噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中眼內(nèi)壓的影響

蔣青松

(廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528403)

噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中眼內(nèi)壓的影響

蔣青松

(廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528403)

目的 探討噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)眼內(nèi)壓影響。方法 選取婦科腹腔鏡手術(shù)患者75例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，建立氣腹后，均采用頭低腳高 30°體位，試驗(yàn)組在擺好體位后將楔形10°～15°頭肩墊墊在頭肩下，同時(shí)于患者兩側(cè)眼睛滴噻嗎洛爾滴眼液，比較兩組全麻后平臥位(T0)、氣腹后5 min(T1)、氣腹并頭低位30 min(T2)、氣腹并頭低位60 min(T3)、氣腹結(jié)束后10 min(T4)時(shí)的眼內(nèi)壓(IOP)、平均眼灌注壓(MOPP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)與心率(HR)。結(jié)果 兩組T1、T2時(shí)點(diǎn)的MOPP、SBP、DBP、MAP、CVP及對(duì)照組T2、T3時(shí)點(diǎn)的IOP均明顯高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組IOP、CVP明顯低于對(duì)照組，MOPP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊能顯著降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓與中心靜脈壓水平，提高眼灌注壓水平，從而發(fā)揮視功能保護(hù)作用。

噻嗎洛爾；肩墊；婦科；腹腔鏡；眼內(nèi)壓

腹腔鏡手術(shù)是婦科疾病的重要治療手段，具有創(chuàng)傷程度低，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸替代開腹手術(shù)成為婦科主要的手術(shù)方式之一，但手術(shù)時(shí)的頭低位與二氧化碳人工氣腹均可導(dǎo)致圍術(shù)期眼內(nèi)壓增高，已引起麻醉醫(yī)師的注意[1]。相關(guān)研究顯示，硝酸甘油具有預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)眼內(nèi)壓增高的作用[2]。噻嗎洛爾是非選擇行β受體阻滯劑，通過(guò)減少房水生成降低眼內(nèi)壓，發(fā)揮視功能保護(hù)作用。本研究探討噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊對(duì)改善婦科腹腔鏡手術(shù)眼內(nèi)壓的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月期間婦科住院部婦科腹腔鏡手術(shù)患者75例，均符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，具有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，均自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):具有手術(shù)禁忌證，合并眼部疾病、高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙與精神性疾病等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(45例)與對(duì)照組(30例)，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)與疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)。

1.2 方法 全部患者均采用全身麻醉，術(shù)前均未采用藥物，送入手術(shù)室前30 min肌肉注射0.01 mg/kg阿托品，送入手術(shù)室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉格林液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)與心率(HR)。全部患者均采用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后采用間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/分，吸呼比1:2，維持呼氣末CO2分壓35～40 mmHg，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，避免體內(nèi)二氧化碳蓄積。采用丙泊酚7 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)維持麻醉，每30～40 min靜脈追加維庫(kù)溴銨0.06 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉維持藥物，氣腹壓維持11～13 mmHg，全部患者建立氣腹后采用頭低腳高 30°體位，試驗(yàn)組在擺好體位后將楔形10°～15°頭肩墊墊在頭肩下，同時(shí)于患者兩側(cè)眼睛滴噻嗎洛爾滴眼液(迪立見，生產(chǎn)企業(yè):永光制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20010600)2滴。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) ①檢測(cè)兩組全身麻醉后平臥位(T0)、氣腹后5 min(T1)、氣腹并頭低位30 min(T2)、氣腹并頭低位60 min(T3)、氣腹結(jié)束后10 min(T4)的眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)、平均眼灌注壓(mean ocular perfusion pressure，MOPP)水平，MOPP =MAP-眼內(nèi)壓。IOP測(cè)定采用Tono-Pen筆式眼壓計(jì)(Reichert，German)，使用前常規(guī)校準(zhǔn)眼壓計(jì)，眼壓計(jì)頭端加用一次性無(wú)菌硅膠薄膜套，一人一換，防止眼部交叉感染。全身麻醉狀態(tài)下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用左手分開患者上下眼瞼，充分暴露角膜，右手持筆式眼壓計(jì)連續(xù)快速垂直輕觸角膜，重復(fù)四次，取平均值為有效IOP值，保持動(dòng)作輕柔，避免角膜意外傷害，手術(shù)結(jié)束時(shí)滴用抗生素眼藥水防止感染。②比較兩組不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如SBP、DBP、MAP、CVP及HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IOP水平比較 兩組T1、T2時(shí)點(diǎn)的MOPP及對(duì)照組T2、T3時(shí)點(diǎn)的IOP均明顯高T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組IOP明顯低于對(duì)照組，MOPP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組IOP、MOPP比較 (mmHg)

*與T0比較，P< 0.05，#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組T1、T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、CVP均明顯高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組CVP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者SBP、DBP與HR水平的比較

*與T0比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病的治療中廣泛應(yīng)用，并逐漸替代開腹手術(shù)成為了主要的手術(shù)方式。腹腔手術(shù)期間需要高壓二氧化碳人工氣腹以增加手術(shù)空間，擴(kuò)大手術(shù)視野，同時(shí)還需要改變患者體位，方便手術(shù)操作。但腹腔鏡二氧化碳人工氣腹可能導(dǎo)致患者一系列生理參數(shù)的異常變化，其中主要的問(wèn)題是呼吸性酸中毒致循環(huán)系統(tǒng)變化；胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高致呼吸力學(xué)參數(shù)變化等，同時(shí)導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，對(duì)高眼內(nèi)壓性青光眼患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果[3]。CVP增高是導(dǎo)致婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓一過(guò)性增高的主要原因[4]。因此，圍手術(shù)期IOP、CVP增高嚴(yán)重?fù)p害視力狀況，容易導(dǎo)致視功能短暫性缺失，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致永久性失明。相關(guān)研究還顯示，視力損害與MOPP具有緊密的關(guān)系，MOPP是眼部血流量的保證，由于目前應(yīng)用于臨床監(jiān)測(cè)MOPP的準(zhǔn)確度與精確度中具有局限性，只能應(yīng)用公式進(jìn)行換算，而無(wú)法測(cè)定真實(shí)的眼部平均動(dòng)脈壓與MOPP。相關(guān)研究顯示，MOPP< 30 mmHg視力損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于MOPP≥30 mmHg[5]。因此，MOPP顯著降低是視力損害的重要危險(xiǎn)因素之一。視力損害患者普遍存在IOP、CVP增高，MOPP降低等特征。

圍術(shù)期視力損害的病理類型包括缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy，ION)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central rentinal artery obstruction，CARO)、大腦皮層性失明(Cortical blindness，CB)與角膜損傷[6]。以視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈在球后9～11 mm進(jìn)入視神經(jīng)為邊界，將ION分為前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic ophthalmopathy，AION)與后部缺血性視神經(jīng)病變(posterior ischemic ophthalmopathy，PION)，其中以PION為主，而CARO是全身麻醉術(shù)后失明的重要病因之一，僅次于ION[7，8]。婦科腹腔鏡手術(shù)主要采用全身麻醉方式為主，同時(shí)，腹腔鏡頭低位人工氣腹腹內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致膈肌上抬，壓力傳導(dǎo)至心包膜，導(dǎo)致心臟充盈受限，最終影響肺通氣功能而導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，同時(shí)，高二氧化碳血癥導(dǎo)致頭面部血管擴(kuò)張，眼部靜脈系統(tǒng)由于全程無(wú)瓣膜，頭低位與胸內(nèi)壓增高導(dǎo)致眼靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張與房水回流受阻，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，壓迫視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，導(dǎo)致MOPP降低，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致CARO病變[9]。因此，對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)注重圍術(shù)期的視功能保護(hù)處理。

本研究結(jié)果顯示，氣腹并頭低位形成后，IOP、CVP、MOPP、SBP、DBP、MAP等指標(biāo)均明顯增高，揭示了氣腹并頭低位容易導(dǎo)致IOP、CVP增高，從而造成視力損害，而眼部血流量指標(biāo)(MOPP)與外周循環(huán)血流量指標(biāo)(SBP、DBP、MAP)水平增加在一定程度上防止視力損傷。經(jīng)噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)患者IOP、CVP水平明顯降低，揭示了噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)通過(guò)顯著降低IOP、CVP水平有助于降低視功能損害程度[10]。同時(shí)，經(jīng)噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)患者M(jìn)OPP水平的增高幅度更顯著，從而顯著降低視力損傷程度。分析其原因?yàn)?①噻嗎洛爾滴眼液是非選擇性β受體阻滯劑，通過(guò)作用于睫狀體，從而抑制房水生成，降低眼內(nèi)壓，對(duì)視力功能、光反應(yīng)、瞳孔大小與房水回流無(wú)明顯副作用，用藥后0.5～1 h起效，持續(xù)作用長(zhǎng)達(dá)24 h，經(jīng)證實(shí)為安全有效的降眼壓的藥物[11]。②肩墊墊高后有助于促進(jìn)頭面部靜脈回流，降低眼靜脈壓，同時(shí)促進(jìn)房水排出，也有助于降低眼內(nèi)壓，因此，噻嗎洛爾滴眼液與肩墊墊高兩者結(jié)合有助于有效降低IOP，從而保護(hù)婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期視功能[12]。但關(guān)于噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)對(duì)CVP、MOPP的影響機(jī)制尚有待進(jìn)一步的研究。另一方面，氣腹并頭低位形成后，全部患者SBP、DBP水平均明顯增高，氣腹后60 min至氣腹結(jié)束后10 min，SBP、DBP水平恢復(fù)至正常水平，而不同時(shí)間段HR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，氣腹導(dǎo)致應(yīng)激性血壓增高，而隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)，則逐漸恢復(fù)正常，臨床上不需采用干預(yù)措施。同時(shí)，噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)與無(wú)任何處理患者SBP、DBP與HR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)影響，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致[13]。因此，噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊干預(yù)通過(guò)降低IOP、CVP水平、增高M(jìn)OPP水平而達(dá)到有效的圍術(shù)期視力保護(hù)作用。

綜上所述，噻嗎洛爾聯(lián)合肩墊顯著降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者IOP與CVP水平，提高眼灌注壓水平，從而發(fā)揮對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期視功能的保護(hù)作用。

[1] 朱小兵，石翊颯.小劑量右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(2): 167- 169.

[2] 蘭海濤，牛金柱，李坤，等.硝酸甘油控制性降壓對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(5):535-537.

[3] 陳偉.烏司他丁聯(lián)合壓力控制通氣對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21(3): 276-278.

[4] Luciano Quaranta，Andreas Katsanos，Andrea Russo，et al.24-hour intraocular pressure and ocular perfusion pressure in glaucoma[J].Survey of Ophthalmology，2013，58(1):26-41.

[5] Tae-Eun Lee，Chungkwon Yoo，Yong Yeon Kim，et al.Effects of different sleeping postures on intraocular pressure and ocular perfusion pressure in healthy young subjects[J].Ophthalmology，2013，120(8):1565-1570.

[6] 陳文華，李小健.右美托咪定對(duì)腹腔鏡胃切除術(shù)患者眼內(nèi)壓的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(7): 815- 817.

[7] 周路陽(yáng).腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)中眼內(nèi)壓升高的多因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(4): 331- 333.

[8] 蔣明，蔣忠.不同體位對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)眼內(nèi)壓的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(20):2485-2486.

[9] 蔣忠，馬正良，董媛媛.婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者眼內(nèi)壓的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，(11):948-949.

[10]牛金柱，王卉，李冠宇等.婦科腹腔鏡手術(shù)胸肩頭固定墊的研制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35(1):47-48.

[11] 張慧芝，李慶超，袁軍，等.噻嗎洛爾與卡替洛爾聯(lián)合曲伏前列素的降眼壓作用及影響血脂的作用[J].中國(guó)藥物與臨床，2015，15(3):319-322.

[12] 牛金柱，王卉，李冠宇.胸肩頭固定墊對(duì)控制婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓增高的作用[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，(4):340-342.

[13] 王卉，李艷朔，李冠宇.胸肩頭固定墊對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓及中心靜脈壓的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，21(1):74-76.

The effects of timolol combined with shoulder pads on intraocular pressure during gynecologic laparoscopic surgery

JIANG Qing-song

(Department of Anesthesia，Zhongshan South District Hospital，Zhongshan 528403，China)

Objective To study the effects of timolol combined with shoulder pads on intraocular pressure during gynecologic laparoscopic surgery.Methods Seventy-five patients who underwent gynecological laparoscopic surgery，ASAⅠ～I(xiàn)I，were randomly divided into control or experimental group.All the patients had 30° trendelenburg after establishing pneumoperitoneum.The experimental group was given timolol combined 10°～15° shoulder pads.The intraocular pressure (IOP)，mean ocular perfusion pressure (MOPP)，systolic blood pressure (SBP)，diastolic blood pressure (DBP)，mean arterial pressure (MAP)，central venous pressure (CVP)and heart rate (HR)at general anesthesia (T0)，5 min after pneumoperitoneum (T1)，pneumoperitoneum and trendelenburg 30° 30 min (T2)，pneumoperitoneum and trendelenburg 60 min (T3)，and 10 min after pneumoperitoneum (T4)were compared between the two groups.Results IOP level at T2～T3of the control group，MOPP，SBP，DBP，MAP and CVP at T1～T2of all the patients were significantly higher than T0(all P < 0.05).During T2～T3，IOP and CVP of the experimental group were significantly lower than that of the control group while MOPP were significantly higher than that of the control group (P< 0.05).Conclusion Timolol combined with shoulder pads can significantly reduce the intraocular pressure and central venous pressure，and increase the mean ocular perfusion pressure during gynecologic laparoscopic surgery.It plays an important role in protecting visual function.

Timolol； Shoulder pads； Gynecologic； Laparoscopic surgery； Intraocular pressure

中山市醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(編號(hào):2014A02034)

R614.2

A

1672-6170(2016)02-0085-04

2015-09-08；

2015-11-23)