睡眠護理干預對腦卒中患者睡眠顛倒及康復的影響

楊 紅，朱世瓊，李亞梅，黃 林，徐 麗，余 茜

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院門診入院處，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川 成都 610072)

睡眠護理干預對腦卒中患者睡眠顛倒及康復的影響

楊 紅1，朱世瓊2，李亞梅2，黃 林2，徐 麗2，余 茜2

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院門診入院處，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川 成都 610072)

目的 探討睡眠護理干預對腦卒中后睡眠顛倒及神經功能康復的影響。方法 將60例腦卒中后睡眠顛倒的患者按隨機數字表法分為干預組和對照組各30例，兩組均給予康復科常規(guī)護理、常規(guī)腦血管藥物治療和神經康復治療，干預組在此基礎上給予睡眠護理干預。4周后比較兩組患者睡眠質量和康復情況。結果 睡眠護理干預后，干預組睡眠效果優(yōu)于對照組(P< 0.05)，護理滿意度高于對照組(P< 0.05)； Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)總分明顯降低且明顯低于對照組(P< 0.05)；兩組偏癱側肢體簡式Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)、改良Barthel指數評定(Modified Barthel index，MBI)總分均較護理前有所改善(P< 0.05)，且干預組優(yōu)于對照組(P< 0.05)。結論 睡眠護理干預能明顯改善腦卒中住院患者的睡眠質量，有利于神經功能的康復。

睡眠護理干預；腦卒中；睡眠顛倒；睡眠障礙；康復

卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders，PSSD)是一種發(fā)生率高且易被忽略的卒中后并發(fā)癥[1]，其臨床表現形式多樣，常見的有失眠、過度睡眠、晝夜顛倒、睡眠呼吸障礙等[1，2]，而腦卒中急性期及恢復早期以睡眠顛倒較常見，主要表現為白天嗜睡、夜間清醒、間或伴有精神癥狀。睡眠顛倒不僅會影響患者生活質量及身心健康，而且嚴重阻礙神經功能康復的進程，同時也會誘發(fā)或加重高血壓、糖尿病等基礎疾病的病情，甚至增加腦卒中復發(fā)的危險性[3～5]。因此，對卒中后睡眠顛倒的及時正確處理對提高康復效果及改善疾病預后具有重要意義。我科對2014年收治的60例腦卒中合并睡眠顛倒的患者進行睡眠護理干預，探討個性化睡眠護理干預對腦卒中患者睡眠質量及神經功能康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1～12月在我科住院的腦卒中后睡眠顛倒患者60例，納入標準參照1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦血管病診斷標準[6]，且符合：①首次發(fā)病，經頭顱MRI或CT證實；②病程≤1月；③臨床表現為夜間清醒，白天嗜睡，白天睡眠超過6 h，甚至是全天嗜睡，符合中國精神障礙分類方案與診斷標準第3版(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)[7]睡眠障礙的診斷標準；Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)總分>6分；④既往無睡眠障礙及其他精神疾?。虎萆裰厩宄?，合作；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①卒中后病情嚴重或不平穩(wěn)者或伴意識障礙不能配合者；②伴明顯的失語、失用、嚴重智能障礙不能配合者；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴重軀體疾?。虎苄锞苹蛩幬镆蕾囌?。所有患者均完成試驗，無脫落。按隨機數字表法分為干預組和對照組各30例，干預組男16例，女 14例，年齡(67.6±5.8)歲，病程(14.7±4.8)天，腦梗死18例，腦出血12例；對照組男14例，女16例，年齡(66.9±6.1)歲，病程(15.2±4.1)天，腦梗死17例，腦出血13例。兩組間性別、年齡、病程、病側、卒中類型、病情嚴重程度、既往史等一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予康復科常規(guī)護理、常規(guī)腦血管藥物治療和神經康復治療。常規(guī)護理僅包括常規(guī)健康教育及指導患者采取有利于睡眠的健康行為習慣。藥物包括營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、抗聚、調脂及降壓、降糖等原發(fā)病、基礎病的治療，必要時給以用鎮(zhèn)靜催眠藥物。所有患者治療前后藥物不變。系統康復治療包括偏癱肢體功能訓練、手功能訓練、神經肌肉電刺激、針灸。所有項目每天1次，每周5天，共治療4周。干預組在此基礎上接受4周的個性化睡眠護理干預，具體護理措施：①疾病本身的護理：護理人員認真觀察患者病情，及時全面發(fā)現患者存在的不適及可能影響睡眠的因素，及時通知醫(yī)生，給以相應的藥物治療和護理措施，為良好的睡眠提供必要的條件。如對于肩手綜合征所致肩痛、肢體疼痛者，給以止痛護理措施，必要時按醫(yī)囑予以止痛藥。②心理護理：護理人員熱情接待患者，盡快消除患者對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務人員的陌生感；多與患者溝通交流，認真傾聽其心聲，感受其內心的痛苦、焦慮和不安，采用疏導、心理支持、情緒轉移等心理護理方法最大程度的消除其不良情緒；針對性地向患者、家屬及朋友講解所患疾病發(fā)生的原因、診斷、治療及康復知識，盡可能發(fā)揮其家庭-社會支持系統的作用，使患者正確面對疾病并建立重返社會的信心。③睡眠環(huán)境護理：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的睡眠環(huán)境，以減少外界不良刺激對睡眠的影響。保持病房整潔，保持床單、被褥清潔干燥，枕頭柔軟，高度適中。保持病房適宜的溫度和濕度，經常通風換氣，睡覺時不宜關閉全部門窗。減少病房噪音，夜間將監(jiān)護儀、信號燈等報警器音量調至最低，病房隔音要好，調整打鼾者的床位；縮短晚間探視時間；夜間巡視病房時開夜燈，并做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。各項護理操作應集中在睡前或清醒時進行，護士與醫(yī)生積極配合，盡量減少夜間治療或護理。為了避免影響干預的實施，干預組和對照組的患者不安排在同一個病房。④建立良好的睡眠習慣：在病情允許的條件下盡量避免在非睡眠時間臥床；合理安排日間活動，包括康復治療和娛樂休閑活動；午睡時間不要太長，一般不要超過1小時；晚餐進食清淡、易消化食物，不宜過飽、過晚；晚間固定就寢時間，幫助患者采用舒適的睡姿；睡前做好個人衛(wèi)生，包括洗漱、溫熱水泡腳、排便等；指導患者進行促進睡眠的行為，如睡前進食少量熱牛奶，根據個人愛好選擇短時間的閱讀，傾聽輕松、柔和的音樂，做肌肉放松練習，及按摩涌泉、百會、勞宮等穴位等。⑤合理使用藥物：必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對于合并抑郁、焦慮的患者，可遵醫(yī)囑適當予以抗抑郁、抗焦慮藥物[8]。在不影響治療效果的前提下，建議醫(yī)生把刺激神經興奮的藥物在白天上午使用，避免中樞神經過于興奮而影響睡眠。

1.3 療效評定 評定者評定前接受專業(yè)培訓，并經考核合格；采用盲法評定。評定內容包括：①睡眠質量情況：采用Epworth嗜睡量表[9](Epworth Sleepiness Scale，ESS)評定日間嗜睡程度，共有8項因子，按0～3分4級評定，總分值24分，超過6分則提示存在嗜睡，分數越高代表白天嗜睡情況越嚴重。療效評價：夜間睡眠>6 h，白天睡眠<2 h為顯效；夜間睡眠4～6 h，白天睡眠<6 h為好轉；夜間睡眠<4 h，白天睡眠>6 h為無效?？傆行?顯效+好轉。②神經功能：偏癱側肢體簡式Fugl-Meyer運動功能評定(Fug1-Meyer motor assessment，FMA)，總分100分，其中上肢66分，下肢34分；總分越低，運動功能障礙越嚴重；改良Barthel指數評定(modified barthel index，MBI)，其評定包括10項內容：進食、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、使用廁所、床-椅轉移、平地走50米、上下樓梯。總分100分，得分越高，表示ADL的自理能力越好，依賴性越小。60分及以上：基本能完成基礎性日常生活活動(basic activity of daily living，BADL)；59～41分：需要幫助才能完成BADL；40～21分：需要很大幫助；20分及以下：完全需要幫助。③護理滿意度：在護理后進行調查，使用我院自制“住院患者體驗與護理滿意度調查問卷”，共16項護理相關內容，滿分為100分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本的t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組睡眠質量比較 護理后，干預組睡眠總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組護理后睡眠質量比較

2.2 兩組神經功能比較 兩組患者護理前FMA、MBI及ESS總分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，護理后兩組各項指標均較護理前有改善(P< 0.05)，且干預組的FMA、MBI及ESS評分均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義 (P< 0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后FMA、MBI、ESS評分比較 (分)

△兩組護理后比較

2.3 兩組護理滿意度比較 干預組的護理滿意度(98.4±4.4)分，對照組(93.2±5.1)分，兩組比較差異有統計學意義(t=4.23，P< 0.05)。

3 討論

睡眠是人最重要的生理活動，只有保證足夠的睡眠和良好的睡眠質量，并維持正常的睡眠-覺醒節(jié)律，才能維系人體正常生理功能，也是保證腦卒中患者康復的必要條件。據國內外文獻報道，PSSD的發(fā)生率可高達80%～95%[1，10～12]，而未被引起足夠重視。睡眠障礙不僅影響身心健康，對卒中患者尤其不利的是影響康復進程，亦增加護理難度[13，14]。因此，在卒中康復過程中應高度重視PSSD，護理上應把患者看作是一個生理、心理、社會的整體，針對可能導致PSSD的危險因素進行早期預防、處理，逐步探討并建立規(guī)范化、標準化、制度化及個性化的睡眠綜合護理模式，對腦卒中患者的全面康復有著極其重要的臨床意義。

PSSD表現形式多樣，急性期及恢復期早期住院期間以睡眠顛倒常見。其發(fā)病機制尚不清楚，原因多樣，相關研究表明其可能與下列因素有關：①卒中部位及相關神經遞質的改變：腦內有多個部位(包括額葉底部、眶部皮質、視交叉上核等)與睡眠相關并直接調控睡眠的各個階段，當腦卒中損傷這些解剖位置時，極易導致睡眠障礙[15]；腦卒中后導致神經遞質失調，而使睡眠-覺醒系統調節(jié)障礙，引起生物鐘紊亂[16]。②心理因素：腦卒中易使患者產生焦慮、恐懼、悲觀等消極情緒，尤其是在夜晚沒有家屬及護理人員陪伴時，消極情緒會加重而影響夜間睡眠[17，18]。③生活習慣改變：腦卒中患者長期臥床，正常生活節(jié)律打亂，白天睡眠時間過長，夜間睡眠啟動及維持困難，從而導致睡眠顛倒。④睡眠環(huán)境改變：腦卒中患者住院后對醫(yī)院環(huán)境感到生疏，難以適應床鋪、及室內溫度、適度等住宿條件，加之空氣中彌漫著藥物及消毒水的味道、監(jiān)護儀工作聲音、病友及家屬的影響、醫(yī)務人員治療和護理操作等都會對患者的睡眠造成干擾，使患者夜間難以入睡或入睡后易驚醒而在白天昏昏入睡。⑤疼痛不適：腦卒中后易出現頭痛、患肢疼痛等，持續(xù)性的疼痛使植物神經系統處于過度興奮狀態(tài)，而導致睡眠障礙。⑥藥物不良反應：卒中后常用的神經營養(yǎng)藥物，如胞二磷膽堿可興奮神經中樞導致失眠；急性期使用利尿劑、脫水劑或合并感染等輸液過多時，可引起夜尿增多，從而影響夜間睡眠。⑦其他系統疾?。浩渲幸院粑到y、心血管系統多見，可導致患者不適而影響夜間睡眠。PSSD的發(fā)生并非由單一因素引起，而是卒中病灶本身、卒中導致的其他生理及心理伴發(fā)疾病、合并癥及外界環(huán)境因素綜合的結果。

因此，本研究從可能導致腦卒中患者睡眠顛倒的因素方面進行全方位護理干預，在康復科常規(guī)護理的基礎上，綜合考慮疾病本身、心理、環(huán)境、睡眠行為等方面，給予個性化睡眠護理干預。疾病包括腦卒中、相關并發(fā)癥及合并其他系統疾病所致的軀體不適是影響睡眠的重要因素，是護理的基礎，通過認真觀察患者病情，及時發(fā)現不適并給以相應的護理，必要時按醫(yī)囑用藥，為良好的睡眠提供必要的條件。心理護理能幫助患者減輕心理負擔，消除不良情緒，建立良好的正性情緒，以積極的態(tài)度面對疾病及配合康復治療。環(huán)境干預致力于營造舒適的睡眠環(huán)境，減少外界因素的干擾。同時指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，白天安排康復治療及適當的娛樂休閑活動，固定就寢時間，形成規(guī)律的作息節(jié)律。合理用藥其目的是避免藥物所致的神經興奮性高，從而影響睡眠。結果顯示，經睡眠護理干預后，干預組較對照組睡眠質量更好，神經功能恢復也更好，且護理滿意度更高，差異均有統計學意義(P< 0.05)。由此可見，睡眠護理干預有助于改善腦卒中住院患者的睡眠質量，從而有利于患者神經功能的恢復。

總之，良好的睡眠對腦卒中患者的身心健康和功能康復尤其重要。對PSSD患者，護理上不僅要加強原發(fā)病的基礎護理，更應對睡眠障礙引起足夠重視?？茖W的睡眠護理干預，本著以人為本的護理理念，全面運用睡眠相關知識，針對患者睡眠顛倒的可能原因進行干預，以最大程度改善患者的睡眠質量，促進疾病早日康復，提高整體護理水平。

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The effects of nursing intervention on the sleep rhythm inversion and rehabilitation in patients after stroke

YANG hong1，ZHU Shi-qiong2，LI Ya-mei2，HUANG Lin2，XU Li2，YU Qian2

(1.Department of Admission Office，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China 2.Department of Rehabilitation，The Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

YUQian

Objective To explore the effects of nursing intervention on the sleep rhythm inversion and rehabilitation in patients after stroke.Methods Sixty patients with sleep disorder of sleep rhythm inversion after stroke were randomly assigned to intervention group (n= 30)and control group (n= 30).The both groups

routine nursing care，routine cerebrovascular drugs and rehabilitation training for 4 weeks while the intervention group was also given the nursing intervention.The sleep quality and rehabilitation effects were assessed before and after the treatment.Results After the intervention，the sleep quality and nursing satisfaction in the intervention group were better than that in the control group (P< 0.05).The total score of Epworth Sleepiness Scale (ESS)in the intervention group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The scores of Fugl-Meyer motor assessment (FMA)and Modified Barthel index (MBI)were improved after nursing in the both group (P< 0.05)while the intervention group was better than the control group (P< 0.05).Conclusion The nursing intervention can significantly improve the sleep quality of patients with sleep rhythm inversion after stroke，which is beneficial to the rehabilitation of the neurological function.

Nursing intervention；Stroke；Sleep rhythm inversion； Sleep disorder；Rehabilitation

余 茜

R338.63

A

1672-6170(2016)02-0088-04

2015-11-10；

2015-12-10)