中國城市人群孕期體重增加及其與新生兒出生體重的關(guān)系:一項(xiàng)多中心橫斷面研究

梁　嬛　沈　婕　董欣然　李笑天△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科　上?！?00011;　2復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)與計(jì)算生物學(xué)系　上?！?00433)

中國城市人群孕期體重增加及其與新生兒出生體重的關(guān)系:一項(xiàng)多中心橫斷面研究

梁嬛1沈婕1董欣然2李笑天1△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科上海200011;2復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)與計(jì)算生物學(xué)系上海200433)

【摘要】目的根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine,IOM)2009年指南標(biāo)準(zhǔn),調(diào)查中國人群低危孕產(chǎn)婦孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)和孕期體重增加(gestational weight gain,GWG)及其與新生兒出生體重的關(guān)系。方法本研究采用多中心、大樣本的橫斷面調(diào)查的方法,在14個(gè)省市39家醫(yī)院連續(xù)時(shí)間段分娩的孕產(chǎn)婦的112 485例資料中,選擇無并發(fā)癥、單胎、關(guān)鍵數(shù)據(jù)完整的28周后分娩的低危妊娠女性54 827例。分析產(chǎn)婦身高、孕前BMI、GWG等指標(biāo)對出生體重的影響,并建立回歸模型。結(jié)果孕前平均BMI為21.3 kg/m2,孕前BMI在正常范圍的女性比例為77.2%,低體重女性比例為12.9%,超重為9.0%,肥胖為0.8%。平均GWG為(14±5)kg,根據(jù)IOM的標(biāo)準(zhǔn),GWG總達(dá)標(biāo)率僅45%,未達(dá)標(biāo)者26%,超標(biāo)者29%。出生體重與孕產(chǎn)婦身高、孕前BMI和GWG均有明顯的正相關(guān)。結(jié)論中國城市孕產(chǎn)婦的身高、孕前BMI不同于其他國家,GWG控制不理想。建立符合中國人群特點(diǎn)的孕期營養(yǎng)咨詢策略對于降低巨大兒和低體重兒具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】出生體重;孕期體重增加;體質(zhì)指數(shù)

新生兒體重反映了新生兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況,是新生兒預(yù)后的重要指標(biāo)。異常的新生兒體重威脅母兒健康,是新生兒患病和死亡的重要因素,同時(shí)也威脅子代的遠(yuǎn)期健康[1-3]。

新生兒體重受多種因素影響,母親的孕前和孕期營養(yǎng)狀況是影響新生兒體重的重要因素[4-7],通常用孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)和孕期體重增加(gestational weight gain,GWG)分別來評估和表示孕前的營養(yǎng)狀況和孕期的營養(yǎng)狀況。2009年,美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine,IOM)發(fā)布了修訂版的GWG指南,根據(jù)不同的孕前BMI分類,給出了不同的GWG推薦范圍[8]。然而即使在有正常妊娠結(jié)局的孕前BMI正常范圍的女性中,GWG的波動范圍也是很大的[9]。另外,以不同的人群為研究對象,GWG超重和未達(dá)標(biāo)的比例也是不同的[10]。了解中國人群的孕婦營養(yǎng)狀態(tài)和孕期體重控制的現(xiàn)狀,對于提高妊娠的質(zhì)量及降低不良預(yù)后具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。本項(xiàng)目旨在了解中國城市孕婦營養(yǎng)狀況及新生兒體重情況,對新生兒體重進(jìn)行預(yù)測,并對新生兒體重管理提出建議,以期能最終提高母嬰健康水平。

資 料 和 方 法

樣本來源本課題為回顧性、多中心橫斷面研究,收集全國14個(gè)省市39家醫(yī)院在2010年1月1日至2010年12月31日期間、連續(xù)3～6個(gè)月的連續(xù)分娩病例112 485例,分析低危孕婦的身高、孕前BMI和GWG與新生兒出生體重的關(guān)系。14個(gè)省份包括北京、上海、陜西、江蘇、山東、四川、遼寧、湖北、廣東、吉林、新疆、內(nèi)蒙、山西、河北;39家醫(yī)院中,三級醫(yī)院20家,二級醫(yī)院19家。數(shù)據(jù)來源于臨床產(chǎn)檢及分娩病例,數(shù)據(jù)先錄入特殊設(shè)計(jì)的調(diào)查表，再輸入電腦，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)上傳至數(shù)據(jù)庫。調(diào)查表由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員填寫，數(shù)據(jù)錄入電腦時(shí)經(jīng)人工和計(jì)算機(jī)程序雙重邏輯勘誤，并隨機(jī)抽檢以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)采集的信息包括產(chǎn)婦的一般情況、孕前體重、身高、分娩前體重、內(nèi)外科合并癥、孕期并發(fā)癥、分娩方式、新生兒出生體重、Apgar評分和新生兒健康狀況等。

我們選擇了54 827例無妊娠合并癥和并發(fā)癥的單胎孕婦作為研究對象,占總樣本量的48.7%。排除標(biāo)準(zhǔn)為:多胎,流產(chǎn)(分娩孕周<28周),缺失關(guān)鍵數(shù)據(jù)(新生兒體重、分娩孕周、孕前體重、身高、分娩前體重、新生兒性別),妊娠合并癥和并發(fā)癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、先天性心臟病、慢性腎炎、慢性肝炎等)。

孕期監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)新生兒出生體重:新生兒出生1 h內(nèi)稱量的體重。

孕前BMI=體重(kg)/身高2(m)。以孕婦在初診登記(8～16周)時(shí)回憶的體重為孕前體重(kg),現(xiàn)場測量的身高(cm)作為孕前身高。采用2009年IOM發(fā)布的指南[8],根據(jù)孕前BMI將女性按孕前體重情況分為4類:低體重(<18.5 kg/m2),正常體重(18.5～24.9 kg/m2),超重(25.0～29.9 kg/m2)和肥胖(≥30.0 kg/m2)。

GWG=分娩前體重(kg)-孕前體重(kg)。根據(jù)2009年IOM的指南[8],對于低體重女性、正常體重女性、超重女性和肥胖女性,GWG的正常值范圍分別為12.5～18 kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg和5～9 kg。產(chǎn)婦按GWG達(dá)標(biāo)情況分為未達(dá)標(biāo)、達(dá)標(biāo)和超標(biāo)3類。

新生兒根據(jù)出生體重分為:低出生體重(<2 500 g),正常出生體重 (2 500～3 999 g)和巨大兒(≥4 000 g)。

結(jié)果

一般情況本研究根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)共錄入病例數(shù)112 485例,根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除雙胎1 947例,三胎42例;分娩孕周小于28周的412例,缺失關(guān)鍵數(shù)據(jù)的49 278例,妊娠期存在并發(fā)癥的5 979例,最終收集有效病例共計(jì)54 827例,但有少量病例年齡(255例)或分娩方式(1例)信息缺失。

本研究為多中心研究。樣本量最大的為北京,共有11 893例,占21.7%;樣本量最小的為河北,僅占0.3%。母親的平均年齡為27.8歲,平均孕前體重為55.7kg,平均孕前體質(zhì)指數(shù)為21.3kg/m2,剖宮產(chǎn)率為51.7%。新生兒平均分娩孕周為39.1周(表1)。

新生兒的平均體重為(3 315±469)g,低出生體重兒(<2 500g)為3.5%(1 910例),正常出生體重兒(2 500～3 999g)為89.5% (49 060例),巨大兒(≥4 000g)為7.0% (3 857例)。出生體重的第5百分位為2 590g,第95百分位為4 035g。和低出生體重兒(<2 500g)和巨大兒(≥4 000g)的范圍基本一致。

母親營養(yǎng)狀況評估本研究中,用BMI和GWG分別來評估和表示孕前的營養(yǎng)狀況和孕期的營養(yǎng)狀況。平均孕前體重為55.7kg,平均孕前BMI為21.3kg/m2,平均身高為162cm。多數(shù)女性(77.2%)的孕前BMI在正常范圍,低體重女性為12.9%,超重為9.0%,肥胖0.8%。平均GWG為(14±5)kg。GWG未達(dá)標(biāo)、達(dá)標(biāo)和超標(biāo)的比例分別為26%、45%和29%。

表1　孕產(chǎn)婦的一般特征及分娩情況

表2顯示新生兒出生體重與孕婦身高、孕前BMI、孕期體關(guān)系。

新生兒體重預(yù)測新生兒出生體重受多種因素影響。母親年齡、母體的慢性感染、母親吸煙、母親既往生育史、人種、母親的教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、孕期疾病、母親的營養(yǎng)狀況和孕周等各種因素都可以對新生兒出生體重產(chǎn)生影響。我們選取了既往研究中已經(jīng)明確會影響新生兒體重的重要因素(如孕前BMI、GWG和孕周[4-7]等變量)來分析其與新生兒體重的關(guān)系。

檢測新生兒出生體重與各個(gè)變量之間的相關(guān)性。 新生兒性別采用WILCOX非參數(shù)檢驗(yàn),得到的結(jié)果為新生兒出生體重與性別相關(guān)(P<0.001)。其他變量分布不是嚴(yán)格的正態(tài)分布,但考慮到樣本足夠大,所以采用了Pearson檢驗(yàn)。散點(diǎn)圖和箱式圖顯示(未列出),孕周與出生體重呈分段線性關(guān)系,在妊娠38周存在拐點(diǎn),因此以38周為截點(diǎn)進(jìn)行分段分析。≤38周時(shí),出生體重和分娩孕周的相關(guān)系數(shù)為0.595(P<0.001),>38周時(shí),出生體重和分娩孕周的相關(guān)系數(shù)為0.175(P<0.001)。出生體重和母親孕前體重的相關(guān)系數(shù)為0.219(P<0.001),和母親身高的相關(guān)系數(shù)為0.141(P<0.001),和BMI的相關(guān)系數(shù)為0.175(P<0.001),和GWG的相關(guān)系數(shù)為0.126(P<0.001)。

采用多元回歸方法,整合相關(guān)變量預(yù)測新生兒體重。采用分娩孕周、母親身高、BMI、GWG和新生兒性別為自變量,出生體重為應(yīng)變量,構(gòu)建預(yù)測模型。孕周與出生體重呈分段線性關(guān)系,因此采用分段回歸的方法分別建模。β值及其統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)見表3。我們用建立模型的這一批54 827例數(shù)據(jù)來檢驗(yàn)本模型,用預(yù)測模型對每個(gè)樣本進(jìn)行了預(yù)測,得到每個(gè)樣本的預(yù)測值。將預(yù)測值和實(shí)際值進(jìn)行比較,預(yù)測值與實(shí)際值的差值的第10百分位和第90百分位分別為-474 和490g。

表2　孕婦營養(yǎng)狀況與出生體重的關(guān)系

表3　新生兒出生體重的多元線性回歸

B:Unstandardized coefficients;GA:Gestational age;GWG:Gstational weight gain;BMI:Body mass index;Baby sex:0 for male and 1 for female.

討論

本文采用多中心、大樣本、橫斷面研究的策略,分析中國城市孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀況及其與出生體重的關(guān)系。結(jié)果顯示:在低危城市人群中,孕婦身高、孕前BMI、孕期體重增加均能影響新生兒出生體重,建立了基于城市孕婦營養(yǎng)狀況判斷新生兒出生體重的預(yù)測模型。根據(jù)IOM(2009)標(biāo)準(zhǔn),孕期體重增加達(dá)標(biāo)率僅45%,未達(dá)標(biāo)者為26%,超標(biāo)者為29%,說明孕期營養(yǎng)控制不理想。本項(xiàng)目的研究對于加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo),降低低體重兒和巨大兒的發(fā)病率具有重要的意義。

科學(xué)性首先,本項(xiàng)目是多中心的研究,基本反映了中國的出生體重的數(shù)據(jù)。我們選擇了中國范圍內(nèi)的14個(gè)省市,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)連續(xù)分娩的新生兒數(shù)據(jù)。雖然是基于醫(yī)院的數(shù)據(jù),但中心選擇廣泛,分布全國,涵蓋了目前中國主要的接生點(diǎn)(二級醫(yī)院和三級醫(yī)院),其結(jié)果類似于基于人群的結(jié)果。相對于基于人群的調(diào)查,孕婦身高、孕前體重、孕期體重以及出生體重的測量和記錄都是來源于醫(yī)院的病史記錄,因此更加客觀可靠。

其次,本項(xiàng)目的入選標(biāo)準(zhǔn)基于多中心發(fā)育參考值研究(Multicentre Growth Reference Study,MGRS)項(xiàng)目[11-13]的基本思想——盡可能排除各種影響胎兒發(fā)育的因素。本項(xiàng)目入選標(biāo)準(zhǔn)為單胎、低危妊娠的病例,排除了各種可能影響出生體重的高危因素,如糖尿病、子前期等;選擇城市人群主要考慮城市人群社會經(jīng)濟(jì)條件較好,有較好的孕產(chǎn)婦保健和相對充足的營養(yǎng)。

人群特征進(jìn)一步證明了本項(xiàng)目人群為低危人群,91.7%的孕婦年齡小于35周歲,77.2%的孕婦孕前BMI在正常范圍。平均出生體重為(3 315±469)g,接近Koyanagi等[14]的報(bào)道。低體重兒僅為3.5%,巨大兒占7.0%,類似于國際胎兒和新生兒發(fā)育21世紀(jì)基金(International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century,INTERGROWTH-21st)的報(bào)道[15-16]。本項(xiàng)目的剖宮產(chǎn)率相對較高,符合全球剖宮產(chǎn)率逐年升高的趨勢,近年來有所遏制。

創(chuàng)新性不管是MGRS,還是INTERGROWTH-21項(xiàng)目,其目的是獲得國際上通用的出生體重的正常范圍。然而,由于不同地區(qū)的人群特點(diǎn)不一致,孕婦本身的人體測量學(xué)指標(biāo)對出生體重的影響程度不一致。本項(xiàng)目的結(jié)果顯示中國人群孕婦的個(gè)體人體測量學(xué)指標(biāo)不同于西方人,并建立了基于中國城市孕婦個(gè)體人體測量學(xué)指標(biāo)的出生體重的預(yù)測方程,期望精準(zhǔn)預(yù)測出生體重,對于判斷胎兒發(fā)育遲緩更加準(zhǔn)確。當(dāng)然,本研究的研究對象選擇了城市人群,是否適用于中國農(nóng)村人群,還需要進(jìn)一步研究。

本項(xiàng)目考慮了孕婦身高與出生體重的關(guān)系。結(jié)果顯示中國妊娠婦女的平均身高為162 cm,以身高160～170 cm為基礎(chǔ),身高每降低10 cm,出生體重降低100 g;每增加10 cm,出生體重增加150 g。在遺傳因素的作用下,孕婦身高可能影響子代的身高和出生體重,因此在計(jì)算低危孕產(chǎn)婦的出生體重的正常范圍時(shí),需要考慮孕婦身高的因素。如果考慮遺傳因素,父親的身高也可能影響子代的大小,但本項(xiàng)目未統(tǒng)計(jì)相關(guān)的資料,父親身高的影響有待于進(jìn)一步研究。

中國孕產(chǎn)婦孕前的肥胖程度不同于其他國家。本項(xiàng)目的結(jié)果顯示正常低危人群中,超重和肥胖的比例明顯低于其他國家(超重為9.0%,肥胖為0.8%)。在發(fā)展中國家中,非洲的肥胖比例在阿爾及利亞最高達(dá)24.9%,最低的剛果民主共和國為6.5%;在拉丁美洲,孕前肥胖最高的為巴拉圭32.5%,最低的國家為古巴21.8%。中國孕產(chǎn)婦孕前超重和肥胖的比例明顯低于其他國家,因此,建立符合中國孕產(chǎn)婦孕前肥胖程度的干預(yù)策略對臨床有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

目前被廣泛采用的是2009年IOM發(fā)布的修訂版GWG指南,該指南被美國婦產(chǎn)科協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists)采用[17],并被認(rèn)為適用于包括中國在內(nèi)的其他一些國家[18]。但中國和美國有不同的人群特點(diǎn),該指南是否確實(shí)適合中國人群還有待進(jìn)一步研究分析。本文結(jié)果顯示中國人群中,不到一半的孕產(chǎn)婦孕期體重增加在正常范圍,分別僅有1/4的孕產(chǎn)婦未達(dá)標(biāo)或者超標(biāo)。類似的情況發(fā)生在美國,少于1/3的懷孕女性(32%)符合指南推薦的GWG水平,21%的懷孕女性沒能達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn),47%的女性超過了推薦標(biāo)準(zhǔn)[19]。因此,如何加強(qiáng)孕期營養(yǎng)咨詢,控制孕期體重增加是我們共同面臨的新挑戰(zhàn),但不同國家的策略應(yīng)符合本國的現(xiàn)狀特點(diǎn)。

中國城市女性孕前體重更輕,特別是孕前低體重女性的比例較高。孕期女性為適應(yīng)懷孕所發(fā)生的適應(yīng)性變化以及和胎兒胎盤成分所帶來的GWG可能是類似的,但脂肪的存儲所帶來的GWG[20]可能因人口特征的不同而不同。這也提示不同種族、文化背景、飲食習(xí)慣的人群可能需要不同的圍孕期營養(yǎng)指導(dǎo)策略。

對孕期營養(yǎng)的管理和干預(yù)應(yīng)該是一個(gè)動態(tài)、縱向、連續(xù)的過程,而不能簡單地歸結(jié)到GWG這一個(gè)參數(shù)。孕期如何動態(tài)連續(xù)監(jiān)測和控制體重增加,獲得孕期最佳的營養(yǎng)狀況,改善妊娠結(jié)局是我們下一步需要研究的問題。

致謝本研究為一項(xiàng)全國合作課題的一部分。北京婦產(chǎn)醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、盛京醫(yī)院、華西二院等全國39家醫(yī)院提供了數(shù)據(jù)。

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Gestational weight gain and its association with birth weight of newbron in the urban population of China:a multi-center cross-sectional survey

LIANG Huan1, SHEN Jie1, DONG Xin-ran2, LI Xiao-tian1△

(1DepartmentofObstetrics,ObstetricsandGynaecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China;2DepartmentofBiostatisticsandComputationalBiology,SchoolofLifeSciences,FudanUniversity,Shanghai200433,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore associations among pre-pregnancy body mass index (BMI),gestational weight gain (GWG) and birth weight of newbron in a low risk population in China based on the 2009 Institute of Medicine (IOM) guidelines.MethodsThis was a multicenter,cross-sectional study of 54 827 women.The sample for the study was selected from a total population of 112 485 women recruited from 39 hospitals in 14 provinces.The exclusion criteria were delivery<28 weeks of gestation,multiple pregnancies,complication during pregnancy and unavailability of full medical records.The associations of pre-pregnancy BMI,GWG and maternal height with birth weight were examined,and we constructed a regression model to predict birth weight.ResultsThe mean pre-pregnancy BMI was 21.3 kg/m2.Based on pre-pregnancy nutritional status assessed using BMI,the prevalence of underweight,normal weight,overweight,and obese women was 12.9%,77.2%,9.0% and 0.8%,respectively. The mean GWG was (14±5) kg.According to the IOM criteria,26%,45% and 29% of women were respectively below,inside and above the normal GWG standard.There were significant positive correlations between birth weight and maternal height, and pre-pregnancy BMI and GWG.ConclusionsFor urban Chinese women,the maternal heightand the pre-pregnancy BMI had their own specific characteristics.The GWG control was not ideal.To establish a nutrition consulting strategy based on the characteristics of Chinese women may have an important role for reducing the risk of macrosomia and low birth weight infants.

【Key words】birth weight;gestational weight gain;body mass index

【中圖分類號】R714.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.007

(收稿日期:2016-02-15;編輯:張秀峰)

國家衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)專項(xiàng)資金(201002013)

△Corresponding authorE-mail:xiaotianli555@163.com

*This work was supported by the Health Industry Special Funds from the Ministry of Health,People′s Republic of China (201002013).