筋膜擴張器和Peel-away外鞘在治療女性輸尿管下段較大結(jié)石中的應用研究

邵秋陽 陳方進 張玉成 張華平

筋膜擴張器和Peel-away外鞘在治療女性輸尿管下段較大結(jié)石中的應用研究

邵秋陽 陳方進 張玉成 張華平

目的 探討采用導絲牽引擴張，留置Peel-away外鞘工作通道后，行輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療女性復雜性下段輸尿管結(jié)石的安全性。方法 選取30例女性輸尿管下段較大結(jié)石患者，隨機分成采用觀察組和對照組，各15例。對照組直接輸尿管鏡氣壓彈道碎石組，觀察組先由筋膜擴張器擴張，后留置Peel-away外鞘再行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，比較2組結(jié)石殘留率；手術并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 2組手術均順利完成，2組均無重大手術并發(fā)癥；觀察組和對照組結(jié)石殘留率分別為13.3%（2/15）、46.7%（7/15）,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組手術時間及術后住院天數(shù)的比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 較傳統(tǒng)輸尿管鏡技術，采用筋膜擴張器留置Peel-away外鞘工作通道，再采用氣壓彈道碎石治療女性下段較大結(jié)石，有意義的結(jié)石殘留率低，手術時間及住院時間更短，而手術并發(fā)癥無明顯差異。改進的輸尿管鏡技術在此局限性結(jié)石中具有可行性。

輸尿管鏡；復雜性輸尿管下段結(jié)石；Peel-away外鞘

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的一種疾病,治療方法主要有ESWL及輸尿管鏡腔內(nèi)碎石，95%～98%輸尿管結(jié)石不必接受開放手術治療[1-3]，本研究將筋膜擴張器及Peel-away塑料薄膜鞘聯(lián)合輸尿管鏡碎石應用于治療15例女性下段較大結(jié)石中，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共采集30例患者的一般資料，均為女性，均經(jīng)B超、KUB+IVP、CT確診為輸尿管下段結(jié)石；所有患者均無手術禁忌證，影像學檢查提示結(jié)石長徑1.5～4.5 cm，橫徑0.8～1.5 cm。按照治療方法的不同，30例患者隨機進行分組，各15例。對照組：年齡25～65歲,平均（41.2±3.6）歲；病程3個月～10年，平均（2.4±1.2）年；其中左側(cè)5例，右側(cè)10例；B超提示重度腎積水12例,輕度腎積水2例,腎萎縮1例；合并高血壓6例，糖尿病3例。觀察組：年齡25～66歲,平均（41.7±3.1）歲；病程3個月～10年，平均（2.7±1.1）年；其中左側(cè)6例，右側(cè)9例；B超提示重度腎積水11例,輕度腎積水3例,腎萎縮1例；合并高血壓7例，糖尿病2例。2組患者一般資料（年齡、病程、結(jié)石位置、腎積水及合并癥等）的比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在連硬膜外麻醉后，取截石位，觀察組患者手術時在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下進鏡，找到術側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導絲，在液壓灌注泵沖水擴張輸尿管開口的同時，采用直入法、上挑法或旋轉(zhuǎn)側(cè)入法沿導絲進鏡至輸尿管，進入輸尿管腔后可適當減慢液壓灌注泵水流速度，視野可進鏡即可，不要求十分清晰，見到結(jié)石后，退出輸尿管鏡，經(jīng)尿道由斑馬導絲牽引，置入筋膜擴張器，一般由8～10 F開始，將輸尿管開口及其下段逐漸擴開至12～14 F，留置12～14 F Peel-away外鞘，轉(zhuǎn)動外鞘使結(jié)石與輸尿管壁之間呈一定角度，并使管腔和輸尿管壁形成一盲腔類似于經(jīng)皮腎鏡時的工作通道，這樣可以防止在碎石過程中結(jié)石上移，給予氣壓彈道碎結(jié)石并將結(jié)石沖出體外，稍大的結(jié)石以異物鉗取出。術后留置雙J管和尿管。對照組采用傳統(tǒng)的輸尿管進鏡直接碎石，記錄手術時間，住院天數(shù)及是否有手術并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組結(jié)石殘留率分別為13.3%（2/15）、46.7%（7/15）,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.9683，P<0.05）。2組患者均手術順利，均無感染性休克、輸尿管撕脫、大出血、腎臟破裂等嚴重并發(fā)癥，2組差異無統(tǒng)計學意義，術后復查KUB明確有無結(jié)石殘留。觀察組手術時間及住院天數(shù)明顯較對照組縮短（P<0.05）。見表1。

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術后住院天數(shù)(d)對照組 15 42.0±3.0 5.5±1.5觀察組 15 30.0±2.0 3.5±1.0 t值 12.8901 4.2967 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

以往的輸尿管鏡碎石術是直接在輸尿管腔內(nèi)將結(jié)石擊碎，傳統(tǒng)輸尿管鏡下碎石須將結(jié)實擊得很細，待其自然排出，對普通的輸尿管結(jié)石療效較好，凈石率高，但對復雜性輸尿管結(jié)石因結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時間長，常有息肉包裹甚至伴有結(jié)石遠端輸尿管狹窄，結(jié)石雖然被擊碎了，但自行排出率低。且碎石時結(jié)石通過梗阻位置后極易沖入腎盂，碎石后較大的結(jié)石需反復進鏡夾取會加重輸尿管損傷。

在現(xiàn)代醫(yī)患關系前提下，患者期望值常較高，對無法一次性取盡的結(jié)石而反復接受治療會心生怨言，即使術后聯(lián)合體外碎石也往往凈石排石率較低，結(jié)石的排出時間長或出現(xiàn)石街梗阻等并發(fā)癥，達不到患者的期望，給臨床工作帶來很多難處，國內(nèi)許多醫(yī)院[4-5]結(jié)合經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術取石通道建立方法，利用女性尿道短、寬、直,的解剖特點，嘗試在斑馬導絲引導下采用筋膜擴張器擴張輸尿管壁內(nèi)段,以治療女性復雜性中下段輸尿管結(jié)石，傳統(tǒng)輸尿管技術在碰到輸尿管開口或者結(jié)石遠端狹窄時，常需中轉(zhuǎn)開放手術治療，而采用斑馬導絲牽引，筋膜擴張器逐級擴張后可順利置入工作鞘[6-7]，在斑馬導絲的引導下，可以減少筋膜擴張器擴張的盲目性，并且避免在擴張過程之中造成的醫(yī)源性損傷。并且，腎筋膜擴張器通過向周邊擠壓，從而能夠形成比較良好的通道，使造成穿孔的可能性降到最低。在筋膜擴張器進入到工作鞘之中后，需要控制工作鞘采用類似經(jīng)皮腎通道碎石，較傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石不同的是我們不需要將結(jié)石不須碎得太細，可通過外鞘沖出體外即可，所以手術時間明顯縮短，還可減少患者的住院費用[8-9]。這是因為Peel-away外鞘的質(zhì)地比較柔韌并且具有非常好的強度，以及合適的口徑，能夠在輸尿管和尿道之間建立一個連接二者的快捷通過，并且不需要一些比較特殊的輸尿通道鞘，可以讓輸尿管鏡體自由的進出，直到最終到達輸尿管腔。同時結(jié)石還能夠通過Peel-away鞘直接的排除膀胱之外。

手術過程中必須注意以下幾點[10-11]，順利找到患側(cè)輸尿管開口，留置斑馬導絲并由其牽引，采用筋膜擴張器輕柔逐級擴張，常由8 F開始，至14～16 F，進而留置工作Peel-away外鞘，碎石方法：結(jié)合經(jīng)驗[12]本研究將Peel-away作為類似經(jīng)皮腎鏡工作通道，而輸尿管側(cè)壁做為類經(jīng)皮腎工作通道的集合系統(tǒng)底部，將結(jié)石套在工作鞘中擊碎并沖出體外?？刂扑昧魉?，以防止結(jié)石被沖入腎盂，還可將體位改為頭高臀低位，以利于結(jié)石下移。并且還要注意術后并發(fā)癥的產(chǎn)生，該手術的術后并發(fā)癥主要是術后感染，比較嚴重的情況下可能會出現(xiàn)膿毒血癥、敗血癥以及感染性休克等。感染性休克的發(fā)生主要是在輸尿管阻塞或者感染的時候。所以在進行手術的時候要盡可能的降低或者減少灌流液的壓力以及灌流液的流量，同時還要避免因高壓灌流作用，而使得細菌逆行進行血液或者淋巴之中，造成術后感染。而本手術可以有效的避免產(chǎn)生高壓灌流作用，所以能夠讓手術的術后感染發(fā)生率降低到一個比較小的程度。

本組研究表明，將筋膜擴張器及Peel-away外鞘應用于女性復雜性下輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術中，可以明顯節(jié)省手術時間，并具有創(chuàng)傷小、恢復快、凈石率高等優(yōu)點，還能夠避免一些嚴重的并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者的生活質(zhì)量得到提高，值得在臨床上大力推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.024

江西 332000 九江學院附屬醫(yī)院 （邵秋陽 陳方進 張玉成張華平）