nCPAP干預治療對非急性期腦梗死合并OSAHS患者神經(jīng)功能的影響*

吳格怡，成俊芬，黎雄斌，彭　敏

(廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524000)

?

nCPAP干預治療對非急性期腦梗死合并OSAHS患者神經(jīng)功能的影響*

吳格怡，成俊芬△，黎雄斌，彭敏

(廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524000)

[摘要]目的探討經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)干預治療對非急性期腦梗死(CI)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者神經(jīng)功能的影響。方法68例患者經(jīng)頭顱CT或MRI確診為CI且處于非急性期后，經(jīng)多導睡眠圖(PSG)診斷為OSAHS，將其分為觀察組和對照組，對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予每晚大于4 h的nCPAP呼吸機治療，分別于治療后1、3、6個月時根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者進行神經(jīng)功能評分，愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)進行嗜睡評分及用標準吞咽功能評定量表(SSA)進行吞咽功能評分。結(jié)果nCPAP呼吸機治療的觀察組ESS評分下降， NIHSS評分上升，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而SSA評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論nCPAP治療可有效改善非急性期CI合并OSAHS患者癥狀，使其神經(jīng)功能恢復，是臨床一種藥物以外的有效方法。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)氣道正壓通氣；腦梗死；睡眠呼吸暫停綜合征；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS)是一種多臟器損害的疾病，在中國，發(fā)病率為2%～4%。有研究表明，OSAHS是腦梗死(CI)的獨立危險因素[1]。CI一旦發(fā)病，可使患者出現(xiàn)生命危險，搶救及時，病變輕微者可望好轉(zhuǎn)，病情危重者即使好轉(zhuǎn)，也可能出現(xiàn)CI后遺癥，給患者及家屬帶來困擾。王鳳英等[2]報道，有高達20%的CI患者合并存在OSAHS。而治療OSAHS疾病可能對非急性期CI的恢復有所幫助，本文對存在兩種合并癥的CI患者進行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)呼吸機治療，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年12月至2014年12月本院神經(jīng)內(nèi)科及老年科住院CI患者68例。經(jīng)頭顱CT或MR確診為CI，且病程大于1個月，處于非急性期。經(jīng)多導睡眠圖(PSG)檢查診斷為OSAHS。排除標準：(1)CI處于急性期患者；(2)病情嚴重、多臟器功能衰竭，生命不穩(wěn)定患者；(3)合并嚴重肺部感染，痰多有窒息危險者；(4)精神異常者；(5)已行氣管切開患者；(6)面型不合或面部皮膚嚴重破損；(7)治療期間不能耐受自動退出者。入選患者中，根據(jù)頭顱影像學分為多發(fā)、大面積CI組21例，單個、小面積CI組組47例。根據(jù)PSG篩查結(jié)果分為重度OSAHS 31例，中度OSAHS 26例，輕度OSAHS 11例。其中合并有高血壓49例，冠心病11例，糖尿病8例，高脂血癥22例。將68例CI患者分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組：其中男20例，女14例；年齡46～87歲，平均(65.14±8.27)歲。對照組：其中男21例，女性13例；年齡47～85歲，平均(65.90±9.91)歲。兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥、梗死面積、OSAHS分度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較(n=34)

1.2方法

1.2.1治療方法對照組常規(guī)按抗血小板，改善循環(huán)和腦供血，營養(yǎng)腦細胞治療，功能康復治療。出現(xiàn)感染時給予抗感染治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予每晚大于4 h的nCPAP治療，出現(xiàn)意外狀況暫時不能使用CPAP呼吸機間隔時間不能超過3晚。CPAP呼吸機壓力6～12 cm H2O(視個人需要確定)，追蹤觀察時間為6個月。

1.2.2評價指標分別于治療后1、3、6個月用愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)對患者的嗜睡程度進行評分[3]，用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)進行吞咽功能評估[4]。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者進行神經(jīng)功能評分[5]。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后ESS評分比較兩組患者治療前均有不同程度的嗜睡情況，ESS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月后，觀察組開始明顯下降，嗜睡程度明顯減輕，而對照組治療前、后改善不明顯，兩組患者在治療后1、3、6個月ESS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前、后ESS評分比較，分)

2.2兩組患者治療前、后SSA評分比較觀察組治療后6個月SSA評分下降不明顯，且治療后1、3、6個月兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組患者治療前、后NIHSS評分比較兩組患者NIHSS評分在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，對照患者通過功能鍛煉等，有一定恢復；而觀察組在1個月后，NIHSS評分迅速下降，神經(jīng)功能缺失情況得到迅速改善，在治療3個月后最明顯；兩組患者在治療后第1、3、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者治療前、后SSA評分比較，分)

表4　兩組患者治療前、后NIHSS評分比較

3討論

CI常合并OSAHS[6]。CI患者由于腦功能受損，呼吸驅(qū)動不足或不敏感，以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，可使氣道阻塞加重，從而加重OSAHS[7]。多次的CI也會累及支配呼吸的神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)，最終導致OSAHS出現(xiàn)[8]。而OSAHS的夜間慢性間歇低氧促使高碳酸血癥形成，導致低氧相關(guān)性腦缺血[9-10]，缺氧使紅細胞生成增多，血液黏稠，血流緩慢，腦血栓形成，加重CI[11]。慢性間歇低氧可以增加腦缺血再灌注后神經(jīng)功能的缺損[12]。因此，二者互相加重，惡性循環(huán)。單純的藥物治療CI對呼吸的改善作用效果不明顯。

本研究擬用nCPAP對非急性期CI進行治療。OSAHS患者由于長期夜間低氧和片斷睡眠，導致了白天的嗜睡[13]，本研究在治療中，首先患者嗜睡情況得到明顯改善。研究中作者觀察到許多患者初始治療的第2天精神狀態(tài)明顯改善，或由進食很少到進食增加，或由臥床改為坐位。治療6個月后，ESS評分由治療前的(13.15±6.75)分下降到(5.81±3.47)分。下降峰值在第1個月，在第3個月和第6個月趨于平穩(wěn)。表明nCPAP對合并有CI疾病的OSAHS患者也有明顯的治療作用。治療過程中可能存在不配合情況，但通過家屬監(jiān)督護理，醫(yī)護跟蹤可以使患者適應nCPAP治療的。

CI患者多存在吞咽困難，也是造成患吸入性肺炎，營養(yǎng)不良的原因之一[14]。本研究對68例CI合并OSAHS的患者進行對比觀察發(fā)現(xiàn)。治療后兩組SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]患者吞咽功能改變原因多在中樞的球麻痹，nCPAP治療難以達到逆轉(zhuǎn)中樞的改變，同時由于患者有可能夜間長時間口鼻罩套于頭面部，不利于嘴唇及相關(guān)肌肉活動，缺少吞咽鍛煉，不利于吞咽功能恢復，甚至對于有嚴重胃食管返流病患者可造成誤吸。

本文結(jié)果中nCPAP治療對非急性期CI合并OSAHS患者神經(jīng)功能的恢復作用是顯著的。患者通過nCPAP干預，使患者保持持續(xù)的氣道開放，缺氧改善，間接改善了血液的黏度及循環(huán)血量，腦供血增加，CI得以恢復[15]。觀察組治療后第1個月NIHSS評分下降最明顯，治療后3、6個月與第1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢娫陂L期治療有效的同時，更應注意到的是如果在更早期治療，可能會達到更佳的效果，能早期挽救更多缺血缺氧的腦細胞。由此推斷，nCPAP初始治療的時間如果大于梗死后3個月，可能對神經(jīng)功能恢復效果欠佳或不如早期敏感。

綜上所述，本研究顯示nCPAP治療可改善非急性期CI合并OSAHS患者的嗜睡狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能，治療早期效果更明顯。而對于吞咽功能作用效果欠佳，但不致于使病情惡化，綜合因素仍可認為nCPAP治療利大于弊，應推廣用于非急性期CI合并OSAHS的臨床治療，并引起神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師的足夠重視。

參考文獻

[1]梁中敏，潘祖遠，劉維奇.低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合持續(xù)正壓通氣治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].廣東醫(yī)學院學報，2010，28(5)：534-535.

[2]王鳳英，金華鋒，馮小莉.急性腦梗死合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的初步篩查[J].臨床肺科雜志，2010，15(10)：1427-1428.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南：2011年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸病雜志，2012，35(1)：9-12.

[4]馬月利，張黎明，祝勤雅，等.標準吞咽功能評定量表應用于高齡患者吞咽功能評估的信效度研究[J].護理學報，2012，19(5)：65-67.

[5]段洪連，劉美云，張擁波，等.缺血性腦卒中常用評估量表及其最新研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(35)：4018-4021.

[6]鄧月香，陳春玲，宋學萍，等.急性腦梗死合并OSAHS患者實施BIPAP臨床干預效果觀察及護理[J].海南醫(yī)學，2013，24(13)：2015-2017.

[7]喻小紅，張臨洪.腦梗死伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的睡眠結(jié)構(gòu)與認知功能的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(6B)：1964-1966.

[8]于逢春,張學勤,朱靜，等.急性腦梗死患者睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的初步研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9)：684-687.

[9]鄧永君，魯建光，胡欣，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血清代謝指標分析及其臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(12)：848-851.

[10]袁遠，高旭光.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與急性腦梗死預后的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(8B)：2616-2618.

[11]曹惠芳，張萍，馮瑩，等.腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血栓形成相關(guān)因素分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(12)：1835-1836.

[12]李植燦，洪志林，蔡若蔚.慢性間歇性缺氧合并腦缺血再灌注動物模型的研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，12(18)：5-6.

[13]王彥，陳寶元，曹潔，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者覺醒與日間嗜睡的關(guān)系[J].天津醫(yī)藥，2006，34(1)：26-28.

[14]陳娟，金小慧，葉丹茹，等.咽困難患者兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式與發(fā)生吸入性肺炎關(guān)系[J].護士進修雜志，2013，28(19)：1803-1804.

[15]安寧，趙微，劉艷翠.持續(xù)正壓通氣對急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者神經(jīng)功能恢復的影響[J].醫(yī)學綜述，2012，18(18)：3095-3096.

Influence of nCPAP interventional therapy on neural function in patients with non-acute stage of cerebral infarction complicating obstructive sleep apnea hypopnea syndrome*

WuGeyi,ChenJunfen△,LiXiongbin,PengMin

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SecondAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang,Guangdong524000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of nasal continuous positive airway pressure(nCPAP) interventional treatment on the neural function in the patients with non-acute stage of cerebral infarction(CI) complicating obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsA total of 68 patients with non-acute stage of CI diagnosed by CT or MRI and OSAHS by polysomnography(PSG) were divided into the observation group and the control group.The control group was given the conventional neurological treatment,while on this basis the observation group was given nCPAP for over 4 h at every night.The neural function was evaluated in 1,3,6 months by the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS),the drowsiness was evaluated by Epworth sleepiness scale(ESS) and the swallowing function was evaluated by the standard swallowing function scale(SSA).ResultsCompared with the control group,the ESS score in the observation group treated by nCPAP was decreased,while the NIHSS score was increased,the differences were statistically significant(P<0.05);but the SSA score had no statistically significant difference between the control group and the observation group(P>0.05).ConclusionThe nCPAP treatment can effectively improve the symptoms and makes the neural function to recover in the patients with non-acute stage of CI complicating,which is an effective method besides medication.

[Key words]continuous positive airway pressureventilation;cerebral infarction;sleep apnea syndromes;National Institutes of Health Stroke Scale

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.016

基金項目：2013年湛江市財政資金科技專項競爭性分配項目(2013A01017)。

作者簡介：吳格怡(1980-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事阻塞性睡眠呼吸暫停疾病與慢性阻塞性肺疾病的診治研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：13729063939；E-mail：13729063939@139.com。

[中圖分類號]R563.9

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0772-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-12)