脾切除術后門靜脈血栓部分成因分析與預防

李社方 陳偉榮 明濤

脾切除術后門靜脈血栓部分成因分析與預防

李社方 陳偉榮 明濤

目的 分析脾切除術后門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)的成因，做好脾切除手術圍手術期的管理，有效地預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧武漢市第七醫(yī)院2005～2015年的211例脾切除術后門靜脈血栓的發(fā)生的臨床資料，同時進行分析總結。結果 211例病人脾切除術后91例發(fā)生PVT(43.13%)。非血栓組和血栓組的脾臟大小分別為(112.54±23.77) mm2和(149.69±55.94) mm2、門靜脈直徑 (11.23±2.46) mm和(16.34±2.79) mm、脾靜脈直徑(10.42±1.99) mm和(12.87±3.01) mm、門靜脈血流(12.96±2.31) cm/s和(9.43±2.08) cm/s、是否合并肝硬化及血液疾病，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 脾切除手術前是否合并肝硬化血液病、脾臟的大小、門靜脈及脾靜脈直徑、門靜脈血流速度對于預測術后PVT的形成有指導作用，應做好早期的預防與治療。

門靜脈血栓； 脾切除； 預防

脾切除手術是一般基層醫(yī)院均能完成的手術，需行脾切除手術的病因有：脾腫瘤、脾功能亢進、脾破裂、良性血液病的病人、胃腸腫瘤及醫(yī)源性損傷的病人。而脾切除術后門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的并發(fā)癥并不常見，但其嚴重程度應引起足夠的重視[1-2]；我們探討PVT的發(fā)生原因，如脾臟的大小、門靜脈及脾靜脈的直徑、門靜脈血流、合并肝硬化與否這些術前指標，進行手術前評估，指導手術和手術后PVT的預防有積極的效果。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 統(tǒng)計我院2005～2015年脾切除手術病人的下述資料齊全的211例,其中男性139例，女性72例，中位年齡55歲；肝硬化脾破裂的計入肝硬化例數(shù)，手術前均行彩超和CT檢查，記錄脾臟大小、門靜脈及脾靜脈直徑、門靜脈血流、是否合并肝硬化及血液疾病。

結合臨床通過彩超檢查或CTA檢查確立PVT，嚴重程度按Yedal分為Ⅳ級[3]。肝硬化用彩超診斷、脾臟大小用彩超和CT測定，測定其寬度和長度，按輕(肋下<2cm、中(肋下2cm至臍水平)、重(臍水平以下)分度，巨脾的診斷以脾下極超過臍水平或超過腹中線；彩超與CT的診斷特異性和敏感度無差異性[4]。血液疾病以原發(fā)免疫性血小板減少癥為主，有骨髓象診斷，多伴有脾臟腫大。脾破裂有外傷的病史、腹膜炎體征、彩超或CT的影像表現(xiàn)；診斷胃腸腫瘤及胰尾腫瘤手術前需考慮的脾切除或術中的脾損傷需脾切除手術[5]。

二、治療措施

脾切除手術方式采用經(jīng)典脾切除術147例，原位脾切除術59例和腹腔鏡脾切除術5例。原位脾切除術腹腔鏡脾切除術入腹操作后均先離斷胃結腸韌帶顯露脾動脈并結扎，處理脾蒂時視情況行集束或分束二級脾蒂的分離與結扎，再處理脾周圍的脾胃韌帶、脾結腸韌帶以及脾膈和脾床的粘連組織，術中出血量為30～500 ml；手術時間為1.5～3.5 h。經(jīng)典脾切除結扎脾動脈后先處理脾周圍組織，再集束或分束處理脾蒂的動脈及靜脈；術中出血50～700 ml、手術時間為1.5～3 h。一般外傷脾破裂的或脾臟體積較小的均可做一級脾蒂或集束式脾蒂的結扎；如脾靜脈曲張和增粗較大的可行二級脾蒂的處理；另脾臟較大的亦可先處理脾下極周圍組織，再逐步顯露和分束處理脾蒂。如脾動脈未先處理的手術在擠壓脾臟時脾血回流相對增加，脾臟增大脾血增多脾血回流也相對增加；而脾血回流及停留門靜脈系統(tǒng)的時間與PVT的發(fā)生有關；所有手術中最好先結扎脾動脈，避免粗暴捏擠脾臟；另外控制脾動脈對術中出血亦有益處。

三、統(tǒng)計學方法

多因素Logistic回歸分析采用SPSS(18.0版)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

211例病人手術前檢查均未發(fā)現(xiàn)PVT，術后發(fā)現(xiàn)91例PVT，發(fā)生率為43.13%。脾切除手術的病因及PVT發(fā)生情況，脾破裂(外傷)手術33例，術后血栓5例(15.15%)；肝硬化并門靜脈高壓癥137例，術后血栓79例(57.66%)；血液疾病10例，術后血栓3例(30.00%)；胃結腸胰腫瘤需行脾手術12例，術后血栓2例(16.67%)；脾腫瘤9例，術后血栓2例(22.22%)。肝硬化病人脾切除術后PVT的發(fā)生率明顯高于其他，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1為發(fā)生PVT的因素分析，可以看出脾臟體積增大(巨脾手術42例，術后39例PVT，PVT發(fā)生率92.86%)、門靜脈和脾靜脈增寬、門靜脈血流緩慢的PVT發(fā)生率增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表1 兩組病人手術后各項指標的比較±s)

上述結果表明脾切除手術后PVT的發(fā)生率與是否合并肝硬化及其他疾病引起脾臟體積及病理性改變，門靜脈增寬及血流緩慢有多因素的直接關聯(lián)；腫瘤侵犯、醫(yī)源性損傷及外傷性脾切除術后的PVT發(fā)生主要與手術操作脾內(nèi)膜損傷有關聯(lián)[6]，相對發(fā)生率也較低。

發(fā)生血栓的程度及隨訪3～6個月分析;Ⅰ級67例治療1個月痊愈；Ⅱ級15例治療2～3個月痊愈；Ⅲ級7例治療3～6個月痊愈；Ⅳ級2例，1例因頑固性腹水并肝衰竭死亡、1例因小腸壞死死亡。

討 論

門靜脈血栓是指形成在門靜脈主干或者累及腸系膜上、下靜脈、脾靜脈的血栓，是一種臨床上較少見的深部血管阻塞性疾病，隨著診斷技術的提高，發(fā)生率或發(fā)現(xiàn)率有明顯的增加[7]。PVT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，急性血栓如僅累及腸系膜上靜脈時可有發(fā)熱、腹脹 腹痛、嘔吐；有時出現(xiàn)腹痛腹脹較重而腹部體征并不明顯的癥征不符的情況；如不能及時診治可發(fā)生腹膜炎、腸壞死，病死率達50%[8]。慢性門靜脈血栓可因胃腸道和肝臟血流灌注不足出現(xiàn)不易緩解的腹脹、腹瀉、隱痛、頑固性腹水及不規(guī)則的發(fā)熱。一般血栓的發(fā)病機制主要有三種：血流動力學改變；血管壁的破壞；促凝與抗凝作用失衡[9]。

脾切除手術后可引起門靜脈血流的變化，結扎脾蒂引起脾靜脈內(nèi)膜的損傷；門靜脈有脾血回流易成全身及局部的高血凝狀態(tài)。

脾切除術后脾靜脈結扎后形成盲端，脾血沉積形成血栓，一般對身體沒有影響；但脾靜脈血栓可向門靜脈蔓延，可引起嚴重的并發(fā)癥[10]；門靜脈壓力增加頑固性腹水、腸壞死甚至死亡。加上脾靜脈結扎后門靜脈回流減少；另外有肝硬化的病人因竇后阻塞門靜脈血流亦可降低，使PVT發(fā)生增加。肝硬化脾切除手術后一周病人胃腸功能才能恢復；門靜脈系統(tǒng)的血流緩慢，PVT的發(fā)生率增加，預見性的治療與護理應該考慮[11]。

脾切除術后門靜脈血栓發(fā)生率報道不一，本組病人以合并肝硬化的病人發(fā)生率高；有報道顯示肝硬化病人門靜脈血栓的自然發(fā)生率為6.6%[12]，脾切除術后這一比例明顯上升[13-14]；有研究顯示[15]門靜脈主干和脾靜脈內(nèi)徑與門靜脈壓力呈正相關；凡是引起門靜脈壓力增高的疾病PVT的發(fā)生率增加；增高的門靜脈壓力使門靜脈和脾靜脈的管徑增粗，靜脈管壁內(nèi)膜部分平滑肌增生，纖維斷裂，“玻璃樣變”部分細胞脫離，細胞粘附形成血栓。另外由于肝硬化病人合成蛋白質(zhì)功能降低，其產(chǎn)生的抗凝血酶低下，血液處于高凝狀態(tài)下易形成血栓[16]。

脾切除術后有血小板升高，血小板生成無明顯變化，因脾臟對其破壞減少，使血液中血小板數(shù)量急劇增高；75%的病人脾切除術后24 h血小板回升，1～2周達到高峰，1個月恢復正常[17]；根據(jù)血小板的變化有效地指導預防與治療對有明確血栓形成因素的PVT病人抗凝治療持續(xù)6個月以上[18]；但有文獻報道脾切除手術后血小板計數(shù)升至400×109/L再抗凝[19]；以作者經(jīng)驗應在手術后3 d早期預防使用抗凝、祛凝聚治療。有學者[20]認為預防血栓同時避免出血給予復方丹參注射液更為有效和安全。

研究發(fā)現(xiàn)脾功能亢進與脾臟大小無正相關性；但脾臟大小與PVT發(fā)生有關[21]；本文亦證實脾臟增大，PVT的發(fā)生增加。脾臟增大，高凝的脾血增加回流到脾靜脈及門靜脈一旦緩慢易形成血栓。血流速度是PVT形成中唯一獨立變量，是預測PVT的鑒別值(敏感性為85.7%、特異性為78.0%)；血流速度<15 cm/s病例PVT發(fā)生率高；另外還有渦流的致病作用[22]，門靜脈越寬血流緩慢易形成渦流，促進血栓形成。因此手術中應細致、輕柔避免損傷脾靜脈內(nèi)膜；減少脾靜脈盲端的長度，避免膈下積液和感染，減少輸血量使紅細胞壓積保持在0.30以上即可[23]。

單因素發(fā)現(xiàn)PVT的發(fā)生與性別、年齡、平均病程比較無差異[9]；因此本文未加分析。多因素分析PVT的發(fā)生與肝功能、合并病、WBC、PLT、D-二聚體、凝血功能、手術時間，術中出血量、是否輸注血小板、門靜脈直徑及血流、脾臟質(zhì)量、手術方式等有關。本文分析了合并病、脾臟大小、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈血流速度與PVT的形成有關聯(lián)，并且其差異有統(tǒng)計學意義。我們根據(jù)不同疾病原因所行的脾切除術后引起的門靜脈血栓的回顧性多因素分析，手術前評估及準備希望發(fā)現(xiàn)其相關的主要的可控因素如血小板的可變性規(guī)律，預防使用抗血小板的藥物；根據(jù)脾臟大小及血管的變化調(diào)整手術方式，盡量減少手術中出血或能及時補充等。獨立因素與可變量門靜脈血栓的預防與治療；如何預防門靜脈血栓的形成，改變可變量；通過原因分析以便了解術前病人的相關情況加以調(diào)整同時指導手術及手術后早期預防和治療。

1 吳婷婷，陳煒，吳志勇.門靜脈高壓癥門靜脈血栓形成的機制研究.外科理論與實踐,2012,17:629-633.

2 姚戈冰,魯建國.門靜脈血栓的發(fā)病機制及診治.肝膽外科雜志,2009,17:151-154.DOI:10.3969/j.issn.1006-4761.2009.02.029.

3 Yedel MA,Gunson B,Mirrza D,et al.Portal vein thrombosis in adults undergoing liver thrnsplatation:risk factors,sercening,managerment and outcome.Transplantation,2000,19:1873-1881.

4 Winslow ER,Brunt LM,drebin JA,et al.Portal vein thrombosis after splenectomy.AM J Surg,2002,184:631-636.DOI:10.1016/S1072-7515(01)00808-0.

5 陳孝平,石應康,段德生,等.外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001.664-673.

6 Primigani M.Portal vein thrombosis revisited.Dig Liver Dis,2010,42:163-170.DOI:10.1016/j.dld.2009.08.003.

7 馬婧嵚,嚴志平.門靜脈血栓:從病因到治療的研究進展.介入放射學雜志,2015,24:234-236.

8 王麗萍,劉戰(zhàn)從,史永濤.脾切除賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的危險因素分析.醫(yī)學信息：手術學分冊,2009,22:406-407.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959-C.2009.05.008.

9 張愛民,張濤,李日恒,等.脾切除術后門靜脈血栓形成的診斷與治療策略.醫(yī)學研究與教育,2014,31:16-20.

10侯利民,姜洪池,魏海泉.脾切除手術的圍手術期的管理.腹部外科,2003,16:212-214.

11夏橞生,曹秀峰.現(xiàn)代脾臟外科學.南京：江蘇科學技術出版社,2000.197-203.

12Zhang Y,Wen TF,Yan LN,et al.Preoperative predictors of portal vein thrombosis after splenectomy with periesophagogastric devascularization.World J Gastroenterol,2012,18:1834-1839.DOI:10.3748/wjg.v18.i15.1834.

13Li MX,Xhang XF,Liu ZW,et al.Risk factors and clinical characteristics of portal vein thrombosis after splenectomy in patients with livercirrhosis.Hepatobiliary pancreat Dis Int,2013,12:512-529.DOI:10.1016/S1499-3872(13)60081-8.

14Ikeda M,Sekimoto M,Takiguchi S,et al.High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy:a prospective study with contrast-enhanced CT scan.Ann Surg,2005,241:208-216.

15劉永水,李荔,于振海,等.門靜脈高壓病人門靜脈壓力與血流動力學的相關性研究.中華肝膽病雜志,2002,10: 135-138.

16Iwamoto T,Terai S,Mizunaga Y,et al.Splenectomy enhances the anti-fibrotic effect of bone marrow cell infusion and improves liver function in Cirrhotic mice and patients.J Gastroenterol,2012,47:300-312.DOI:10.1007/s00535-011-0486-7.

17Van't Riet M,Burger JM,Van Muisniukel JM,et al.Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy.Br J Surg,2000,87:1229-1233.

18Valla DC,Condat B.Portal vein thrombosis in adults,pathophysialogy,pathogenesis and management.J Hepatal,2000,32:865-871.DOI:10.1016/S0168-8278(00)802 59-7.

19Hirashita T,Ohta M,Kai S,et al.Implications of portal vein thrombosis after splenectomy for patients with idiopathic portal hypertension.Surg Today,2011,41:1475-1480.DOI:10.1007/s00595-010-4523-6.

20李鐵漢,唐波,唐繼紅,等.脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床診治.中國普通外科雜志,2010,19:1324-1326.DOI:1005-6947(2010)12-1324-03.

21Zocco MA,Di Stasio E,De Cristofaro R,et al.Thombosis risk factors in patients with liver cirrhosis,correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development.J Hepatal,2009,51:682-689.DOI:10.1016/j.jhep.2009.03.013.

22于昌松,夏穗生.渦流的致病作用.中華實驗外科雜志,1988,5:131-133.

23羅大勇,劉憑,王海濤.肝硬化門靜脈高壓癥術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診治.中華普通物外科雜志,2006,21:798-809.

Portal vein thrombosis after splenectomy and prevention

LiShefang,ChenWeirong,MingTao.

DepartmentofSurgery，WuhanSeventhHospital,Wuhan430071,China

Correspondingauthor：LiShefang，Email：25083963@qq.com

Objective To analyze the relevant factors of portal vein thrombosis in patients after splenectomy,complete the peri-operative management,and prevent effectively the serious complication of the PVT.Methods The clinical data of 211 cases subject to splenectomy from 2005 to 2015 were retrospectively analyzed.Results There were 91 cases of PVT in 211 cases (43.13%).Between non-PVT and PVT groups,there were statistically significant differences in spleen size (112.54±23.77vs. 149.69±55.94 mm2),the average diameter of main portal vein (11.23±2.46vs. 16.34±2.79 mm),the average diameter of main spleen vein (10.42±1.99vs. 12.87±3.01) mm,the portal vein blood flow velocity (12.96±2.31vs.9.43±2.08 cm/s),and occurrence of complicated cirrhosis (P<0.05 for all).Conclusions The complicated cirrhosis hemopathy before splenectomy,the size of spleen,the diameter of portal vein and spleen vein and the flow velocity of portal vein have the guiding function for predicting the formation of PVT.Early prevention and therapy are necessary.

Portal vein thrombosis; Splenectomy; Prevention

·論 著·(臨床實踐)

430071 武漢市第七醫(yī)院外科

李社方，Email:25083963@qq.com

R657.6

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.014

2016-06-24)