3%高滲鹽水對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響

張　明，林欽漢，陳　軍，明建青

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

3%高滲鹽水對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響

張明，林欽漢，陳軍，明建青

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

摘要：目的探討3%高滲鹽水液體復(fù)蘇對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響。方法將60例嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者按治療方法的不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。2組均給予脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)前后負(fù)荷和心排量(胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)、心排血量等)。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予3%高滲鹽水進(jìn)行液體液體復(fù)蘇，對(duì)照組給予生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇。對(duì)2組復(fù)蘇開始后1、6、24 h的血管外肺水指數(shù)、Murray肺損傷評(píng)分及呼吸機(jī)通氣時(shí)間和患者ICU生存率、28 d生存率進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組復(fù)蘇開始后1、6 h的血管外肺水指數(shù)值及1、6、24 h的Murray肺損傷評(píng)分均較對(duì)照組降低(均P<0.05)。2組復(fù)蘇開始后24 h 的血管外肺水指數(shù)值及呼吸機(jī)通氣時(shí)間和患者ICU生存率、28 d生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論3%高滲鹽水參與的液體復(fù)蘇，可以有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者短期的肺滲出，對(duì)肺損傷有保護(hù)作用，但未能改善患者預(yù)后的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷； 肺挫傷； 3%高滲鹽水； 血管外肺水指數(shù)； 肺功能

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能需要輸注大量液體復(fù)蘇，當(dāng)此類患者合并肺挫傷時(shí)，大量輸注晶體液可能引起血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降，容易導(dǎo)致血管外肺水增加，加重肺挫傷患者的肺功能惡化，而輸注白蛋白等膠體并未證實(shí)可改善患者的肺功能[1]。選擇哪種液體對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者有優(yōu)勢(shì)，目前仍未明確。本研究主要運(yùn)用脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)控下，探討3%高滲鹽水對(duì)需要液體復(fù)蘇的嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年5月至2014年5月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者60例，ISS評(píng)分≥25分，CT或胸部X線片證實(shí)肺挫傷。排除年齡≥80歲，合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷性疾病、合并高鈉血癥，需大量輸血(一次輸血量超過患者自身血容量的1倍)及其他臟器致命損傷并需急診外科手術(shù)治療(單純軟組織清創(chuàng)縫合術(shù)除外)的患者。將60例患者按治療方法的不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。

1.2治療方法

2組均給予脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)前后負(fù)荷和心排量(胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)、心排血量等)。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予3%高滲鹽水(10%氯化鈉注射液與0.9%氯化鈉注射液按照1.0:3.5比例配制成3%高滲鹽水)5 mL·kg-1，于復(fù)蘇開始時(shí)一次性輸注，輸液起始速度30 mL·kg-1·h-1；當(dāng)需要繼續(xù)補(bǔ)液時(shí)，給予生理鹽水靜脈滴注至目標(biāo)劑量。對(duì)照組給予生理鹽水靜脈滴注，直至復(fù)蘇目標(biāo)。對(duì)提高吸氧濃度仍無法糾正低氧血癥的患者，給予氣管插管及呼吸機(jī)通氣治療；對(duì)貧血及凝血功能障礙的患者，給予適當(dāng)?shù)妮斞委?。?yán)格控制患者的胸腔內(nèi)血容積指數(shù) 850～1000 mL·m-2。當(dāng)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)過多時(shí)，則減緩補(bǔ)液速度或靜脈緩慢泵入利尿劑(托拉塞米注射液)或腎替代脫水治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組復(fù)蘇開始后1、6、24 h的血管外肺水指數(shù)、Murray評(píng)分及呼吸機(jī)通氣時(shí)間和患者ICU生存率、28 d生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2組性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組基線資料的比較

組別n性別男女例%例%年齡/歲APACHEⅡ評(píng)分/分Murray肺損傷評(píng)分/分試驗(yàn)組301343.51756.739.1±14.023.8±7.01.7±0.8對(duì)照組301446.61653.437.6±12.324.9±6.51.9±0.7

試驗(yàn)組復(fù)蘇開始后1、6 h的血管外肺水指數(shù)值及1、6、24 h的Murray肺損傷評(píng)分均較對(duì)照組降低(均P<0.05)。2組復(fù)蘇開始后24 h的血管外肺水指數(shù)值及呼吸機(jī)通氣時(shí)間和患者ICU生存率、28 d生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組各觀察指標(biāo)的比較　±s

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3討論

隨著工程建設(shè)的活躍和交通的發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為人類死亡主要原因之一[2]。有研究[3-4]顯示，約27%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者合并有胸部創(chuàng)傷，且此類患者的病死率更高。肺挫傷患者具有獨(dú)特的病理生理學(xué)特點(diǎn)，容易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，液體復(fù)蘇可能會(huì)造成血漿蛋白稀釋和膠體滲透壓下降，增加組織水腫、肺滲出，導(dǎo)致呼吸功能衰竭，甚至影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[5]。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者卻常需要大量的液體復(fù)蘇[6]。因此，在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷的患者過程中，存在著補(bǔ)液與限液的矛盾。此類患者如何進(jìn)行液體復(fù)蘇長(zhǎng)期困擾著臨床工作者。

有學(xué)者[7]對(duì)肺挫傷患者補(bǔ)液方案的改進(jìn)進(jìn)行了有限的嘗試，至今對(duì)補(bǔ)液種類、劑量等問題均未達(dá)成共識(shí)。Prunet等[8]研究顯示，肺挫傷合并失血性休克的豬接受生理鹽水或羥乙基淀粉復(fù)蘇后，均出現(xiàn)肺水腫及肺順應(yīng)性下降，且效應(yīng)與液體劑量相關(guān)，不利于呼吸功能的恢復(fù)。白蛋白雖然價(jià)格昂貴，但可以更有效提高膠體滲透壓，理論上對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺水腫的患者更有利。然而，一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究[9]顯示，使用白蛋白同生理鹽水的液體復(fù)蘇效果類似，并不能改善患者呼吸功能的相關(guān)指標(biāo)。van der Heijden等[10]研究顯示，白蛋白、生理鹽水、6%羥乙基淀粉均不能減少肺損傷高?；颊叩姆螡B出及肺水腫，膠體液并不能在預(yù)防肺滲出方面顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。Gao等[11]研究顯示，使用高濃度的鹽水(7.5%)復(fù)蘇可以減輕大鼠模型的肺水腫、肺滲透率指數(shù)。Gryth等[12]研究顯示，相對(duì)林格液而言，高滲鹽水與右旋糖苷對(duì)肺挫傷的豬液體復(fù)蘇均能夠減輕肺水腫，對(duì)損傷的肺部有優(yōu)勢(shì)。由于沒有相關(guān)臨床試驗(yàn)支持，高滲鹽水對(duì)肺挫傷患者的復(fù)蘇效果仍不明確。因此，本研究采用3%高滲鹽水對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者行液體復(fù)蘇，主要研究3%高滲鹽水對(duì)肺功能的影響。

血管外肺水指數(shù)指標(biāo)被認(rèn)為是評(píng)估肺水腫最佳的指標(biāo)之一，可以有效、安全預(yù)測(cè)肺損傷患者的預(yù)后[13]。Murray肺損傷評(píng)分綜合了影像學(xué)、氧和、順應(yīng)性等指標(biāo)，對(duì)肺損傷臨床表現(xiàn)進(jìn)行概括，可以評(píng)估急性期肺功能[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷的患者常需要機(jī)械通氣支持，通氣時(shí)間亦是臨床上對(duì)比患者呼吸功能的常用方法。在本研究中將這些指標(biāo)結(jié)合后綜合評(píng)估患者的肺損傷情況，以此評(píng)估高滲鹽水的作用。另在本研究中筆者采取限制性補(bǔ)液策略，僅維持胸腔內(nèi)血容積指數(shù)850～1000 mL·m-2，即減緩補(bǔ)液，有利于控制補(bǔ)液劑量造成的差異。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組復(fù)蘇開始后1、6 h的血管外肺水指數(shù)值均降低(均P<0.05)，提示短期內(nèi)患者肺部滲出減少，有利于維持患者短期的肺泡功能，減少繼發(fā)性損傷對(duì)患者肺功能的影響。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組復(fù)蘇開始后1、6、24 h的Murray肺損傷評(píng)分均較對(duì)照組降低(均P<0.05)，提示高滲鹽水對(duì)肺損傷存在一定的保護(hù)作用，理論上推測(cè)其機(jī)制可能是肺血管靜水壓力增加后肺泡滲出減少。然而，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者體內(nèi)電解質(zhì)的再次轉(zhuǎn)移分布，高滲鹽水可能無法持續(xù)維持血管內(nèi)滲透壓及肺滲透性，對(duì)肺損傷保護(hù)作用減弱。在本研究中2組復(fù)蘇開始后24 h的血管外肺水指數(shù)值及呼吸機(jī)通氣時(shí)間和患者ICU生存率、28 d生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，采用3%高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇，可以有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者短期的肺滲出，對(duì)肺損傷有保護(hù)作用，但未能改善患者預(yù)后的指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lewis C A，Martin G S.Understanding and managing fluid balance in patients with acute lung injury[J].Curr Opin Crit Care，2004，10(1)：13-17.

[2]O’Connor J V，Kufera J A，Kerns T J，et al.Crash and occupant predictors of pulmonary contusion[J].J Trauma，2009，66(4)：1091-1095.[3]Cohn S M.Pulmonary contusion： review of the clinical entity[J].J Trauma，1997，42(5)：973-979.

[4]方銘，鄧君.412例胸外傷臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(12)：36-37.

[5]楊萬杰，趙雪峰，魏凱，等.肺挫傷致急性呼吸窘迫綜合征患者肺循環(huán)變化的臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(7)：407-411.

[6]Harrois A，Hamada S R，Duranteau J.Fluid resuscitation and vasopressors in severe trauma patients[J].Curr Opin Crit Care，2014，20(6)：632-637.

[7]Cohn S M，Dubose J J.Pulmonary contusion：an update on recent advances in clinical management[J].World J Surg，2010，34(8)：1959-1970.

[8]Prunet B，Prat N，Couret D，et al.Midterm effects of fluid resuscitation strategies in an experimental model of lung contusion and hemorrhagic shock[J].Shock，2014，41(2)：159-165.

[9]Finfer S，Bellomo R，Boyce N，et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J].N Engl J Med，2004，350(22)：2247-2256.

[10]van der Heijden M，Verheij J，van Nieuw Amerongen G P，et al.Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability，edema，and injury in septic and nonseptic critically ill patients with hypovolemia[J].Crit Care Med，2009，37(4)：1275-1281.

[11]Gao J，Zhou L，Ge Y，et al.Effects of different resuscitation fluids on pulmonary expression of aquaporin1 and aquaporin5 in a rat model of uncontrolled hemorrhagic shock and infection[J].PLoS One，2013，8(5)：e64390.[12]Gryth D，Rocksén D，Drobin D，et al.Effects of fluid resuscitation with hypertonic saline dextrane or Ringer’s acetate after nonhemorrhagic shock caused by pulmonary contusion[J].J Trauma，2010，69(4)：741-748.[13]Brown L M，Calfee C S，Howard J P，et al.Comparison of thermodilution measured extravascular lung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury[J].Ann Intensive Care，2013，3(1)：25.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

Effect of 3% Hypertonic Saline on Pulmonary Function in Patients with Severe Trauma and Pulmonary Contusion

ZHANG Ming，LIN Qin-han，CHEN Jun，MING Jian-qing

(IntensiveCareUnit,QingyuanPeople’sHospital,Qingyuan511500,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effect of fluid resuscitation with 3% hypertonic saline on pulmonary function in patients with severe trauma and lung contusion.MethodsSixty patients with severe trauma and lung contusion were divided into experimental group and control group,with 30 patients in each group.All patients were given pulse-induced contour cardiac output monitoring to measure the preload,afterload and cardiac output (intrathoracic blood volume index,extravascular lung water index,peripheral vascular resistance index,cardiac output,etc.).In addition,the experimental group and control group were treated with 3% hypertonic saline and normal saline for fluid resuscitation,respectively.Extravascular lung water index and Murray lung injury score were measured 1,6 and 24 hours after the beginning of resuscitation.Furthermore,ventilation time,ICU survival rate and 28-day survival rate were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,extravascular lung water index decreased 1 and 6 hours after the beginning of resuscitation,and Murray lung injury score reduced 1,6 and 24 hours after the beginning of resuscitation (P<0.05).There were no significant differences in ventilation time,ICU survival rate and 28-day survival rate between the two groups(P>0.05).ConclusionFluid resuscitation with 3% hypertonic saline reduces lung effusion index and lung injury,but fails to improve prognostic indicators in patients with severe trauma and lung contusion.

KEY WORDS：trauma; lung contusion; 3% hypertonic saline; extravascular lung water index; lung function

收稿日期：2015-06-18

作者簡(jiǎn)介：張明(1984—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中暑及膿毒癥的治療研究。

中圖分類號(hào)：R459.7； R64

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0008-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.003