中國(guó)東北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病治療干預(yù)認(rèn)識(shí)的斷面調(diào)查

吳　岑，周曉明，趙　立，高懿卓，王　媛，蘆　燁，郭曉雪

中國(guó)東北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病治療干預(yù)認(rèn)識(shí)的斷面調(diào)查

吳岑，周曉明，趙立*，高懿卓，王媛，蘆燁，郭曉雪

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng) 110004

[摘要]目的了解東北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療干預(yù)的認(rèn)知水平。方法采用橫斷面問(wèn)卷調(diào)查形式，向呼吸和非呼吸專(zhuān)業(yè)醫(yī)生分發(fā)調(diào)查問(wèn)卷。主要調(diào)查內(nèi)容為：COPD診斷及治療的相關(guān)內(nèi)容。結(jié)果本次研究共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收254份，回收率84.67%；有效問(wèn)卷共235份，有效率92.52%；其中三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)柧頌?91份，有效問(wèn)卷178份，有效率93.19%，納入本研究的三級(jí)醫(yī)院受訪(fǎng)者共178例。59.0%的醫(yī)生認(rèn)為肺功能檢查是COPD診斷的重要依據(jù)。對(duì)于COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)方面，戒煙、抗感染治療、吸入激素、長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑及氧療位于前5位，而對(duì)于COPD急性加重，大部分醫(yī)生(66.3%)認(rèn)為抗感染治療是最重要的。對(duì)于問(wèn)卷中的絕大部分問(wèn)題的回答，呼吸專(zhuān)業(yè)與非呼吸專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生，不同年資及職稱(chēng)的醫(yī)生具有高度一致性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論東北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院包括呼吸專(zhuān)業(yè)醫(yī)生在內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)COPD的診斷及認(rèn)知有待提高。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾??；醫(yī)生；診治；斷面調(diào)查

0引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見(jiàn)慢性疾病，并且已成為重要的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)COPD研究的不斷深入，研究者對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)，特別是針對(duì)其不同時(shí)期的治療也發(fā)生了很大的改變，主要體現(xiàn)在2011年以來(lái),慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)[2]已經(jīng)歷數(shù)次更新。作為臨床醫(yī)生，能否掌握COPD診治的新理念，決定了能否更好地給予患者恰當(dāng)治療，從而改善病情，提高生活質(zhì)量。三級(jí)醫(yī)院一般為某一地區(qū)水平較高的醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)COPD新觀(guān)念的認(rèn)知水平，不僅代表本地區(qū)的醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平，也由于他們對(duì)鄰近周邊基層醫(yī)院醫(yī)生的影響，較大程度地反映出本地區(qū)的認(rèn)知水平。為了解東北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)COPD治療新理念的認(rèn)知情況，我們進(jìn)行了本次調(diào)查，旨在今后能更有針對(duì)性地開(kāi)展相關(guān)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，以提高我國(guó)COPD的治療水平。

1對(duì)象與方法

1.1問(wèn)卷設(shè)計(jì)問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：被調(diào)查醫(yī)生的一般情況(性別、年齡、從事專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、工作年限、工作地點(diǎn)、醫(yī)院機(jī)構(gòu)級(jí)別)和COPD相關(guān)內(nèi)容。COPD相關(guān)內(nèi)容主要有對(duì)COPD診斷的認(rèn)識(shí)，包括癥狀及基于癥狀的評(píng)分、體征、肺功能、CT/X線(xiàn)檢查。關(guān)于COPD治療干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容，包括戒煙、抗感染治療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素、茶堿、長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑(LAMA)、短效膽堿能受體拮抗劑(SAMA)、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)、短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)、氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、祛痰藥、康復(fù)鍛煉和疫苗。問(wèn)卷中所有問(wèn)題均為多項(xiàng)選擇題，要求被調(diào)查者將符合題干要求的選項(xiàng)從“1”開(kāi)始，按照重要性排序，給認(rèn)為符合要求的選項(xiàng)正序排序，且每一道題中被認(rèn)為重要性相同的多個(gè)選項(xiàng)，可用相同的阿拉伯?dāng)?shù)字設(shè)為同等重要。

1.2問(wèn)卷發(fā)放于2014年8月29-31日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院召開(kāi)的盛京危重癥論壇，在會(huì)議期間向與會(huì)者集中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用不記名方式填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中不能查閱資料和互相商議。

1.3調(diào)查對(duì)象參加本次會(huì)議的東北地區(qū)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生。

1.4有效問(wèn)卷的判定對(duì)于問(wèn)卷中全部問(wèn)題未按要求回答者，作為廢卷，不納入統(tǒng)計(jì)。對(duì)于問(wèn)卷中部分問(wèn)題未按要求回答者，作為部分有效問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)。

1.5數(shù)據(jù)的錄入與分析雙人錄入，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1問(wèn)卷的發(fā)放與回收共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收254份，回收率84.67%；有效答卷共235份，有效率92.52%。其中，來(lái)自三級(jí)醫(yī)院答卷為191份，三級(jí)醫(yī)院的有效答卷178份，有效率93.19%。本研究對(duì)納入的178份有效答卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2被調(diào)查對(duì)象的基本情況最終進(jìn)入研究隊(duì)列178例，其中，男61例(34.2%)，女110例(61.8%)，未注明性別7例(3.9%)。從事專(zhuān)業(yè)、從業(yè)年限及職稱(chēng)類(lèi)別分布詳見(jiàn)表1。

表1　被調(diào)查對(duì)象的專(zhuān)業(yè)、執(zhí)業(yè)年限及職稱(chēng)分布(例,%)

2.3COPD診斷指標(biāo)的認(rèn)知診斷指標(biāo)分別為：肺功能、癥狀及基于癥狀的評(píng)分、CT/X線(xiàn)檢查和體征，對(duì)于肺功能、癥狀及基于癥狀的評(píng)分和CT/X線(xiàn)檢查，呼吸與非呼吸專(zhuān)業(yè)之間，不同年資醫(yī)生之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)按年資進(jìn)行分組時(shí)，認(rèn)為CT/X光檢查是COPD的重要診斷指標(biāo)的住院醫(yī)師(21.3%)及主治醫(yī)師(25.0%)多于副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師(1.8%)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)COPD診斷指標(biāo)的認(rèn)知(例，%)

注：*與副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師比較，P<0.05

2.4穩(wěn)定期COPD治療干預(yù)認(rèn)知干預(yù)措施分別為：戒煙、抗感染治療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素、茶堿、LAMA、SAMA、LABA、SABA、氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、祛痰藥、康復(fù)鍛煉和疫苗[3]。對(duì)于輕中度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)，排在前6位的治療措施分別為戒煙、吸入性激素、抗感染治療、LAMA、氧療和鍛煉[4-5]，對(duì)于抗感染而言，在呼吸專(zhuān)科醫(yī)生(17.9%)與非呼吸科醫(yī)生(42.9%)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)按年資進(jìn)行分組時(shí)，認(rèn)為戒煙是對(duì)輕中度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)措施的主治醫(yī)師(87.5%)多于住院醫(yī)師(67.2%)及副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師(66.1%)(見(jiàn)表3)。對(duì)于重度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)，排在前6位的治療措施分別為戒煙、抗感染治療、氧療、吸入性激素、全身激素和LAMA，對(duì)于氧療而言，在呼吸專(zhuān)科醫(yī)生(46.3%)與非呼吸科醫(yī)生(28.6%)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于應(yīng)用LAMA而言，在呼吸專(zhuān)科醫(yī)生(34.6%)與非呼吸科醫(yī)生(16.7%)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)按年資進(jìn)行分組時(shí)，認(rèn)為吸入性激素是對(duì)重度COPD穩(wěn)定期的重要治療干預(yù)措施的主治醫(yī)師(45.8%)及副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師(45.8%)多于住院醫(yī)師(21.3%)(見(jiàn)表4)。

表3　三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)輕中度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)(例，%)

注：*與主治醫(yī)師比較，P<0.05

表4　三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)重度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)(例，%)

注：*與住院醫(yī)師比較，P<0.05

2.5COPD急性加重期的治療認(rèn)知排列于前6位的治療措施分別為抗感染治療、全身激素、戒煙、氧療、無(wú)創(chuàng)和SAMA，當(dāng)按年資進(jìn)行分組時(shí)，認(rèn)為應(yīng)用全身激素是對(duì)COPD急性加重的重要治療干預(yù)措施的副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師(62.7%)多于住院醫(yī)師(29.5%)，認(rèn)為戒煙是對(duì)COPD急性加重的重要治療干預(yù)措施的主治醫(yī)師(54.2%)多于副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師(25.4%)(見(jiàn)表5)。

3討論

2011年以來(lái)，對(duì)于COPD的認(rèn)識(shí)有了一定程度的變化，對(duì)于COPD的診斷和病情評(píng)估，不再僅僅依賴(lài)于氣流是否受限，同時(shí)還需要評(píng)估臨床癥狀、急性加重特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素的暴露史。氣流受限是否可逆和氣流受限的程度不再作為COPD的診斷和病情嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。以上這些變化對(duì)于正確認(rèn)識(shí)和診治COPD都具有重要意義，需要臨床醫(yī)生，特別是呼吸專(zhuān)科醫(yī)生及時(shí)全面地掌握，以更有效地用于臨床實(shí)踐[2]。同時(shí)，如何規(guī)范地對(duì)COPD穩(wěn)定期和急性加重期有效地施治，對(duì)患者的病情控制和生活質(zhì)量改善有重要作用，還能對(duì)控制COPD醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起到積極作用[6]。由于三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平不僅代表本地區(qū)的較高水準(zhǔn)，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療學(xué)術(shù)進(jìn)步也有重要的引領(lǐng)作用。為此，我們啟動(dòng)了這次調(diào)查，旨在了解東北地區(qū)臨床內(nèi)科醫(yī)生，特別是呼吸專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)COPD新理念的認(rèn)知程度和普及程度，以更加有針對(duì)性地開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

表5　三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)COPD急性加重的治療干預(yù)(例，%)

注：*與副主任以上醫(yī)師比較，P<0.05

在COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，我們發(fā)現(xiàn)僅60.3%的呼吸科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到肺功能檢查在COPD診斷中的重要作用。此外，在受訪(fǎng)者中有18%的醫(yī)生認(rèn)為體格檢查在診斷COPD中有重要作用，15.2%的醫(yī)生認(rèn)為CT/X線(xiàn)檢查在診斷COPD中有重要作用，即使在COPD的病情評(píng)估中引入了癥狀評(píng)分和急性加重特點(diǎn)等要素，肺功能仍是COPD診斷中不可或缺的檢測(cè)方法，然而有超過(guò)1/3的被調(diào)查醫(yī)生(包括呼吸專(zhuān)科醫(yī)生)未認(rèn)識(shí)到肺功能的重要價(jià)值，近年發(fā)表的我國(guó)各地進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查仍顯示對(duì)于COPD的漏診率較高，與肺功能檢查未得到普及及充分認(rèn)識(shí)有關(guān)[7-12]。

在治療干預(yù)方面，本調(diào)查顯示，對(duì)于COPD穩(wěn)定期，大部分醫(yī)生認(rèn)為戒煙是最重要的措施，不同專(zhuān)業(yè)、不同年資的醫(yī)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比例均大于65%。同時(shí)，有較大比例的醫(yī)生選擇了抗感染治療，對(duì)于輕中度和重度分別為31.5%和42.1%，這與其他地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相似，據(jù)此我們認(rèn)為，目前對(duì)于COPD穩(wěn)定期的治療方面仍存在抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的問(wèn)題[13-17]；除了抗感染和戒煙外，應(yīng)用LAMA、氧療和應(yīng)用吸入激素均列在前6位。在治療COPD的藥物中，支氣管舒張劑具有極為重要的作用[18-22]，本次調(diào)查中，在LAMA以及吸入性激素對(duì)重度COPD的治療干預(yù)上，與主治醫(yī)師(45.8%)及副主任以上醫(yī)師(45.8%)相比，住院醫(yī)師對(duì)吸入激素的認(rèn)知程度低(21.3%)；同時(shí)，對(duì)于應(yīng)用LAMA的認(rèn)知方面，非呼吸專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生(16.7%)明顯低于呼吸專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生(34.6%)，當(dāng)按照年資分組時(shí)，住院醫(yī)師(13.1%)則低于主治醫(yī)師(35.4%)和副主任以上醫(yī)師(28.8%)。對(duì)于COPD急性加重的治療干預(yù)來(lái)說(shuō)，抗感染和應(yīng)用全身激素位于前2位，而在對(duì)應(yīng)用全身激素的觀(guān)點(diǎn)上，住院醫(yī)師(29.5%)的比例明顯低于副主任以上醫(yī)師(62.7%)，這可能是因?yàn)槟贻p醫(yī)生對(duì)應(yīng)用全身激素的經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)COPD患者于COPD急性加重時(shí)應(yīng)用全身激素的風(fēng)險(xiǎn)和收益認(rèn)識(shí)不足所致。此外，本次調(diào)查中，東北地區(qū)的醫(yī)生對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素和LAMA的應(yīng)用可能還處于一個(gè)相對(duì)較低的比例，這可能與東北地區(qū)的醫(yī)生對(duì)以上藥物的認(rèn)識(shí)程度不足有關(guān)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也可能是因?yàn)闁|北地區(qū)的經(jīng)濟(jì)相對(duì)較差，而長(zhǎng)期應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素和LAMA會(huì)對(duì)患者造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有吸入性支氣管擴(kuò)張藥需規(guī)范使用方能達(dá)到療效，而COPD的患者多為老年患者及文化程度低的患者，能正確使用支氣管擴(kuò)張藥的比例較低[23]。

本研究尚存在以下幾方面不足：①我們?cè)趯?duì)基層醫(yī)院會(huì)診和指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生的工作中，發(fā)現(xiàn)目前存在的主要問(wèn)題是，在COPD診斷方面存在諸多不足和誤區(qū)，因此在設(shè)計(jì)問(wèn)卷時(shí)，重點(diǎn)在于對(duì)受調(diào)查醫(yī)生的診斷方面的了解。②本研究納入人數(shù)較少，且為參加呼吸分論壇的內(nèi)科醫(yī)師，可能存在選擇性偏倚。但本研究問(wèn)卷回收率及有效率較高，故本研究結(jié)果可外推至東北地區(qū)，具有一定代表性。

三級(jí)醫(yī)院是所在地區(qū)的高水平醫(yī)院所屬醫(yī)生對(duì)于COPD的認(rèn)識(shí)、診斷和治療水平還將影響和輻射到周邊的基層醫(yī)院。通過(guò)本次問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包括呼吸專(zhuān)科在內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生對(duì)于COPD的診治水平仍不容樂(lè)觀(guān)，這一現(xiàn)象不分呼吸與非呼吸專(zhuān)業(yè)，也不論醫(yī)生年資的高低。本次調(diào)查不僅使我們認(rèn)識(shí)到COPD的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育任重道遠(yuǎn)，同時(shí)也提示我們應(yīng)有的放矢地進(jìn)行設(shè)計(jì)和規(guī)劃教育內(nèi)容，從而使受眾對(duì)COPD的認(rèn)知及診斷得到切實(shí)有效的提高。

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Cross-sectional survey of the congition level of physicians from tertiary hospitals in Northeast China in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

WU Cen,ZHOU Xiao-ming,ZHAO Li*,GAO Yi-zhuo,WANG Yuan,LU Ye,GUO Xiao-xue

(Department of Respiratory Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate physicians′ cognition about COPD in tertiary hospitals of Northeast China.MethodsCross-sectional survey was processed among the physicians of tertiary hospitals in Northeast China by questionnaire.The questionnaire covered the diagnosis and treatment of COPD.ResultsA total of 300 physicians were surveyed,and 254 (84.67%) physicians answered the questionnaire.The ratio of effective questionnaire was 92.52% (235/254).The ratio of effective questionnaire of tertiary hospital physicians was 93.19% (178/191).Only 59.0% of the physicians recognized the importance of lung function test in the diagnosis of COPD.For the management of stable COPD,most physicians considered smoke cessation,antibiotic use,use of inhaled corticosteroids,use of long-acting anticholinergic and oxygen therapy as the top five.Most physicians (66.3%) considered anti-infective therapy was as the most important in the treatment of the exacerbations of COPD.For most of the questions in the questionnaire,respiration professional and non-professional physicians,and physicians with different seniority and titles were in high consistency,showing no statistical difference.ConclusionIt is necessary for the physicians of tertiary hospitals in Northeast China to improve the diagnosis and cognition of COPD.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Physicians;Diagnosis and treatment;Cross-sectional survey

收稿日期：2016-01-12

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(子課題)(2014BA108B)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605011