經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘固定治療腰椎爆裂骨折

關(guān)春雷　劉紀(jì)恩　母心靈　職訓(xùn)杰　魯維麗　曹珺　勾瑞恩

鄭州市第一人民醫(yī)院脊柱外科　鄭州　450000

經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘固定治療腰椎爆裂骨折

關(guān)春雷劉紀(jì)恩母心靈職訓(xùn)杰魯維麗曹珺勾瑞恩

鄭州市第一人民醫(yī)院脊柱外科鄭州450000

【摘要】目的觀察經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘固定治療腰椎爆裂骨折的效果。方法隨機(jī)將61例單椎體腰椎爆裂骨折患者分為2組。A組30例實(shí)施跨傷椎上下各一椎體椎弓根螺釘固定， B組31例實(shí)施經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘固定，觀察2組術(shù)前與術(shù)后傷椎椎體高度、Cobb角變化及術(shù)后疼痛發(fā)生率。結(jié)果2組術(shù)后即刻傷椎高度恢復(fù)度及Cobb角矯正度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪12～18個(gè)月。術(shù)后1 a傷椎高度、Cobb角矯正度、術(shù)后疼痛發(fā)生率比較，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組出現(xiàn)10例(33.33%)并發(fā)癥，其中7例腰背部疼痛或雙下肢疼痛麻木，3例螺釘松動(dòng)；B組僅出現(xiàn)4例(12.90%)腰背部疼痛。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘治療腰椎爆裂骨折，可提供短節(jié)段三柱固定，恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形效果好，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】腰椎；爆裂骨折；骨折內(nèi)固定；后路手術(shù)

腰椎爆裂骨折是由高能量損傷軸向載荷作用于腰椎椎體所致，常導(dǎo)致神經(jīng)損傷和脊柱后凸畸形。連續(xù)或跨節(jié)段后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療爆裂性骨折常用的手術(shù)方法。但后路固定的內(nèi)固定衰竭、矯正度丟失、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥皆有一定發(fā)生率[1]。2005-03—2014-04，我們對(duì)61例單椎體腰椎爆裂骨折分別采用跨傷椎上下各一椎體椎弓根螺釘固定和經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘固定治療并比較治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組61例患者，男41例，女20例；年齡25～59歲，平均46歲。 高處墜落傷35 例，交通傷18 例，壓砸傷8 例。骨折部位:L118 例，L215 例，L312 例，L410例，L56例。受傷時(shí)間2 h～8 d。術(shù)前CT 檢查均示椎體后壁不完整并有碎骨塊壓迫硬膜，椎管骨塊占位>30%。伴脊髓損傷31例。按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)( ASIA) 分級(jí): B 級(jí)10例，C 級(jí)16例，D 級(jí)35例。X 線顯示均有后凸畸形，Cobb角平均26°，椎體壓縮30%～50%。隨機(jī)分為A(30例)和B(31例) 2組，2組性別、年齡、致傷原因、受傷部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組患者均選擇全麻，取俯臥位，腹部懸空，利用體位及手法傷椎初步復(fù)位。后正中入路，顯露傷椎及上下相鄰椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。顯露傷椎及上、下椎體的椎弓根穿刺點(diǎn)。A組傷椎上下相鄰1椎體置入4枚椎弓根螺釘。連接棒撐開(kāi)復(fù)位。B組經(jīng)傷椎固定者再先解除一側(cè)連接棒，傷椎置釘5～6枚。待連接棒撐開(kāi)復(fù)位固定牢靠后，同法行另一側(cè)操作。伴神經(jīng)損傷者行椎管探查，馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根減壓，修復(fù)破損硬脊膜。嵌擊器復(fù)位突入椎管內(nèi)的椎體后緣骨折塊。預(yù)彎連接鈦棒，撐開(kāi)復(fù)位完成內(nèi)固定。C 臂X 線機(jī)透視復(fù)位滿意后，常規(guī)行關(guān)節(jié)突及橫突間植骨融合。切口內(nèi)置引流管，逐層縫合。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌素2～3 d，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)視引流情況，2～3 d 后拔除引流管。X 線片及CT 復(fù)查。術(shù)后臥床2～6周漸下床行走，胸腰支具保護(hù)3～4個(gè)月，防止內(nèi)固定衰竭。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

61例平均隨訪16個(gè)月。2組術(shù)后即刻傷椎高度恢復(fù)度及Cobb角矯正度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 a傷椎高度、Cobb角矯正度、術(shù)后疼痛發(fā)生率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。A組出現(xiàn)10例(33.33%)并發(fā)癥，其中7例腰背部疼痛或雙下肢疼痛麻木，3例螺釘松動(dòng)；B組僅出現(xiàn)4例(12.90%)腰背部疼痛。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組傷椎椎體高度比較±s)

注：與A組比較△P<0.05；＊P>0.05

表2　2組Cobb角比較

注：與A組比較△P<0.05；＊P>0.05；

3討論

腰椎骨折大多為爆裂性骨折，常累及三柱，穩(wěn)定性差。L1骨折主要累及脊髓圓錐，L2 - 5骨折主要累及馬尾神經(jīng)和腰神經(jīng)根。傷椎后緣骨塊往往侵入椎管，擠壓馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根[2]。因馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根有較大緩沖空間，對(duì)牽拉和壓迫的耐受性大于脊髓，故神經(jīng)損傷癥狀輕，損傷后恢復(fù)好，硬脊膜損傷多。腰椎爆裂骨折時(shí)因向側(cè)方崩裂的椎弓根牽扯神經(jīng)根向兩側(cè)分離導(dǎo)致硬脊膜前、后方撕裂，從硬脊膜裂口處逸出的馬尾神經(jīng)可卡壓于椎板裂隙中，致使馬尾神經(jīng)挫傷、甚至斷裂。本組對(duì)合并脊髓神經(jīng)損傷的31例行椎管探查，發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂15例，馬尾神經(jīng)被椎板卡壓7例。

手術(shù)目的是重建脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓神經(jīng)壓迫，預(yù)防節(jié)段性不穩(wěn)及可能出現(xiàn)的繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷?？绻?jié)段椎弓根螺釘固定通過(guò)間接復(fù)位，撐開(kāi)上下椎體，依靠完整的前后縱韌帶和纖維環(huán)的間接牽拉作用復(fù)位。復(fù)位過(guò)程中撐力傳導(dǎo)至椎間盤(pán)、韌帶及小關(guān)節(jié)后衰減，復(fù)位傷椎效果受一定影響。后縱韌帶緊張使傷椎骨折塊回復(fù)，但這種程度有限。同時(shí)復(fù)位后骨折塊穩(wěn)定性欠佳，外力作用下可突入椎管壓迫神經(jīng)。經(jīng)傷椎連續(xù)椎弓根螺釘固定通過(guò)間接復(fù)位+直接復(fù)位，可利用傷椎椎弓根釘?shù)耐祈敿跋噜徸刁w椎弓根釘?shù)奶崂饔眠M(jìn)一步復(fù)位。以傷椎為支點(diǎn)壓縮后柱，符合“延長(zhǎng)前柱，縮短后柱”的復(fù)位機(jī)制。降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)，從而減少后凸的形成。降低平行四邊形效應(yīng)，增加穩(wěn)定性，分散釘棒連接的應(yīng)力，增加內(nèi)固定的軸向承載、抗屈曲及抗旋轉(zhuǎn)能力，有效降低遲發(fā)性脊柱后凸畸形的發(fā)生率，增加脊柱穩(wěn)定性及植骨融合的成功率[3]。

經(jīng)傷椎置釘固定前需考慮椎弓根的完整性、脊柱成角畸形情況、傷椎壓縮的高度及椎管復(fù)位的程度。影像學(xué)資料應(yīng)符合：(1)至少傷椎有一側(cè)椎弓根是完整的。(2)椎體不能完全粉碎性骨折，至少有大骨塊存在。(3)Cobb 角> 30°。(4)椎體壓縮<50% ，椎管骨塊占位<50%。但不能取代前路或前后路聯(lián)合手術(shù)方式。同時(shí)治療中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證并注意：行CT檢查了解傷椎情況。復(fù)位過(guò)程中傷椎置釘不宜過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò)椎體中線。傷椎螺釘釘尾高度與上下椎體螺釘釘尾高度盡量一致，避免提拉傷椎，造成椎管狹窄。有神經(jīng)壓迫癥狀者，椎管探查減壓時(shí)，盡量減少對(duì)小關(guān)節(jié)的破壞。術(shù)前體位復(fù)位后大部分傷椎椎體的高度得到不同程度的恢復(fù)，亦為傷椎螺釘?shù)闹萌胩峁└蟮目臻g。傷椎螺釘進(jìn)釘點(diǎn)宜偏外，適當(dāng)增加內(nèi)傾角度，以免在糾正傷椎橫向分離移位時(shí)螺釘從損傷的椎體邊緣滑出。螺釘較上、下椎螺釘短的固定螺釘，使安裝固定棒時(shí)可將傷椎向前推頂，同時(shí)對(duì)傷椎前、中柱起到一定的支撐作用，減少?gòu)?fù)位丟失。固定棒適當(dāng)加大預(yù)彎角度，有利于傷椎前移，使傷椎椎體前緣張開(kāi)，維持傷椎復(fù)位后的高度及腰椎生理前凸。撐開(kāi)復(fù)位時(shí)用力不宜過(guò)大，以防螺釘切出傷椎。

4參考文獻(xiàn)

[1]Angevine PD，Dickman CA，McComliek PC．Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation[J]．Spine，2007，32(13)：1 466-1 471．

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[3]王洪偉，周躍，李長(zhǎng)青，等．經(jīng)傷椎與跨傷椎萬(wàn)向釘置釘固定脊柱骨折的生物力學(xué)對(duì)比研究[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(12)：1 105-1 108．

(收稿2015-12-16)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0029-03