大粗隆爪鋼板結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性股骨粗隆間骨折 12 例中期隨訪報(bào)告

姜旭 徐輝

大粗隆爪鋼板結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性股骨粗隆間骨折 12 例中期隨訪報(bào)告

姜旭 徐輝

【摘要】目的 報(bào)告大粗隆爪鋼板結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）治療陳舊性股骨粗隆間骨折的中期隨訪結(jié)果。方法 回顧性分析 2005年至2012年，治療失敗的 12 例（12 髖）股骨粗隆間骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合爪鋼板重建大粗隆骨不連的臨床療效。10 例（10 髖）隨訪 24～81 個(gè)月，平均 42.7 個(gè)月。關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)的患者平均年齡為 62.3（41～80）歲。臨床療效以 Harris 評分、X 線片進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié) Harris 評分平均 87.3（75～94）分，與術(shù)前平均 17.4（6～38）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。末次隨訪時(shí)3 例存在大粗隆部位疼痛，4例殘留患肢跛行。9 例大粗隆骨不連均獲得骨性愈合，1例為纖維愈合。未見鋼板移位和鋼纜斷裂。并發(fā)癥包括脫位1例和醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷1例。12 例均無需翻修。結(jié)論 對于股骨粗隆間骨折初期治療失敗病例采用 THA 結(jié)合爪鋼板重建大粗隆骨不連中期臨床療效較為滿意。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；股骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；大粗隆

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture）約占全部髖關(guān)節(jié)骨折的 50％[1]。由于股骨粗隆間骨質(zhì)血運(yùn)良好，極少發(fā)生不愈合，初期治療首選手術(shù)內(nèi)固定治療。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗率為3％～12％[2-4]。對預(yù)計(jì)再次內(nèi)固定手術(shù)失敗幾率較高者、繼發(fā)明顯臨床癥狀的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血性壞死者[5-7]可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）。

對于合并大粗隆骨不連的陳舊性股骨粗隆間骨折病例，大粗隆的骨性重建是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，爪鋼板在復(fù)雜初次 THA 以及髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)[8-12]中的應(yīng)用取得了良好的療效。2005年至2012年，我院為 12 例（12 髖）陳舊性股骨粗隆間骨折患者行大粗隆爪鋼板結(jié)合 THA 治療，取得滿意的中期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 12 例（12 髖）中，男 7 例，女3 例，均為單側(cè)關(guān)節(jié)置換。左右側(cè)各 5例?；颊咂骄w質(zhì)量指數(shù)（BMI）為 26.3（19.2～30.2）。Charnley 分型結(jié)果如下：A 型8例，B 型和 C 型各1例。骨折原因：摔傷 7 例，車禍傷3 例。首期保守治療者 5例，手術(shù)治療者 5例。從骨折至行 THA 時(shí)間為 9～240 個(gè)月，平均 36.5個(gè)月。

末次隨訪時(shí)1例死于腦血管意外，1例失隨訪，其余 10 例（10 髖）隨訪 24～81 個(gè)月，平均42.7 個(gè)月。

二、手術(shù)方法

THA 手術(shù)指征為骨折不愈合且預(yù)計(jì)再次內(nèi)固定手術(shù)失敗幾率較高者。術(shù)前影像學(xué)檢查提示存在大粗隆骨不連，并經(jīng)術(shù)中所見證實(shí)。股骨側(cè)骨缺損依據(jù) Paprosky 系統(tǒng)[13]分型如下：II型 6 例、IIIa 型2例、IIIb 型 2例。術(shù)前 12 例均血沉、C 反應(yīng)蛋白和影像學(xué)檢查排除髖關(guān)節(jié)活動性感染之可能。

12 例均采用后外側(cè)入路。既往內(nèi)固定物予全部取出。髖臼側(cè)均使用非骨水泥型假體。股骨側(cè)重建也均使用非骨水泥型柄，其中 4髖采用標(biāo)準(zhǔn)柄長近端固定柄，2髖采用單體加長廣泛涂層柄（Depuy公司 Solution 假體），4髖采用加長組配式股骨柄（Link 公司 MP 假體）。全部病例均使用 Zimmer 公司Cable-Ready 鋼纜鋼板系統(tǒng)固定大粗隆骨不連，并取自體股骨頭的碎屑松質(zhì)骨填充大粗隆骨塊與鋼板之間的間隙。

股骨頭直徑 7 髖為 28 mm，3 髖為 32 mm。關(guān)節(jié)負(fù)重面選擇上1髖為陶瓷-陶瓷關(guān)節(jié)面，2髖為陶瓷-聚乙烯關(guān)節(jié)面，其余 7 髖為金屬-聚乙烯關(guān)節(jié)面。

術(shù)后第2天允許患者扶拐下地，患肢嚴(yán)格免負(fù)重至術(shù)后 6 周，并避免髖關(guān)節(jié)外展肌主動練習(xí)。此后患髖逐漸增加負(fù)重量，至術(shù)后3 個(gè)月，開始完全負(fù)重，并在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展肌力量的鍛煉。

三、療效評價(jià)指標(biāo)

要求全部患者于術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月返院復(fù)查。此后每 2年返院復(fù)查1次。采用 Harris 評分評價(jià)關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能狀態(tài)、畸形及活動度；滿分為 100 分，≥90 分為優(yōu)，～89 分為良，～79 分為可，≤69 分為差。根據(jù) Harris 評分，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛分為 4級：無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛。根據(jù) Harris 評分結(jié)果，將術(shù)后跛行分為 4級：無跛行、輕度跛行、中度跛行和重度跛行。行患者主觀滿意度評價(jià)，共分為 4級：非常滿意、比較滿意、不滿意和非常不滿意。影像學(xué)評估主要參考手術(shù)前后系列 X 線片。股骨假體周圍區(qū)域定位分別依據(jù) Gruen 等[14]的七區(qū)分法。股骨假體周圍透亮帶的程度依據(jù) Callaghan 等[15]標(biāo)準(zhǔn)。非骨水泥型柄的固定情況依據(jù) Engh 等[16]標(biāo)準(zhǔn)。大粗隆固定情況依據(jù) Zarin 等[11]標(biāo)準(zhǔn)（即術(shù)前游離骨折塊與大粗隆主體結(jié)構(gòu)間存在連續(xù)性骨小梁，骨折塊移位在1cm 以內(nèi)且未伴有鋼板移位和鋼纜斷裂征象，為出現(xiàn)骨性愈合）。異位骨化（heterotopic ossification，HO）根據(jù) Brooker 標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行分級。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。手術(shù)前后Harris 評分比較采用配對 t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

結(jié) 果

一、臨床療效

髖關(guān)節(jié) Harris 評分從術(shù)前平均 17.4（6～38）分提高末次隨訪時(shí)的 87.3（75～94）分（P＜0.001）。2髖評分為優(yōu)，5髖為良，3 髖為可。術(shù)后3 例在活動后出現(xiàn)大粗隆區(qū)輕度疼痛，休息后可緩解。末次隨訪時(shí) 5例患者的髖關(guān)節(jié)外展肌肌力達(dá)到 5級，3 例為 4級，2例為3 級。4例殘留輕度跛行，均為外展肌肌力為3 級（2例）和 4級（2例）者。2例對手術(shù)療效較不滿意，跛行（1例）和活動度差（1例），其余 10 例表示非常滿意或比較滿意。

二、影像學(xué)評價(jià)

根據(jù) Engh 等的標(biāo)準(zhǔn)，股骨柄9例發(fā)生骨長入，1例為穩(wěn)定的纖維固定，未見股骨柄松動、下沉及周圍骨溶解征象。大粗隆骨不連有9髖獲得骨性愈合，僅有1例在骨折塊與大粗隆主體結(jié)構(gòu)間存在透亮帶，但未見骨折塊以及鋼板的明顯移位（＜1cm），未見鋼纜斷裂，也未出現(xiàn)大粗隆區(qū)的疼痛癥狀，故認(rèn)為是穩(wěn)定的纖維固定。

2例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化（BrookerI 級和 II級各1例），均位于大粗隆與髂骨翼之間。異位骨化未對臨床療效產(chǎn)生顯著影響，故未予特殊干預(yù)。

三、并發(fā)癥

醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷1例以及脫位1例。未見假體周圍骨折、感染及松動病例。醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷患者采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、物理治療和踝關(guān)節(jié)背伸支具治療，在術(shù)后1年部分恢復(fù)。脫位病例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月，患者不慎滑倒，復(fù)位術(shù)中證實(shí)臀中肌斷裂，采用限制性內(nèi)襯翻修，此后脫位無復(fù)發(fā)。但該患者在術(shù)后1年死于腦血管意外，故不在隨訪病例之列。

四、典型病例

患者，男，49 歲，2010年12月因外傷入院。診斷：粗隆間粉碎性骨折（左）；股骨頭粉碎性骨折（左）。于 2010年12月行左髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用 Corial（Depuy）全涂層股骨假體，并以大粗隆爪鋼板重建大粗隆，術(shù)后 5年隨訪良好（圖1～5）。

圖1　術(shù)前髖關(guān)節(jié) X 線正位片示：粗隆間粉碎性骨折（左）；股骨頭粉碎性骨折（左）Fig.1 The preoperative X-ray AP radiograph of both hips: intertrochanteric comminuted fracture（left）； comminuted fracture of the femoral head（left）

圖2　術(shù)前左髖關(guān)節(jié) X 線側(cè)位片（患者體位受限）Fig.2 The preoperative lateral X-ray radiograph of the left hip（limited by body position）

圖3　術(shù)后3 天髖關(guān)節(jié) X 線正位片F(xiàn)ig.3 The AP X-ray radiograph of both hips3 days after the surgery

圖4　術(shù)后 51 個(gè)月髖關(guān)節(jié) X 線正位片F(xiàn)ig.4 The AP X-ray radiograph of the left hip 51 months after the surgery

圖5　術(shù)后 51 個(gè)月髖關(guān)節(jié) X 線側(cè)位片F(xiàn)ig.5 The lateral X-ray radiograph of the left hip 51 months after the surgery

討 論

初次 THA 中出現(xiàn)大粗隆骨不連的情況比較少見，而相對常見的情況是翻修術(shù)中為改善顯露或假體取出等進(jìn)行的大粗隆截骨，此時(shí)需要考慮大粗隆的妥善固定。然而對于初次治療失敗的股骨粗隆間骨折病例，無論是保守治療殘留的大粗隆骨不連，還是因內(nèi)固定物失效，如頭釘切出（Cutout）而取出后造成的局部骨缺損，對于大粗隆骨性結(jié)構(gòu)的重建以及髖關(guān)節(jié)外展肌機(jī)制的恢復(fù)都是 THA的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。既往文獻(xiàn)中報(bào)告的處理方法包括張力帶[18]、鋼絲（Wire）捆扎[19]、鋼纜（Cable）捆扎[20]、爪鉤[21-22]以及爪鋼板[8-12]。本組 12 例采用爪鋼板對首期治療失敗的股骨粗隆間骨折病例進(jìn)行固定并結(jié)合自體骨植骨，隨訪 24～81 個(gè)月，平均 42.7 個(gè)月。髖關(guān)節(jié) Harris 評分從術(shù)前的 6～38 分，平均17.4分，提高至術(shù)后末次隨訪時(shí)的 75～94 分平均87.3 分（P＜0.001）。9 例大粗隆骨不連均獲得骨性愈合，1例為纖維愈合。未見鋼板移位和鋼纜斷裂征象。

對于初次治療失敗的股骨粗隆間骨折病例進(jìn)行 THA，股骨柄的選擇是首先需要考慮的問題。早期部分學(xué)者考慮到患者局部骨質(zhì)條件差且基礎(chǔ)疾病復(fù)雜而嘗試采用骨矩替代型骨水泥型假體，短期隨訪結(jié)果尚滿意，臨床上對遠(yuǎn)期合并大粗隆不愈合、下肢不等長以及外展肌力弱和步態(tài)受累等問題處理較為困難[23-24]。為此本組 12 例均采用非骨水泥型股骨柄。

選擇非骨水泥近端固定型假體結(jié)合植骨重建往往需要較長時(shí)間的臥床及保護(hù)性負(fù)重，股骨近端的骨長入也不夠可靠。因此該型假體僅限于除大粗隆以外區(qū)域骨折愈合良好，無殘留骨缺損的病例。本組有 4髖采用該假體，末次隨訪 Harris 評分分別為84、86、87 及 94 分，近端骨長入滿意，未發(fā)生股骨柄的松動或下沉。

長柄廣泛涂層假體可以通過在股骨干部的穩(wěn)定固定，既有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，又可獲得良好的穩(wěn)定的初始固定，避免股骨近端的骨長入不良或?yàn)榇诉M(jìn)行復(fù)雜的骨質(zhì)重建。其長度優(yōu)勢則體現(xiàn)于可穿過既往內(nèi)固定物遺留的骨皮質(zhì)缺損及固定孔洞內(nèi)，以拮抗其所引發(fā)的應(yīng)力抬升效應(yīng)。Chen 等[25]報(bào)告采用廣泛涂層髓腔解剖鎖定型（anatomical medullary locking，AML）假體結(jié)合股骨近端鋼纜捆扎固定的方法重建初期失敗的股骨粗隆間骨折18 例，平均年齡 73.2歲，術(shù)后平均隨訪 37.1個(gè)月，臨床結(jié)果滿意，無假體無菌性松動，2例出現(xiàn)假體下沉、2例發(fā)生脫位。本組有3 髖采用該型Solution 假體，全部用于 Paprosky II型骨缺損，術(shù)后Harris 評分分別為 75、88 和 92 分，X 線片提示骨性長入，無下沉和松動跡象。

長柄組配式假體的設(shè)計(jì)優(yōu)勢在于可以橋接股骨近端的骨缺損區(qū)域從而獲得理想的初始固定穩(wěn)定性，對于股骨近端前傾、偏心距以及肢體長度的調(diào)節(jié)更加靈活可靠[26-28]。Weiss 等報(bào)告 30 例首期治療失敗的粗隆間骨折和粗隆下骨折病例，使用 MP（Link）股骨柄進(jìn)行了股骨側(cè)重建。平均隨訪 4年，影像學(xué)結(jié)果滿意，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高：1例術(shù)后反復(fù)脫位，1例發(fā)生假體周圍骨折，5例出現(xiàn)深部感染。因此作者強(qiáng)調(diào)應(yīng)在術(shù)前完善相關(guān)檢查以除外內(nèi)固定物周圍低度感染可能。本組有 4髖使用了 MP假體，術(shù)后 Harris 評分分別為 78、84 和 92 分。僅有1髖表現(xiàn)為穩(wěn)定的纖維固定，無臨床受累表現(xiàn)。

大小粗隆骨折患者的骨不連和骨缺損是術(shù)中較難處理的問題，嚴(yán)重者可累及髖關(guān)節(jié)外展肌功能，進(jìn)而增加術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)并累及步態(tài)。部分患者大粗隆骨不連、大粗隆滑囊炎以及內(nèi)固定物對軟組織的刺激，術(shù)后可于局部出現(xiàn)不適感[21]。本組病例采用的是 Cable-Ready 爪鋼板固定大粗隆骨不連，末次隨訪骨折均已經(jīng)骨性愈合且無鋼纜斷裂現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后3 例在活動后出現(xiàn)大粗隆區(qū)輕度疼痛，休息后緩解。提示疼痛原因可能來自兩個(gè)方面：爪鋼板對軟組織的刺激癥狀以及髖關(guān)節(jié)外展肌無力。爪鋼板的優(yōu)勢在于可以根據(jù)局部骨質(zhì)分離的程度和骨質(zhì)強(qiáng)度選擇鋼板大小，不斷調(diào)整鋼纜位置以及加壓角度和力度，從而更好地控制大粗隆骨塊的移位和旋轉(zhuǎn)。但是爪鋼板也存在以下缺點(diǎn)：價(jià)格相對昂貴，對于較小骨折塊或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重區(qū)域的加壓存在危險(xiǎn)以及對周圍軟組織的剝離范圍較廣。

盡管本組病例使用爪鋼板系統(tǒng)對大粗隆骨不連進(jìn)行了有效的骨性重建，但從臨床結(jié)果看，仍有較大比例患者殘存局部疼痛癥狀，而從術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌肌力測定和步態(tài)看，這與患者術(shù)后外展肌肌力受累密切相關(guān)。因此從患者術(shù)后步態(tài)恢復(fù)角度看，注意恢復(fù)外展肌在大粗隆附著點(diǎn)骨性結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心以及水平偏心距等外科相關(guān)因素的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)外展肌肌力的鍛煉。

本研究存在以下不足：（1）屬于回顧性研究；（2）缺乏對照組；（3）病例數(shù)較少；（4）平均隨訪時(shí)間不足 5年。

總之，盡管采用在 THA 治療股骨粗隆間骨折初期治療失敗病例中使用爪鋼板系統(tǒng)重建大粗隆骨不連在技術(shù)上存在諸多難點(diǎn)，但其低并發(fā)癥發(fā)生率、較高的患者滿意度、顯著的大粗隆骨不連愈合效果和滿意的中期臨床結(jié)果值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王永剛）

Use of cable plate in the total hip arthroplasty for the failed treatment of dated intertrochanteric fracture of the femur: mid-term follow-up results of 12 cases

JIANG Xu,XU Hui.Department of Adult Joint Reconstructive Surgery,Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】Objective To evaluate medium-term clinical and radiographic results of the cable plate in the total hip arthroplasty for the failed treatment of intertrochanteric fracture of the femur.Methods From 2005 to 2012，12 patients（12 hips）with failed treatment of the intertrochanteric fracture of the femur were treated with total hip arthroplasty plus the reconstruction of the greater trochanter with the cable plate.Ten patients（10 hips）were followed up for more than 2years.The average duration of the follow-up was 42.7 months（range: 24-81 months）.The average age at the arthroplasty was 62.3 years（range: 41-80 years）.Clinical results were evaluated by Harris hip score,while radiographic results were analyzed by postoperative serial X-ray films.Results The average Harris hip score increased from preoperative 17.4points（range: 6-38 points）to 87.3 points（range: 75-94 points）at the latest follow-up with statistical significance（P ＜ 0.001）.Pain in the greater trochanter was seen in3 hips,and limp in 4hips at the latest follow-up.Bony union was observed in9hips and fibrous union was observed in1 hip.No signs of plate dislocation or cable breakage were seen.Postoperative complications included1 iatrogenic sciatic nerve injury and1 dislocation.Revision was not needed in 12 cases.Conclusions Clinical and radiographic results of cable plate reconstruction for the greater trochanter in the total hip arthroplasty for the failed treatment of intertrochanteric fracture of the femur are satisfactory.Although it is technically demanding,the rate of bone union is excellent.Meanwhile,we should emphasize the necessity of postoperative muscle exercises for the improvement of gait.

【Key words】Arthroplasty,replacement,hip； Femur； Fractures,bone； Fracture fixation,internal； Greater trochanter

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.012 中圖分類號：R684,R687.4

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科

收稿日期：（2015-04-10）