淺析公立醫(yī)院如何做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理

張文英

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，關(guān)系著每個(gè)人的切身利益。醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要行使者，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者同處于醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)之中，如何處理好既互相依賴又互相制約的三者關(guān)系，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理部門是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；對(duì)策

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）004-000037-01

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要行使者，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者同處于醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)之中，如何在有限的醫(yī)?；鹋c患者無(wú)限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡，是醫(yī)院作好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的關(guān)健。

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

公立醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為醫(yī)院的重要目標(biāo)和任務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。建立一把手負(fù)總責(zé)，分管院領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，各職能科室和臨床醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人對(duì)本部門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作總負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的醫(yī)藥價(jià)格執(zhí)行和收費(fèi)行為負(fù)直接責(zé)任。成立醫(yī)院醫(yī)?？?，具體組織醫(yī)保政策的實(shí)施和醫(yī)保管理制度的落實(shí)、醫(yī)保醫(yī)藥價(jià)格執(zhí)行情況的日常檢查、維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫(kù)、監(jiān)督藥劑科維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)、審核患者費(fèi)用清單、解答患者醫(yī)療費(fèi)用中有關(guān)醫(yī)保政策的咨詢、針對(duì)物價(jià)問題，及時(shí)與政府醫(yī)保部門聯(lián)系。建立起各部門各司其職，齊抓共管、運(yùn)作協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，并定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問題，以確保醫(yī)保政策的有效實(shí)施。

二、實(shí)施公立醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是“低水平，廣覆蓋”。因此醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升已成為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的嚴(yán)重問題，如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，已成為政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn)，所以公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理已勢(shì)在必行，要實(shí)施精細(xì)化管理公立醫(yī)院就應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高診療透明度，健全完善處方醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)單動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、分析點(diǎn)評(píng)、公示通報(bào)、約談?wù)乃捻?xiàng)制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。推進(jìn)重大疾病規(guī)范化治療，加大對(duì)入院指征和手術(shù)指征掌握的評(píng)價(jià)力度。實(shí)施藥品負(fù)面清單管理，清單在列藥品處方全部納入處方點(diǎn)評(píng)。建立藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和使用超常預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)大額處方、特殊藥物等的監(jiān)控。公立醫(yī)院根據(jù)每月藥品用量和銷售金額情況，開展分析評(píng)估、排名公示，將排名前10位的藥品納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，開展合理用藥評(píng)價(jià)。建立醫(yī)療信息公布制度，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格嚴(yán)格執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)，落實(shí)醫(yī)藥費(fèi)用明晰清單制度。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，建立完善以運(yùn)行效率、服務(wù)數(shù)量、工作質(zhì)量和患者滿意度等為核心的績(jī)效考核制度和機(jī)制，對(duì)科室核定費(fèi)用控制考核指標(biāo)，包括均次住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例等，醫(yī)院醫(yī)保科每月對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，通報(bào)全院，進(jìn)行整改。對(duì)新開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門和勞動(dòng)保障部門審批。公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核等管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制。

三、加強(qiáng)宣傳，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行

為了讓醫(yī)院職工和患者對(duì)醫(yī)保政策有較深的了解和全面的掌握，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí)活動(dòng)，不定期召開全院職工、中層干部會(huì)議等形式，由醫(yī)保科人員講解新的醫(yī)保政策，加深全院職工對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)；舉辦醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)班，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉醫(yī)保政策，從而成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者和執(zhí)行者。并采取發(fā)放宣傳資料、設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”、定時(shí)開展醫(yī)保政策解讀大會(huì)等形式，向患者解讀最新的醫(yī)保政策，提高患者對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)。若有些患者確實(shí)不明白相關(guān)醫(yī)保政策，而醫(yī)保窗口的工作人員也忙于業(yè)務(wù)難于解釋，則可以在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保咨詢臺(tái)，以滿足患者咨詢的需求，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行。

四、加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理

公立醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，首先，建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生按照規(guī)范操作開取醫(yī)囑的同時(shí)，醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)接，實(shí)時(shí)完成計(jì)費(fèi)，減少收費(fèi)員人工對(duì)應(yīng)收費(fèi)的環(huán)節(jié)可能帶來的認(rèn)知、操作等差錯(cuò)；其次，使醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷更規(guī)范、更便捷；第三可以簡(jiǎn)化操作系統(tǒng)，使得高齡患者也能輕松操作查詢自己就醫(yī)的相關(guān)信息；第四，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)督管理，以減少和杜絕各種暗箱操作。

醫(yī)院應(yīng)始終堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，以取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。