改良Marshall評分和APACHE-Ⅱ評分對急性胰腺炎嚴重度和預后的比較

吳璟奕 許志偉 毛恩強 彭承宏

改良Marshall評分和APACHE-Ⅱ評分對急性胰腺炎嚴重度和預后的比較

吳璟奕 許志偉 毛恩強 彭承宏

目的 探討和比較改良Marshall評分和急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分在急性胰腺炎病情嚴重度和預后中的診斷價值。方法 回顧性分析2014年1月至2016年6月瑞金醫(yī)院收治的急性胰腺炎病人69例，平均年齡49.5歲，其中男性42例，女性27例，按APACHE-Ⅱ評分是否大于8分分成輕癥組(9例)和重癥組(60例)，比較兩組病人的改良Marshall評分、臟器功能衰竭類型、住院時間、手術人數和預后情況。結果 重癥組病人中Marshall評分>2分占66.6%，仍有1/3病人不符合目前重癥胰腺炎臟器功能衰竭的診斷標準?？傮w手術人數占43.5%，病死率10.1%。兩組胰腺炎病人存在呼吸功能衰竭比例最高，重癥組的改良Marshall評分、住院時間、手術人數和病死率明顯高于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 APACHE-Ⅱ評分在預測急性胰腺炎嚴重程度的特異性差，而改良Marshall評分在臨床評估中更為簡便實用，可以幫助識別真正的重癥胰腺炎。

急性胰腺炎； 嚴重度

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常見的急腹癥之一，在既往的重癥胰腺炎診治指南[1]中急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分大于8分是評估重癥胰腺炎的公認標準。隨著2012年亞特蘭大會議對于急性胰腺炎的嚴重程度作出了新的定義[2-3]，伴有持續(xù)的器官功能衰竭(48 h以上)的稱為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。而改良Marshall評分則作為評判臟器功能的標準，本研究將探討分析兩種評分系統對目前急性胰腺炎嚴重程度和預后的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月至2016年6月上海瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的急性胰腺炎病人69例，平均年齡49.5歲，其中男性42例，女性27例，病因方面膽源性40例(58.0%)，高脂血癥16例(23.2%)，特發(fā)性等其他病因13例(18.8%)，總體手術率為43.5%，病死率10.1%。所有病人接受ICU規(guī)范化治療，包括早期液體復蘇、抗生素應用、營養(yǎng)支持、腹部皮硝外敷，所有手術由我院胰腺外科團隊評估后進行。

在入科24 h和48 h內分別評定APACHE-Ⅱ評分和改良Marshall評分，任何器官評分>2分即可定義存在臟器功能衰竭。按APACHE-Ⅱ評分是否大于8分分成輕癥組(9例)和重癥組(60例)，比較兩組病人的改良Marshall評分、臟器功能衰竭類型、住院時間、手術人數和預后情況。

APACHE-Ⅱ評分是重癥監(jiān)護病房最常用的評估病人嚴重程度的評分系統，主要由急性生理學指標、年齡和慢性健康狀況評估三大項組成，急性生理指標主要截取24 h內入ICU病房測得的最差值，慢性健康狀況評分則是評估五大系統有無慢性疾病基礎，再按是否為急診手術評分，最后加上年齡評分即可評出總分。

改良Marshall評分主要評估胰腺炎病人呼吸、循環(huán)和腎臟三大臟器功能損傷情況，分別應用臨床上常用的P/F指數、血壓和肌酐指標，評分較基礎超過2分以上即可評為該臟器功能障礙。

二、統計學方法

結 果

重癥組病人中Marshall評分>2分占66.6%，總體手術人數占43.5%，病死率10.1%，重癥組病人的住院時間、手術人數和病死率明顯高于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。(表1)

表1 兩者病人Marshall評分比例、住院時間、手術及死亡人數比較

注：重癥組的住院時間是中位數/四分位間距

以改良Marshall評分為金標準，APACHE-Ⅱ評分評估重癥胰腺炎的敏感性為95.23%，特異性為25.92%，其假陽性率高達74%。陽性預測值(PPV)66.6%，陰性預測值(NPV)77.7%，符合率68%，Youden指數0.21，陽性似然比LR+1.285，陰性似然比LR-0.184。

重癥組的Marshall評分與輕癥組相比差異有統計學意義(P<0.05)。兩組胰腺炎病人中呼吸功能衰竭比例最高。(表2)

表2 兩組病人的Marshall評分和臟器功能衰竭人數比較

注：重癥組的Marshall評分是中位數/四分位間距

討 論

1992年亞特蘭大第四屆國際胰腺炎專題研討會提出了具有劃時代意義的《以臨床為基礎的關于急性胰腺炎的分類法》[4]，對AP的輕型、重型、急性液體積聚、壞死、假性囊腫、胰腺膿腫的概念、定義、病理、臨床表現做出了明確的說明和界定。至此，標準的統一使各家資料有了可比性。在我國，2007年胰腺外科學組正式發(fā)布了《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]。該指南提出重癥胰腺炎診斷標準包括Ranson評分大于3分或APACHE-Ⅱ評分大于8分。

1985年形成的APACHE-Ⅱ評分[5-6]是目前ICU最常用的評估危重癥病人嚴重程度的評分系統，主要包括三大部分，12項急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分，其理論最高值為71分。還可以進行預計病死率的計算。APACHE-Ⅱ評分可以準確預測急性胰腺炎的嚴重度和死亡概率[7-8]。同時連續(xù)監(jiān)測可反映SAP病人治療療效。而Ranson評分[9]則是1974年提出，后經過病因修訂專門應用于重癥胰腺炎的評估，主要分為入科和48 h兩大項評估標準，滿足3分及以上可診斷重癥胰腺炎，其指標相對簡單實用，適合在非ICU病房進行評估。有研究認為Ranson評分和APACHE-Ⅱ評分在預測重癥胰腺炎的預后上無明顯差異[10-11]。

2013年最新的亞特蘭大會議上，急性胰腺炎的定義和嚴重程度評估標準發(fā)生了較大的變化[12]，改良Marshall評分作為最新評估胰腺炎臟器功能狀態(tài)的預測系統登上歷史舞臺。該評分由MODS評分Marshall標準[13]演變而來，其指標相對簡便，P/F指數、血壓、肌酐三項指標分別代表病人的呼吸、循環(huán)和腎臟三個胰腺炎最常見損傷的臟器功能情況。每項大于2分說明存在該器官功能障礙。

在本研究中我們可以看到按照常規(guī)APACHE-Ⅱ評分大于8分的重癥組雖然其診斷重癥胰腺炎的敏感性高，但特異性較差，其假陽性率高達74%，陽性和陰性預測值也較有限。與改良Marshall評分相比，APACHE-Ⅱ評分并沒有對臟器功能作出針對性評價。評分中年齡因素占評估比重過大也是其在胰腺炎嚴重度評估中被詬病的缺點。近期研究顯示早期持續(xù)性(>48 h)的多臟器功能持續(xù)衰竭是急性胰腺炎致命結局的主要預后標志[14-15]。而經過治療后能迅速緩解的(<48 h)并不是真正的重癥胰腺炎。按照原來的臨床分類中相當一部分SAP病人不伴有器官功能衰竭，因此最新亞特蘭大會議對SAP按照有無持續(xù)器官功能衰竭進一步分成中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[16-17]，其目的是有利于篩選出“重中之重”的病人，并及時采取有效的治療措施，集中有限的醫(yī)療資源，提高SAP的救治成功率。而APACHE-Ⅱ評分標準中的24 h內最差值并不能反映病人48 h后對治療的反應，這也是入科后的APACHE-Ⅱ評分評估急性胰腺炎嚴重度假陽性率高的原因。48 h后評估的改良Marshall評分通過動態(tài)評估病人對相應治療措施的反應，有助于判斷胰腺炎的嚴重程度和預后，且指標在臨床上容易采集，可以被廣泛使用。

另外本研究發(fā)現按照改良Marshall評分的呼吸評估指標，兩組病人幾乎都存在呼吸功能衰竭，提示重癥胰腺炎早期累及肺臟比例最高。其機制可能是胰腺炎本身引起的全身炎癥反應綜合征，包括中性粒細胞、肥大細胞、巨噬細胞等產生大量細胞因子，導致遠隔臟器肺臟肺泡彌漫損傷，出現低氧血癥[18-20]。當然血氣分析監(jiān)測的時間和當時的吸氧情況也是影響P/F指數的重要因素。

綜上所述，按照最新重癥急性胰腺炎的定義，APACHE-Ⅱ評分針對急性胰腺炎危重度評估并不是個良好的預測系統。而改良Marshall評分將被更廣泛地應用在急性胰腺炎的臟器功能評估中。本研究限于回顧性小樣本研究，結果仍需要做前瞻性，大樣本研究去進一步證實本文結論。

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Comparison of modified Marshall score and APACHE-Ⅱ score in evaluating the severity and prognosis of acute pancreatitis

WuJingyi,XuZhiwei,MaoEnqiang，PengChenghong.

DepartmentofCriticalCareMedicine,RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

Correspondingauthor:XuZhiwei,Email:xzw10800@163.com

Objective To investigate and compare the diagnostic value of APACHE-Ⅱ score and Modified Marshall score in severity and prognosis of acute pancreatitis.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 69 patients with acute pancreatitis from Jan.2014 to Jun.2016 admitted in Critical Care Medicine of Ruijin Hospital.The patients were divided into two groups (severe group and mild group) based on whether APACHE-Ⅱ score was higher than 8.The Modified Marshall score,hospital stay,the number of organ failure,and prognosis were compared between the two groups.Results Two-thirds of the patients in severe group met requirement of the Modified Marshall score above 2,and the rest one-third of the patients were satisfied the current diagnostic criteria of severe acute pancreatitis.The rate of respiratory failure according to the Modified Marshall score was highest in both groups.The Modified Marshall score,hospital stay,operation rate and mortality in severe group were significantly higher than those in mild group with statistically difference (P<0.05).Conclusions The specificity of APACHE-Ⅱ score was low to predict the severity of acute pancreatitis.However,the Modified Marshall score was more convenient and practical for clinicians to differentiate the real severe acute pancreatitis.

Acute pancreatitis; Severity

·論 著·(重癥急性胰腺炎專題)

200025 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學科(吳璟奕)，普外科(許志偉、彭承宏),急診科(毛恩強)

許志偉，Email：xzw10800@163.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.006

2016-10-12)