2.1～70），TPOAb：52.60IU/ml（0～34），抗體指標明顯減小。中藥上方基礎上加白花蛇舌草30g，金銀花15g，14劑，散結(jié)片繼服。2014年08月22日四診，患者稍感口干，飲水可，仍稍感怕熱多汗，中藥上方基礎上加麥冬12g、五味子9g，28劑，散結(jié)片繼服，并囑下次就診復查甲功，2015年09年30日五診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫大明顯減輕，精神可，甲功五項：FT3：4.86pmol/ml（2.8～7.1），F(xiàn)T4：14.58pmol/ml（12～22），TSH：5.380mIU/ml，TgAb：322.00IU/ml（2.1～70），TPOAb：78.60IU/ml（0～34），中藥上方繼服，散結(jié)片繼服?；颊咦杂X癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再來復診，后電話問診患者按劉教授方藥繼服，復查甲狀腺功能，抗體已接近正常。

6小結(jié)

劉素榮教授從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，在平時的臨床工作中不斷總結(jié)前人的經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代人生活的特點，結(jié)合中醫(yī)診斷方法，四診合參，把橋本甲狀腺炎分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽虛、痰凝血瘀四大證型，分別給予逍遙散、丹梔逍遙散、腎氣丸、消瘰丸加減辨證論治，并輔以消癭片、清熱抗甲片、散結(jié)片、扶正抗甲片、右歸膠囊、桂附地黃丸等中成藥協(xié)助治療，可顯著降低患者抗體水平，為中醫(yī)治療橋本甲狀提供了很好的臨床經(jīng)驗。

參考文獻

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[5]孫廣仁，童瑤，張珍玉，等.中醫(yī)基礎理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：285.

（收稿日期：2016.03.04）