腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療非酒精性脂肪肝患者的療效分析

楊妙浪

?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療非酒精性脂肪肝患者的療效分析

楊妙浪①

【摘要】目的：觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的療效及對(duì)血清超氧物歧化酶（SOD）和白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平的影響。方法：選取2012年6月-2014年7月本院收治的NAFLD患者82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組41例。對(duì)照組給予口服還原型谷胱甘肽片（4片/次，3次/d）和口服多烯磷脂酰膽堿膠囊（3次/d，1粒/次）治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，注入瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，常規(guī)為20～30 kcal/（kg·d）。比較兩組治療12周后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、兩組臨床療效及兩組血清超氧物歧化酶（SOD）和白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平。結(jié)果：治療后，治療組TC、LDL-C和TG水平均明顯低于對(duì)照組，比較差異圴有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組總有效率為95.12%，明顯高于對(duì)照組的75.61%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，IL-17水平明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療NAFLD可明顯改善患者血脂水平，提高臨床療效，上調(diào)血清SOD和抑制IL-17水平可能為其作用機(jī)制之一。

【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 非酒精性脂肪肝； 超氧物歧化酶； 白細(xì)胞介素-17

①?gòu)V州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510280

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510280，China

隨著生活水平不斷提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變及生活方式的變化，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)生率正逐年升高［1］。調(diào)查顯示，我國(guó)范圍內(nèi)NAFLD患病率達(dá)15%～25%，其10～15年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率為15%～25%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD與脂肪代謝障礙引起代謝性綜合征關(guān)系密切，也是誘發(fā)心腦血管病的常見(jiàn)因素，對(duì)患者的生存構(gòu)成嚴(yán)重威脅［3-4］。臨床治療NAFLD的首要目標(biāo)為改善胰島素抵抗、防止代謝綜合征及其所致終末期臟器損害，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間及改善生活質(zhì)量［5］。目前，臨床治療NAFLD以藥物治療為主，而通過(guò)平衡體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝從而調(diào)節(jié)代謝綜合征中的脂肪消化鮮見(jiàn)報(bào)道，故本文在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)NAFLD患者進(jìn)行干預(yù)，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月-2014年7月本院收治的NAFLD患者82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組41例。治療組中男28例，女13例；年齡58～69歲，平均（63.15±6.82）歲；合并糖尿病5例，高血壓13例，高脂血癥9例；對(duì)照組中男27例，女性14例；年齡61～70歲，平均（62.92±6.75）歲；合并糖尿病6例，高血壓12例，高脂血癥8例。兩組患者在性別、年齡、合并癥等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，凡符合以下第1～5條及第6或第7條中任一者即可確診：（1）伴有肝脾腫大、肝區(qū)隱痛、乏力、消化不良等肝病表現(xiàn)；（2）無(wú)飲酒史或飲酒乙醇量男性＜140 g/每周，女性＜70 g/每周；（3）排除藥物、病毒、肝豆?fàn)詈俗冃缘仍蛞鸬闹靖渭膊。唬?）伴有超重和/或內(nèi)臟性肥胖、血脂紊亂、高血壓等全身代謝紊亂表現(xiàn)；（5）血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和轉(zhuǎn)氨酶水平可有輕、中度升高（＜5倍正常值上限），常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高為主；（6）影像學(xué)符合肝臟彌漫性脂肪肝表現(xiàn)；（7）病理檢查符合肝臟脂肪性病變表現(xiàn)［6］。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）40～65歲者；（3）ALT含量升高持續(xù)1個(gè)月以上者；（4）3個(gè)月內(nèi)未口服減肥、降糖、降脂和保肝藥物者；（5）知情同意并自愿合作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腸麻痹、腸梗阻等腸道吸收障礙疾病者；（2）伴有其他嚴(yán)重肝病者；（3）妊娠、哺乳期婦女及精神疾病者；（4）合并心、腦血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身疾病者

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》采取非藥物治療，包括：（1）平衡膳食，定時(shí)進(jìn)餐，減少糖、飽和脂肪酸的攝入，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，增加蔬菜水果的攝入；（2）適量運(yùn)動(dòng)，中等量有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、跳舞、打太極拳等，頻率為＞4次/d，每次≥30 min；（3）糾正不良生活習(xí)慣［6］。

1.4.2對(duì)照組 口服還原型谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100093），4 片/次，3 次/d；口服多烯磷脂酰膽堿膠囊（A.Nattermann & Cie.GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040114），3 次/d，1 粒/次。1.4.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥及基礎(chǔ)疾病分別計(jì)算每日所需熱量，注入瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090098），常規(guī)為20～30 kcal/（kg·d）。使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的一般情況及有無(wú)不良反應(yīng)，如出現(xiàn)明顯反流、嚴(yán)重腹瀉等，立即停止給予并行相應(yīng)處理措施。兩組均給予12周治療。

1.5觀察指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化分析儀于治療前后各測(cè)定1次兩組血脂水平，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（Elisa）于治療前后各檢測(cè)兩組血清超氧物歧化酶（SOD）和白細(xì)胞介素-17 （IL-17）水平1次。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，共分4個(gè)等級(jí)，其中，治愈：臨床癥狀消失，B超檢查提示無(wú)脂肪肝，肝功能、血脂均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀消失或改善，B超檢查提示脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)降低，肝功能、血脂均有好轉(zhuǎn)；有效：B超檢查示體征肝臟脂肪浸潤(rùn)好轉(zhuǎn)，肝功能、血脂均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：B超檢查、肝功能、血脂等均無(wú)改善［7］?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組TC、LDL-C和TG水平比較 治療后，兩組TC、LDL-C和TG水平較治療前均明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后TC、LDL-C和TG水平明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組TC、LDL-C和TG水平比較（±s） mmol/L

表1　兩組TC、LDL-C和TG水平比較（±s） mmol/L

*與治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別　　時(shí)間　TC　LDL-C　TG對(duì)照組（n=41）治療前　7.45±0.89　 4.06±0.45　 3.66±0.47治療后　6.83±0.78*　3.35±0.36*　2.65±0.29*治療組（n=41）治療前　7.52±0.94　 4.17±0.46　 3.71±0.53治療后　5.02±0.51*△2.17±0.21*△1.51±0.15*△

2.2兩組臨床療效比較 治療組總有效率為95.12%，明顯高于對(duì)照組的75.61%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.2476，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組臨床療效比較

2.3兩組血清SOD和IL-17水平比較 治療后，兩組血清SOD水平均較治療前明顯升高，而IL-17水平均較治療前明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組血清SOD水平高于對(duì)照組，IL-17水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組血清SOD和IL-17水平比較（±s）

表3　兩組血清SOD和IL-17水平比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別　　時(shí)間　SOD（U/mL）IL-17（pg/mL）對(duì)照組（n=41）　　治療前　69.17±7.12　 127.55±13.01治療后　81.25±8.82*　106.98±11.31*治療組（n=41）　　治療前　68.93±7.36　 128.26±13.04治療后　92.44±9.65*△　88.17±9.76*△

3　討論

非酒精性脂肪肝（NAFLD）的病理特征為體內(nèi)大量脂肪貯積及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性，NAFLD形成機(jī)制目前已“二次打擊”學(xué)說(shuō)為主，認(rèn)為“初次打擊”主要表現(xiàn)為胰島素抵抗，經(jīng)誘導(dǎo)肝細(xì)胞脂肪變性，從而肝臟對(duì)多種損害因素、炎癥反應(yīng)的易感性更敏感；氧化應(yīng)激、炎性細(xì)胞因子分泌及引起的線粒體功能異常等形成了“二次打擊”，進(jìn)一步誘導(dǎo)脂肪變性的肝臟產(chǎn)生炎癥、壞死及纖維化［8］。因此，肝臟內(nèi)脂肪大量沉積或脂肪存在變性，引起肝臟對(duì)其他炎性反應(yīng)及損傷的敏感性增加，伴隨體內(nèi)的氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化等，導(dǎo)致NAFLD產(chǎn)生，故體內(nèi)脂肪大量沉淀及肝細(xì)胞脂肪變性為NAFLD發(fā)生的主因［9］。因此，降低患者的高血脂水平是臨床治療NAFLD的重要途徑。

還原型谷胱甘肽片以還原型谷胱甘肽為其主要成分，在人體內(nèi)具有活化氧化還原系統(tǒng)、激活SH酶、解毒作用等重要生理活性，能夠有效抑制機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化，在NAFLD病程中體內(nèi)谷胱甘肽水平顯著減少［10］。多烯磷脂酰膽堿膠囊的主要活性成分為多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，口服后該成分可首先到達(dá)肝臟，滲入其阻止細(xì)胞膜內(nèi)，與肝細(xì)胞器膜結(jié)合，可增加膜的完整性、穩(wěn)定性及流動(dòng)性。近年研究證實(shí)，多烯磷脂酰膽堿二酰甘油能夠降低體內(nèi)的高血脂水平，對(duì)NAFLD患者的高血脂也能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)作用［11］。筆者在對(duì)照組患者中采取還原型谷胱甘肽片和多烯磷脂酰膽堿膠囊治療，在改善患者的高血脂水平等方面均起到積極療效，這與以往研究報(bào)道相似［12］。另有研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者常合并代謝紊亂綜合征，NAFLD的發(fā)生、病情進(jìn)展與體內(nèi)脂肪、糖、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常關(guān)系密切［13］。近年臨床資料顯示，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)NAFLD患者在調(diào)節(jié)糖脂肪代謝、保護(hù)肝功能等方面均起到重要作用［14］。本文結(jié)果顯示，加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療可明顯降低患者TC、LDL-C和TG水平，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療組患者治療后總有效率為95.12%，明顯高于對(duì)照組的75.61%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究證實(shí)了在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)NAFLD具有更好的治療效果。

眾所周知，NAFLD的發(fā)生發(fā)展與脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)關(guān)系密切，SOD為人體抗氧化物，能夠經(jīng)歧化作用清除氧自由基，有研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者體內(nèi)SOD水平明顯減少［12］。IL-17為促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子的一種，在多種疾病引起的炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答中起到了重要作用。研究顯示，NAFLD患者的IL-17水平顯著升高，可能與調(diào)節(jié)NAFLD的發(fā)病有關(guān)［15］。本研究結(jié)果顯示，加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療組患者血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，IL-17水平均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療NAFLD療效確切及可能的作用機(jī)制。

綜上所述，在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療NAFLD可顯著降低患者高血脂水平，提高臨床療效，上調(diào)血清SOD水平及抑制IL-17水平在上述療效中可能發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（6）：483-484.

［2］朱方超，黃智銘.非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素流行病學(xué)論述［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）：3452-3454.

［3］Pirola C J，Gianotti T F，Casta?o G O，et al.Circulating MicroRNA-122 signature in nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease：a new endocrine system in metabolic syndrome［J］.Hepatology，2013，57（6）：2545-2457.

［4］朱方超，黃智銘.非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素流行病學(xué)論述［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）：3452-3454.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（6）：483-487.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14（3）：161-162.

［7］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：134-140.

［8］常珊珊，徐濟(jì)良.非酒精性脂肪肝發(fā)病相關(guān)因子的機(jī)制研究新進(jìn)展［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，33（1）：56-57.

［9］Papandreou D，Andreou E.Role of diet on non-alcoholic fatty liver disease：An updated narrative review［J］.World J Hepatol，2015，7（3）：575-582.

［10］Chatterjee A.Reduced glutathione：a radioprotector or a modulator of DNA-repair activity［J］.Nutrients，2013，5（2）：525-542.

［11］鄧家英，劉純鋼，彭浩，等.多烯磷脂酰膽堿膠囊治療非酒精性脂肪肝療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33 （22）：47-48.

［12］羅丹，江玉.三七脂肝丸治療非酒精性脂肪肝肝功能異常59例［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（5）：202-205.

［13］Chitturi S，Wong VW，F(xiàn)arrell G.Nonalcoholic fatty liver in Asia： Firmly entrenched and rapidly gaining ground［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（Suppl 1）：163-172.

［14］宋波，王玉村，趙娜.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)高齡非酒精性脂肪肝伴代謝綜合征患者的臨床意義［J］.世界華人消化雜志，2015，23（4）：648-654.

［15］秦海春，孫鹥，劉俊，等.老年非酒精性脂肪肝患者血清IL-17和TGF-β水平及相關(guān)性［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（3）：530-531.

Clinical Analysis of Enteral Nutrition Support in Adjuvant Therapy of Patients with Non-alcoholic Fatty Liver Disease

YANG Miao-lang.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：065-068

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of enteral nutrition support in adjuvant therapy of patients with non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） and its influences on serum levels of superoxide dismutase （SOD） and interleukin-17（IL-17）.Method：A total of 82 cases of NAFLD in our hospital from June 2012 to July 2014 were selected as the research objects，they were randomly divided into the control group and the treatment group，each group had 41 cases.The control group was given oral administration of Reduced Glutathione Tablets （4 pieces/time，3 times/d） and Polyene Phosphatidylcholine Capsules （1 pieces/time，3 times/d），the treatment group based on the control group use of enteral nutrition support treatment，injection of enteral nutrition liquid，conventional 20～30 kcal/（kg·d）.After 12 weeks of treatment，the total cholesterol （TC），triglyceride （TG），low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） levels，the clinical curative rate，serum superoxide dismutase （SOD） and white blood cell-17（IL-17） levels in two groups were compared.Result：After treatment，the treatment group TC，LDL-C and TG levels were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total effective rate of the treatment group was 95.12%，significantly higher than that of the control group 75.61%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.After treatment，the level of serum SOD in the treatment group was significantly higher than that in the control group，IL-17 levels was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Enteral nutrition support in adjuvant therapy of patients with NAFLD can effectively improve blood fat levels and clinical treatment effect，and up regulation of serum SOD and inhibiting IL-17 level may be one of the mechanisms of its action.

【Key words】Enteral nutrition； Non-alcoholic fatty liver disease； Superoxide dismutase；Interleukin-17

通信作者：楊妙浪

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.019

收稿日期：（2015-11-11） （本文編輯：李穎）