琥珀膽堿與羅庫溴銨用于股骨頭置換術(shù)患者喉罩麻醉的對照研究*

李敏仙，顧穎紅

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海南?？?570102)

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琥珀膽堿與羅庫溴銨用于股骨頭置換術(shù)患者喉罩麻醉的對照研究*

李敏仙，顧穎紅△

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海南?？?570102)

[摘要]目的探討喉罩輔助肌肉松弛藥對股骨頭置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法將股骨頭置換術(shù)全身麻醉患者180例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各90例，對照組推注琥珀膽堿1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察組推注羅庫溴銨0.8 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，兩組患者均放置SLIPA喉罩進(jìn)行輔助麻醉。記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩前(T1)、置入喉罩后1 min(T2)、拔除喉罩前3 min(T3)、拔除喉罩后3 min(T4)的中心動(dòng)脈壓(MPA)及心率(HR)的變化；檢測血漿皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ及血糖水平；并于術(shù)畢6、24、48 h以視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行疼痛評分比較。結(jié)果與T0相比，T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP與HR降低(P<0.05)；觀察組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR明顯升高，在組內(nèi)與組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ值在T2時(shí)呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(P<0.05)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)畢6、24、48 h的疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論喉罩輔助肌肉松弛藥羅庫溴銨在股骨頭置換術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用能緩解麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕交感和副交感神經(jīng)的興奮。

[關(guān)鍵詞]喉罩；羅庫溴銨；股骨頭置換術(shù)；麻醉誘導(dǎo)期；應(yīng)激反應(yīng)

麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)是麻醉和手術(shù)共同面臨的臨床問題，近年來已經(jīng)逐漸引起臨床醫(yī)生的重視[1]。適度的應(yīng)激是人體對外界刺激的保護(hù)性反應(yīng)，但持續(xù)過久過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可減弱機(jī)體的生理儲(chǔ)備，導(dǎo)致抵抗力下降，嚴(yán)重影響預(yù)后[2-3]。比如可以造成患者的血壓升高和心率(HR)增快外，使體血管阻力、平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力的明顯增加[4]。而股骨頭置換術(shù)的患者多為老年人群，多伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肺部感染等疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受力降低，為此對于麻醉的要求更高[5]。而當(dāng)前在麻醉誘導(dǎo)期，多使用異丙酚等靜脈全身麻醉(以下簡稱全麻)，雖然麻醉效果好，但是可以使得患者的機(jī)體交感活性降低，心血管抑制，心肌收縮率下降，左室充盈壓及心輸出量下降等應(yīng)激作用，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[6-7]。喉罩(laryngeal mask，LMA)是一種無創(chuàng)的介于面罩與氣管插管之間的一種通氣道，隨著LMA的不斷發(fā)展和改進(jìn)，其得到了許多麻醉醫(yī)生的認(rèn)可。其在應(yīng)用中，避免了對聲帶和氣管黏膜的損傷，可降低對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的興奮作用。并且可以可迅速建立人工氣道，放置成功率高，且安全可靠[8]。同時(shí)順利置入LMA需要有良好的肌肉松弛，以減輕對咽喉部的刺激，方便進(jìn)行快速氣管插管[9]。其中羅庫溴銨是臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥，具有很好的肌松與松弛效果?，F(xiàn)代研究顯示，皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的終末激素，在應(yīng)激條件下呈現(xiàn)高表達(dá)狀況，是檢驗(yàn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的靈敏指標(biāo)[10-11]。本文旨在了解LMA輔助肌肉松弛藥對股骨頭置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的影響與相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年9月至2013年8月在本院進(jìn)行股骨頭置換術(shù)患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～80歲；均采用靜吸復(fù)合麻醉；知情同意；順利完成手術(shù)與麻醉；無LMA應(yīng)用禁忌證；得到醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏者；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(糖尿病除外)，近期使用過皮質(zhì)激素；中重度貧血，術(shù)中輸血或術(shù)中出血大于500 mL者；心、肝、腎功能不全，有明顯胸腔積液、腹腔積液的患者；有誤吸風(fēng)險(xiǎn)(未禁食，胃食管反流性疾病)的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各90例，兩組患者的性別、年齡、ASA分級、合并疾病[糖尿病(1)/高血壓(2)/支氣管炎(3)/其他(4)]、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者基礎(chǔ)資料比較(n=90)

1.2方法

1.2.1麻醉方法兩組患者誘導(dǎo)均采用枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)2 μg/kg、咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg、丙泊酚[Caponago(MI)-Italy意大利]2.00 mg/kg，對照組推注琥珀膽堿(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)1.50 mg/kg，治療組推注羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司)0.80 mg/kg誘導(dǎo)。下頜松弛后插入LMA(supralaryngeal airway,杭州富善醫(yī)療器械有限公司)，放置斯利帕LMA均由高年資主治醫(yī)師一次完成。成功后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg、吸呼比1∶2、潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12次/min、氣道峰值壓力在15～20 cm H2O。兩組患者在麻醉與手術(shù)過程中根據(jù)失血量按需輸入晶體、膠體或血液制品。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止所有麻醉藥，積極拮抗肌松殘余作用。吸凈口腔及氣道內(nèi)分泌物，在患者具備拔管與拔LMA指征時(shí)拔除LMA或氣管導(dǎo)管，觀察生命體征平穩(wěn)送入麻醉蘇醒室。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)中心動(dòng)脈壓(MPA)、HR的檢測：所有患者均于誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后置入喉罩前(T1)、置入喉罩后1 min(T2)、拔除LMA前3 min(T3)、拔除LMA后3 min(T4)記錄MPA、HR的變化。(2)血漿皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ的檢測：所有患者在上述的同意時(shí)間點(diǎn)選擇從動(dòng)脈置管處采血標(biāo)本2～3 mL，抗凝后-4 ℃低溫3 500 r/min的速度離心3 min，分離血漿，分裝入凍存管并置入-20 ℃冰箱內(nèi)，最后統(tǒng)一檢測標(biāo)本，選擇采用雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平。(3)血糖的檢測：所有患者在上述的同一時(shí)間點(diǎn)選擇從動(dòng)脈置管處采血標(biāo)本2～3 mL，立即用西門子全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x單獨(dú)檢測血糖。(4)疼痛評價(jià)：所有患者分別于術(shù)畢6、24、48 h以視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)法進(jìn)行疼痛評分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度感越強(qiáng)。

2結(jié)果

2.1兩組患者血壓與HR變化比較組內(nèi)比較：與T0比較，T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP及HR降低(P<0.05)；而觀察組的T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP及HR與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP與HR明顯升高(P<0.05)。組間比較：兩組患者T0、T1時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP與HR低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP與HR

a：P<0.05，與T0時(shí)間點(diǎn)比較；b：P<0.05，與觀察組比較。

2.2兩組患者血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ水平比較觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與T0比較，對照組的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ值在T2時(shí)呈現(xiàn)明顯增加的趨勢，在組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ

a：P<0.05，與T0時(shí)間點(diǎn)比較；b：P<0.05，與觀察組比較。

2.3兩組患者血糖水平比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平比較

組別T0T1T2T3T4觀察組5.11±0.455.12±0.555.10±0.725.09±0.235.10±0.66對照組5.10±0.525.10±0.485.09±0.545.10±0.685.09±0.44

2.4兩組患者VAS評分比較觀察組術(shù)畢6、24、48 h的疼痛VAS都明顯少于對照組(P<0.05)，見表5。

表5　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS比較

a：P<0.05，與對照組比較。

3討論

股骨頭置換術(shù)是臨床上的常見手術(shù)，傳統(tǒng)麻醉多選擇氣管插管全麻。不過氣管插管過程中可對咽喉部和食管的強(qiáng)烈刺激，可和造成心血管系統(tǒng)的紊亂，從而可導(dǎo)致發(fā)生喉肌痙攣，不利于手術(shù)與術(shù)后康復(fù)[12]。同時(shí)麻醉醫(yī)生需要通過呼吸道向肺泡內(nèi)輸入麻醉氣體，同時(shí)維持機(jī)體呼吸氣體的傳輸，從而出現(xiàn)血壓升高和HR的變化[13]。并且多數(shù)股骨頭置換術(shù)患者為老年患者，往往存在退行性改變，多合并高血壓、糖尿病、支氣管炎，以及各種全身慢性疾病，導(dǎo)致對手術(shù)和麻醉的耐受力降低。而股骨頭置換術(shù)由于需要使用止血帶、骨水泥，可能存在劇烈的疼痛題，往往導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，為此對于麻醉的要求很高[14]。

LMA自20世紀(jì)90年代通過美國食品與藥品管理局(FDA)認(rèn)可進(jìn)入臨床以來，不斷發(fā)展已成為可靠的氣道處理方法之一，其具有氣道維持方便、通氣效率高等優(yōu)點(diǎn)[15]。血壓、HR是應(yīng)激反應(yīng)“警覺期”的良好指標(biāo)，而氣管插管多數(shù)情況下會(huì)引起高血壓和心動(dòng)過速，這將會(huì)加大心肌缺血的發(fā)生率。而與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管相比，LMA圍術(shù)期應(yīng)激刺激更小[16]。一般來說，LMA應(yīng)用反應(yīng)影響輕微，因而使用LMA通氣的患者不需很深的麻醉維持。并且本文選擇的SupremeTMLMA是一種一次性，不含乳膠的食管引流型LMA，具有符合人體喉部生理解剖曲線塑型處理的橢圓型通氣管和牙墊，減少了呼吸道阻塞或管道損壞的可能性[17]。本文結(jié)果顯示，與T0比較，T1時(shí)點(diǎn)兩組的MAP與HR降低(P<0.05)，而觀察組的T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP與HR與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP與HR明顯升高(P<0.05)。而兩組T0、T1時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP與HR值明顯低于對照組(P<0.05)。表明在肌肉松弛藥物的應(yīng)用中，非去極化肌松藥羅庫溴銨對心血管無明顯作用，不釋放組銨，臨床應(yīng)用劑量無心率和血壓的變化。

心血管系統(tǒng)活動(dòng)受神經(jīng)、內(nèi)分泌和體液因子等多種因素調(diào)節(jié)，應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致機(jī)體體液因子、神經(jīng)、內(nèi)分泌的分泌增加，從而調(diào)節(jié)自身必要的生理機(jī)能。而傳統(tǒng)的氣管插管可使上述因子的過度激活導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不同程度的病理改變[18]。本文選擇的LMA解剖形狀設(shè)計(jì)正好與咽喉部的彈性組織相吻合，通氣時(shí)長，無需充氣，無氣體彌散。不過無論是氣管內(nèi)插管還是置入LMA通氣道，均需一定的麻醉或鎮(zhèn)靜深度以最大程度的抑制操作帶來的交感和副交感神經(jīng)的興奮，但是過度的鎮(zhèn)靜或麻醉深度必然帶來心血管系統(tǒng)抑制[19]。常規(guī)的琥珀膽堿對于喉頭及氣管肌麻痹作用迅速，短暫而完全，但是可以刺激所有的膽堿能自主神經(jīng)受體，包括煙堿受體和心臟竇房結(jié)上的毒蕈堿受體，導(dǎo)致皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ表達(dá)量的增加。而羅庫溴銨能調(diào)控中樞其他抑制性遞質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有較強(qiáng)、較全面的中樞和外周抗膽堿作用[20]。本文觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ值對比，差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組的血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ值在T2時(shí)呈現(xiàn)明顯增加的趨勢，在組間比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血糖是一項(xiàng)間接反映應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，通過血糖的改變可以反應(yīng)機(jī)體受到應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度。LMA是不僅能在多數(shù)全麻手術(shù)中替代氣管內(nèi)插管，減少了氣管內(nèi)麻醉術(shù)后并發(fā)癥，還有效地減輕麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)，使患者接受更舒適、更安全的麻醉。研究表明，肌肉松弛藥能抑制白細(xì)胞炎性介質(zhì)的分泌，對呼吸道有保護(hù)作用。琥珀膽堿與羅庫溴銨都能更好抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的影響，使產(chǎn)生減少，使圍術(shù)期細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，緩解血糖的升高趨勢[21-22]。本文經(jīng)過檢測，兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在組間對比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛往往對患者的生理恢復(fù)產(chǎn)生重要的影響，本文觀察組術(shù)畢6、24、48 h的疼痛VAS都明顯少于對照組(P<0.05)。這說明采用羅庫溴銨復(fù)合LMA全麻具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，主要在于羅庫溴銨的殘余作用可能產(chǎn)生一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，LMA在股骨頭置換術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用具有很好的安全性與可行性，而肌肉松弛藥羅庫溴銨的應(yīng)用能緩解麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕交感和副交感神經(jīng)的興奮，可拮抗血糖的升高與發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，值得推廣應(yīng)用。

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Contrastive study on application of succinylcholine and rocuronium in laryngeal mask anesthesia for patients with femoral head replacement*

LiMinxian,GuYinghong△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan570102,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of laryngeal mask auxiliary muscle relaxant drug on the stress response effects during anesthesia induction period for the patients with femoral head replacement.MethodsA total of 180 cases of femoral head replacement under general anesthesia were equally divided into the treatment group and the control group according to the random number table,90 cases in each group.The control group was intravenously injected by succinylcholine 1.5 mg/kg for conducting the anesthesia induction,while the treatment group was intravenously injected by rocuronium 0.8 mg/kg for anesthesia induction.The two groups were placed the SLIPA laryngeal mask for conducting the assisted anesthesia.The changes of central arterial pressure(MPA),heart rate(HR),plasma cortisol,angiotensin Ⅱ and blood sugar levels in the two groups were detected and recorded before induction(T0),before laryngeal mask insertion(T1),at 1 min after laryngeal mask insertion(T2),at 3 min before laryngeal mask removal(T3) and at 3 min after laryngeal mask removal(T4);the pain VAS scores at postoperative 6,24,48 h were compared between the two groups.ResultsCompared with T0,the MAP and HR values at T1 in the two groups were decreased significantly(P<0.05);the MAP and HR values at T2,T3,T4 in the treatment group had no statistical differences compared with those at T0(P>0.05);while which in the control group were significantly increased,the differences between the intra-group groups and inter-group were statistically significant(P<0.05).The plasma cortisol and angiotensin Ⅱ values in the treatment group had no statistically significant differences among different time points,while which at T2 in the control group showed the significantly increasing trend,difference was statistically significant(P<0.05).The blood glucose levels at different time points had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05).The pain VAS scores at postoperative 6,24,48 h in the treatment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe application of laryngeal mask auxiliary muscle relaxant drug rocuronium during anesthesia in the patients with femoral head replacement can ease the stress response during the anesthetic induction period and alleviate the sympathetic and parasympathetic nerve excitement.

[Key words]laryngeal mask;rocuronium;femoral head replacement;anesthetic induction period;stress response

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.013

基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)生廳課題資助項(xiàng)目(瓊衛(wèi)2011-45)。

作者簡介：李敏仙(1976-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事臨床麻醉研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el：13178920822；E-mail:guyh4203@163.com。

[中圖分類號]R605.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0763-04

(收稿日期：2015-07-10修回日期：2015-10-30)