實(shí)施以工作量導(dǎo)向為主的公立醫(yī)院績效體系過渡方式探討

羅永發(fā)

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實(shí)施以工作量導(dǎo)向為主的公立醫(yī)院績效體系過渡方式探討

羅永發(fā)

【摘要】績效薪酬分配制度作為醫(yī)院對科室職工的激勵引導(dǎo)機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的核心管理手段。當(dāng)前醫(yī)院正面臨落實(shí)醫(yī)改精神、競爭壓力不斷增大、醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配改革的壓力與動力并存，以工作量導(dǎo)向的績效管理體系正在構(gòu)建，在這改革發(fā)展的過渡階段，實(shí)施質(zhì)量績效與工作量績效并重，并隨醫(yī)院發(fā)展逐步提高工作量績效比重的績效薪酬模式具有一定的優(yōu)勢和可行性。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；績效薪酬分配；醫(yī)院績效管理；工作量

作者單位: 101400北京懷柔醫(yī)院

“十二五”期間，公立醫(yī)院發(fā)展速度較快。以北京郊區(qū)醫(yī)院為例，密云區(qū)醫(yī)院、懷柔區(qū)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)整體遷入新址；通州、順義、平谷、昌平、大興等區(qū)醫(yī)院先后被核定為三級綜合醫(yī)院。不論是硬件條件還是軟實(shí)力，醫(yī)院都有了跨越式發(fā)展。面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神的落實(shí)、競爭壓力的增大、發(fā)展速度的加快，醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配改革的壓力與動力并存?？冃Э己朔峙渲贫茸鳛獒t(yī)院對科室職工的激勵引導(dǎo)機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和體現(xiàn)醫(yī)院定位的核心手段［1］。2015年12月出臺的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》［2］為醫(yī)院績效薪酬分配工作提出了指導(dǎo)原則，明確了改革方向。

1　公立醫(yī)院績效薪酬分配模式的發(fā)展趨勢

《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》［3］等公立醫(yī)院改革的政策文件都對績效管理工具的選擇和方法組合上提出了更高的要求。上述文件提出嚴(yán)禁給科室和醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤，明令禁止“利本位”為核心的經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向的分配方式。我國各地公立醫(yī)院主動改革，大膽嘗試，探索出了基于標(biāo)化工作量、崗位系數(shù)法、出院病例及勞動價值等多種績效薪酬分配模式［4］。以資源為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)（Resource Based Relative Value Scale, RBRVS）與平衡計分卡相結(jié)合為代表的工作量導(dǎo)向績效薪酬分配模式是較為可行的選擇?？傊滦偷?、面向工作量導(dǎo)向的績效體系正在替代經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向的績效管理體系［1］。

2　公立醫(yī)院在構(gòu)建新型工作量導(dǎo)向績效體系過程中可能面臨的問題

門急診量、出院人次、住院床日等常規(guī)的統(tǒng)計指標(biāo)由于沒有考慮到疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療風(fēng)險以及醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度與技術(shù)價值，因此需要更加科學(xué)反映醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”的工作量指標(biāo)，例如出院病例、診療項目等。目前代表性的管理工具有診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）與RBRVS。

DRGs應(yīng)用范圍比RBRVS小，主要用于醫(yī)院評價，適用于評價醫(yī)院的病房科室業(yè)績，不適用于門診、醫(yī)技及行政后勤科室，另外，其對信息系統(tǒng)要求較高，需要使用分組器分組，一家醫(yī)院單獨(dú)將其用于績效管理時，內(nèi)部實(shí)施成本較高。此外，該方法還需要修改病案首頁內(nèi)容，對醫(yī)生配合編碼要求也比較高［1］。目前，DRGs還處于局部試點(diǎn)階段，例如近年來北京市項目組成功開發(fā)出具有北京地區(qū)特色的北京版DRGs，利用其綜合考慮醫(yī)療資源消耗和疾病臨床規(guī)律的特點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價，在北京城區(qū)三級甲等醫(yī)院取得良好的效果。但以政府為主導(dǎo)的全面推廣應(yīng)用還需要較長的一段時間［5］。

RBRVS的基本思想是用醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源成本計算每項服務(wù)的相對價值比率（Relative Value Scale, RVS），根據(jù)已獲得的RVS數(shù)據(jù)、服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，最后用貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)與每項服務(wù)RVS的乘積推算出該項服務(wù)的酬金價格［6］。在運(yùn)用本工具進(jìn)行績效管理前，需要結(jié)合醫(yī)院績效管理歷史與發(fā)展實(shí)際，組建一支客觀、公正、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)項目相對價值系數(shù)評價小組，并且廣泛聽取科室意見。前期工作量大，且要求準(zhǔn)備充分。RBRVS適用于評價醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技人員的工作量績效，但由于過于關(guān)注項目，對住院病人疾病與對病人整體關(guān)注不夠，不適用于質(zhì)量績效評價，也不適用于行政后勤工作人員的評價。就現(xiàn)階段而言，RBRVS與平衡計分卡結(jié)合應(yīng)用更具有可行性［1］。

由此可見，在構(gòu)建新型的工作量導(dǎo)向績效體系下，單一的績效管理工具有一定的局限性，尤其是在工作量如何科學(xué)計量和核算的問題上需要醫(yī)院有較好的管理基礎(chǔ)與運(yùn)用前提，解決績效考核唯數(shù)量化的難題。公立醫(yī)院在過渡到工作量導(dǎo)向績效體系中需做大量的準(zhǔn)備工作，在這個過渡階段需建立適合自己醫(yī)院發(fā)展階段的績效薪酬分配模式，執(zhí)行PDCA循環(huán)質(zhì)量管理對過渡階段的績效薪酬測算方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)［7］，引導(dǎo)科室轉(zhuǎn)變管理理念，逐步適應(yīng)并接受工作量導(dǎo)向的績效體系。

3　建議建立質(zhì)量績效與工作量績效并重的績效薪酬分配過渡模式

3.1過渡階段的績效薪酬分配方案設(shè)計思想

3.1.1設(shè)計原則

為了順利過渡到工作量導(dǎo)向績效管理體系，醫(yī)院績效薪酬分配方案可按如下原則設(shè)計：質(zhì)量績效與工作量績效并重，并隨醫(yī)院發(fā)展逐步提高工作量績效比重。

3.1.2質(zhì)量績效考核思路

質(zhì)量績效主要考核每個科室對于醫(yī)院下達(dá)的各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況，確保醫(yī)院總體目標(biāo)的完成，這部分績效工資與科室人員數(shù)量以及質(zhì)量完成情況成正比。質(zhì)量績效主要運(yùn)用崗位系數(shù)及通過平衡計分卡構(gòu)建關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)體系來計算。崗位系數(shù)是崗位責(zé)任的量化表現(xiàn)，體現(xiàn)崗位的所需資質(zhì)、技術(shù)含量、勞動強(qiáng)度、醫(yī)療風(fēng)險等因素。為了順利過渡到工作量導(dǎo)向績效體系，使用平衡計分卡構(gòu)建關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)體系時可以使用一些人均指標(biāo)的考核，尤其是體現(xiàn)工作量和反映勞動強(qiáng)度的指標(biāo)。例如以當(dāng)期橫向比較計算均值的醫(yī)生人均負(fù)擔(dān)床日、護(hù)理人均負(fù)擔(dān)床日、門診醫(yī)生人均就診人次作為目標(biāo)值。另外，有條件的醫(yī)院可以根據(jù)患者疾病嚴(yán)重與復(fù)雜程度盡量量化科室的診療水平和救治能力。例如可以設(shè)置三級及以上手術(shù)占比、急危重癥病人占比等指標(biāo)，可以將病例組合指數(shù)（Case Mix Index, CMI）應(yīng)用到指標(biāo)的校正中。計算公式為：調(diào)整后的平均住院日 = 實(shí)際平均住院日/ CMI值［5］。通過校正后可更加真實(shí)地反映科室平均住院日指標(biāo)水平，有利于調(diào)動科室積極收治危急重癥病人，努力提高診治能力。

3.1.3工作量績效考核思路

工作量績效完全由科室的實(shí)際工作量決定，工作量越大，績效工資越多，科室人員越多，人均工作量績效工資越少，成反比。

3.1.4逐步提高工作量績效工資所占比重

質(zhì)量績效工資與工作量績效工資占總績效工資的比重可根據(jù)醫(yī)院績效改革階段以及人力資源配置現(xiàn)狀設(shè)定不同比重。針對所處的改革階段，例如在改革初始階段，20%～30%的績效工資可用于工作量績效，70%～80%的績效工資可用于質(zhì)量績效。隨著改革的深入以及職工對工作量導(dǎo)向績效考核的認(rèn)同與接受，可逐步提高工作量績效額比重。

結(jié)合醫(yī)院人力資源配置情況，可做如下安排：科室質(zhì)量績效工資總額與人數(shù)呈正相關(guān)，無法有效控制科室人力成本不合理增長。對于一些人力資源配置不合理的醫(yī)院，易造成“會哭的孩子有奶吃”，使人力資源配置不合理問題進(jìn)一步加劇。一些科室人浮于事，效率不高，但人均績效工資未受影響，而一些科室人員緊張，勞動強(qiáng)度大，人均績效工資沒有因此而提高，由此會導(dǎo)致人員工作積極性嚴(yán)重受挫。因此，對于這類醫(yī)院，質(zhì)量績效工資所占比重應(yīng)該壓縮。

3.2過渡階段的績效薪酬分配模式核算框架

科室績效工資=質(zhì)量績效工資+工作量績效工資。具體算法如下：

門診科室績效工資=（職系系數(shù)+職稱系數(shù)）×單位系數(shù)價值×綜合指標(biāo)完成百分比+門急診工作量×單位工作量對應(yīng)績效額

病房科室績效工資=（職系系數(shù)+職稱系數(shù)）×單位系數(shù)價值×綜合指標(biāo)完成百分比+病房工作量×單位工作量對應(yīng)績效額

醫(yī)技科室績效工資=（職系系數(shù)+職稱系數(shù)）×單位系數(shù)價值×綜合指標(biāo)完成百分比+醫(yī)技工作量×單位工作量對應(yīng)績效額

其他科室績效工資=（職系系數(shù)+職稱系數(shù)）×單位系數(shù)價值×臨床科室完成百分比+臨床科室人均工作量績效額×人數(shù)

3.3對框架中部分元素的說明

3.3.1崗位系數(shù)的設(shè)定

上述框架中職系系數(shù)與職稱系數(shù)相加組成科室的崗位系數(shù)。在對工作分析的基礎(chǔ)上，按照統(tǒng)一的崗位評價標(biāo)準(zhǔn)，對勝任各個崗位所需要的知識技能、崗位責(zé)任、崗位風(fēng)險、工作負(fù)荷等方面進(jìn)行分析與比較，確定醫(yī)院各類、各級崗位的職系系數(shù)，合理拉開差距。職稱系數(shù)用于體現(xiàn)學(xué)習(xí)能力、技術(shù)、責(zé)任、貢獻(xiàn)的差別。

考慮傾斜臨床的總體績效薪酬設(shè)計原則，依據(jù)技術(shù)、風(fēng)險、責(zé)任等可將職系降序排列為醫(yī)生-護(hù)理-醫(yī)技-行政后勤。除門診醫(yī)生外，所有醫(yī)生職系系數(shù)應(yīng)略高于護(hù)理最高系數(shù)。護(hù)理序列內(nèi)部間距較小，主要考慮工作互換性較大，工作內(nèi)容及技術(shù)難度差別較小。醫(yī)生序列內(nèi)部最大差距設(shè)置于急診醫(yī)生及門診醫(yī)生間，主要考慮急診醫(yī)生承擔(dān)病房管理工作、上夜班、特殊病人群體及工作環(huán)境等情況。醫(yī)院各序列職系系數(shù)與職稱系數(shù)的設(shè)置見表1、2。

表1　醫(yī)院各序列職系系數(shù)設(shè)置情況

表2　醫(yī)院各職稱系數(shù)設(shè)置情況

3.3.2單位系數(shù)價值的設(shè)定

單位系數(shù)價值計算公式如下：單位系數(shù)價值=（績效工資總量-工作量績效工資總額）÷全院崗位系數(shù)合計。

3.3.3單位工作量對應(yīng)績效額的設(shè)定

單位工作量對應(yīng)績效額隨著工作量績效工資所占比重的變動而變動。以門診、病房科室簡化設(shè)計的工作量，如以門急診量與護(hù)理床日為例，以每門急診人次對應(yīng)績效額為1作為基準(zhǔn)，門診、病房科室各類單位工作量對應(yīng)績效額可以按以下差距設(shè)置間距：①每門急診人次對應(yīng)績效額為1 。②每特級護(hù)理床日對應(yīng)績效額為120。③每一級護(hù)理床日對應(yīng)績效額為40 。④每二級護(hù)理床日對應(yīng)績效額為20。⑤每三級護(hù)理床日對應(yīng)績效額為10。

需要說明的是，個別科室存在病人掛號1次需來院做幾次治療的情況，以及對待一些操作治療多、耗費(fèi)時間長的門診科室，如康復(fù)醫(yī)學(xué)科、口腔科等，需要根據(jù)實(shí)際情況特殊處理這些科室的門診量數(shù)據(jù)。另外，在績效改革初期，有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步豐富工作量績效核算項目，以便更好地向工作量導(dǎo)向績效體系過渡，例如可以將大、中、小搶救次數(shù)、會診次數(shù)以及各級別手術(shù)例數(shù)等納入到工作量績效核算項目中。

4　實(shí)施質(zhì)量績效與工作量績效并重的績效薪酬分配過渡模式應(yīng)注意的幾個問題

4.1確定績效工資總量應(yīng)把握的原則

在科學(xué)制定績效工資總量預(yù)算時應(yīng)把握3個原則。原則一：應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院綜合運(yùn)營能力與經(jīng)濟(jì)承受能力來確定績效工資總量。每年底應(yīng)全面評估醫(yī)院綜合運(yùn)營狀況，結(jié)合本年績效工資總量發(fā)放水平、增長幅度以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營承受能力，科學(xué)預(yù)測下年度醫(yī)療工作開展計劃，尤其是工作量增長水平與次均費(fèi)用控制狀況，按照績效工資增長水平略低于收入增長水平的原則，制定出下一年度的績效工資總量預(yù)算。另外，在測算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承受能力時，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，除了考慮業(yè)務(wù)支出中自有資金購置固定資產(chǎn)的折舊費(fèi)用外，還應(yīng)考慮本期待沖基金的借方發(fā)生額，即財政與科教資金購置固定資產(chǎn)的折舊額這一因素，這樣測算的成本費(fèi)用才更加全面，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營才更加穩(wěn)健。原則二：穩(wěn)步提高績效工資總量水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。鑒于目前我國醫(yī)療行業(yè)薪酬待遇水平普遍偏低，低于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的現(xiàn)狀，隨著醫(yī)院的發(fā)展以及財政投入力度的加大，醫(yī)院績效工資總量水平應(yīng)逐年提高。原則三：績效工資總量水平應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值與技術(shù)含量，規(guī)避大處方大檢查傾向。每月績效工資總額具體測算上，可按醫(yī)療收入的一定比例提取，醫(yī)療收入中需剔除藥品收入、放射收入、化驗收入、耗材收入，這樣可使醫(yī)療收入更加合理地體現(xiàn)這一時期醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度、勞動價值以及技術(shù)含量。通過這個基數(shù)計算績效工資總量，更能引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥、合理檢查、合理治療。

4.2做好過渡模式中工作量績效考核的宣傳、解釋與相關(guān)配套工作

一直以來，多數(shù)的醫(yī)院職工比較了解和習(xí)慣以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的績效薪酬分配模式，以往分配模式中科室績效工資總額往往與科室人數(shù)有一定的正相關(guān)。因此，科室主任在管理中往往注重經(jīng)濟(jì)效益，總是試圖通過各種途徑或方式爭取更多的人力資源。而工作量績效的引入打破了上述現(xiàn)狀，為了扭轉(zhuǎn)管理思維，需要向科室做好工作量績效考核原理的解釋工作，引導(dǎo)科室少要人、多干活，同時通過做好治療和操作等服務(wù)于病人的工作，有尊嚴(yán)地獲得體現(xiàn)勞動價值的績效工資待遇。在績效過渡模式的實(shí)施過程中，人力資源部門等相關(guān)職能科室的配套措施要跟進(jìn)，例如根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際以及科室的反饋或建議，逐步調(diào)整、優(yōu)化人力資源的配置，最終提高醫(yī)院整體的資源利用率。

4.3逐步優(yōu)化細(xì)化工作量績效考核項目

在實(shí)施質(zhì)量績效與工作量績效并重的過渡模式初期，可以簡化設(shè)計工作量績效考核項目。例如門急診科室工作量績效考核項目可以簡化設(shè)計為門急診人次、留觀床日，病房科室工作量績效考核項目簡化設(shè)計為各級別床日數(shù)。經(jīng)過試運(yùn)行一段時間后，門急診科室可以增加會診次數(shù)、搶救次數(shù)、治療例次、門診手術(shù)臺次等工作量績效考核項目。病房科室可以增加各級別手術(shù)例次、搶救次數(shù)等項目。隨著醫(yī)院信息化水平的提高以及工作量績效實(shí)踐經(jīng)驗的積累，逐步增加一些反映科室技術(shù)含量與勞動價值的治療、操作項目，通過信息化手段從醫(yī)院系統(tǒng)中自動提取，進(jìn)一步細(xì)化和豐富工作量績效考核項目。

4.4逐步提高工作量績效在績效工資總量中所占比重

隨著醫(yī)院職工對工作量績效考核的認(rèn)可與接受，為了更好地過渡到RBRVS與平衡計分卡相結(jié)合為代表的工作量導(dǎo)向績效薪酬分配模式，應(yīng)逐步提高工作量績效在績效工資總量中所占的比重，最終可將工作量績效比重提高至70%～80%。

4.5優(yōu)化不同項目間單位工作量對應(yīng)績效額的相對比率

各項目單位工作量對應(yīng)績效的相對比率的設(shè)定既要充分考慮單位工作量所需的技術(shù)含量與人力成本，也要考慮醫(yī)院、科室發(fā)展所處的階段以及科室職工對工作量績效可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的反應(yīng)表現(xiàn)。例如，針對不同護(hù)理級別對應(yīng)績效額的差距，實(shí)際工作中部分科室可能存在不是基于醫(yī)療本身而是人為將病人護(hù)理級別往上調(diào)整的不良傾向。一方面應(yīng)該客觀、科學(xué)、合理確定不同級別護(hù)理床日對應(yīng)績效額的差距，另一方面，相關(guān)職能科室應(yīng)及時干預(yù)，確保醫(yī)療行為合規(guī)。

總之，目前尚無一種完美無缺的單一績效管理工具，不同的工具有不同的適用范圍和適用方式［1］。為了最終構(gòu)建面向工作量導(dǎo)向的績效體系，醫(yī)院應(yīng)考慮到自身的績效薪酬分配歷史與管理能力現(xiàn)狀，尤其是自身發(fā)展所處的階段，以一種工具為基礎(chǔ)，通過組合其他工具來規(guī)避主要工具的缺點(diǎn)，探索出適合醫(yī)院發(fā)展的績效薪酬分配體系。在過渡階段，實(shí)施質(zhì)量績效與工作量績效并重，并隨醫(yī)院發(fā)展逐步提高工作量績效比重的績效薪酬模式具有一定的優(yōu)勢和可行性。

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·研究與實(shí)踐·

Exploration of the transition mechanism for implementing the workload-oriented performance system in public hospitals

Luo Yongfa. Beijing Huairou Hospital, Huairou 101400, China

【Abstract】The performance-related pay distribution system, as an incentive and guiding mechanism for the department staff of a hospital, is a core means of management to achieve the strategic objectives of the hospital. Today, the hospital is in a situation where the medical reform is implemented; competition is increasingly intensive; pressure of the reform of internal performance evaluation distribution of the hospital goes with the drives and a workload-oriented performance management system is being established. In the transition process of reform and development, it is of superiorities and feasibilities to implement a performance-related pay mode where equal importance is attached to both quality-based and workload-based performance and the proportion of workload-based performance will increase with the development of the hospital.

【Key words】Public hospital; Performance-related pay distribution; Hospital performance management; workload

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.011

收稿日期：（2016-03-20）