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    在線尿素清除率監(jiān)測(cè)效果評(píng)估

    2016-06-15 16:00:27胥凌蘭
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年10期
    關(guān)鍵詞:充分性尿素氮清除率

    胥凌蘭 楊 娟 曾 晶

    在線尿素清除率監(jiān)測(cè)效果評(píng)估

    胥凌蘭 楊 娟 曾 晶

    目的 研究在線尿素清除率監(jiān)測(cè)效果評(píng)估。方法 通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者同時(shí)用Fresenius 4008 s+OCM在線監(jiān)測(cè)患者透析的KT/V值;同時(shí)采集患者血透前、后血標(biāo)本查腎功能,用公式計(jì)算該次血液透析治療KT/V值;在不同干體質(zhì)量、不同超濾量下比較2種方法的差異性,以此為依據(jù)評(píng)估在線尿素清除率監(jiān)測(cè)的效果。結(jié)果 在血液透析治療中用OCM在線監(jiān)測(cè)60例次的KT/V值中,超濾量<3 kg和≥3 kg,2組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析OCM在線監(jiān)測(cè)與Daugirdas公式計(jì)算出的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干體質(zhì)量<50 kg和≥50 kg,2組患者OCM監(jiān)測(cè)的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在血液透析治療中應(yīng)用OCM所測(cè)KT/V值結(jié)果有效,操作簡(jiǎn)單,不必抽取患者血液做生化檢查,減少血液丟失,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者依從性。OCM可以即時(shí)反映患者單次透析的尿素清除率,有利于醫(yī)生透析處方的及時(shí)調(diào)整,制定個(gè)體化的透析方案,以保證患者透析的充分性,提高患者生活質(zhì)量。

    血液透析;在線尿素清除率;KT/V

    隨著尿毒癥患者日益增多,加上江西省開(kāi)展了免費(fèi)透析惠民工程,如何保證患者的治療效果,提高患者的生活質(zhì)量就變得尤為重要。臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)很多[1],KT/V值是評(píng)價(jià)透析充分性的常用指標(biāo),傳統(tǒng)的方法是基于實(shí)驗(yàn)室血液樣本來(lái)分析評(píng)估尿素動(dòng)力學(xué)。這種方法成本高,浪費(fèi)時(shí)間,而且是在治療結(jié)束后才能得到結(jié)果,不能及時(shí)更改透析處方,提高透析效果,且測(cè)量時(shí)血尿素氮反跳等因素可影響計(jì)算結(jié)果,其計(jì)算值很可能過(guò)高估計(jì)了患者的尿素清除率[2]。OCM在線監(jiān)測(cè),醫(yī)生可以立即看到每次血液透析治療期間有關(guān)有效清除率和KT/V值的信息。操作者可以通過(guò)使用數(shù)據(jù)對(duì)有關(guān)問(wèn)題,如穿刺位置不合適,入口再循環(huán)問(wèn)題進(jìn)行治療中修正。本文主要觀察在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器(OCM)監(jiān)測(cè)KT/V的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2013年11月~2014年11月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液凈化治療3個(gè)月以上的患者,共60例。其中女28例,男32例,年齡24~79歲,平均年齡(52.6±7.3)歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎53例,糖尿病腎病4例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例,多發(fā)性骨髓瘤1例。透析時(shí)間2~3次/周,4 h/次,血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的58例,長(zhǎng)期頸靜脈留置導(dǎo)管的2例。監(jiān)測(cè)期間所有患者狀態(tài)穩(wěn)定,所有患者使用Fresenius 4008 s+OCM透析機(jī),使用FreseniusFX 100透析器,透析面積為2.2 m2,高通量聚砜膜。血流量250~300 mL/min,透析液流量為500 mL/min。

    1.2 監(jiān)測(cè)方法 進(jìn)入血液透析機(jī)OCM屏幕,按要求輸入:干體質(zhì)量;身高;年齡;性別;血球壓積(HCT);目標(biāo)KT/V(醫(yī)生的處方-透析劑量),最小值設(shè)1.2;測(cè)量間隔時(shí)間。進(jìn)入U(xiǎn)F屏幕設(shè)置超濾量,透析液電導(dǎo)度。在透析治療過(guò)程中不更換透析液,不更改當(dāng)前的目標(biāo)電導(dǎo)度,不行ONLINE-HDF及應(yīng)用可調(diào)鈉曲線,不得透析液報(bào)警(電導(dǎo)度、溫度、水),全程超濾速度恒定?;颊哐和肝鲋委熼_(kāi)始即啟動(dòng)OCM。

    在透析前后采集血查尿素氮(BUN),透析前血標(biāo)本采集:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者于透析開(kāi)始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。深靜脈置管患者于透前抽取10 mL血液并丟棄后,再抽樣送檢。透后血標(biāo)本采集:首先設(shè)定超濾速度為0,然后減慢血流速度至50 mL/min維持10 s,停止血泵,于20 s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本[3]。

    記錄每次透析治療參數(shù):透析治療時(shí)間、超濾量、透前體質(zhì)量、透后體質(zhì)量,用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定透析前后的血尿素氮值。應(yīng)用公式spKt/v=-In[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時(shí)間]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后體質(zhì)量-透前體質(zhì)量)/透后體質(zhì)量計(jì)算本次透析的Kt/v值。公式中的治療時(shí)間單位為小時(shí)[3]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同超濾量組 KT/V值比較 將患者按超濾量分為<3 kg和≥3 kg,2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析OCM在線監(jiān)測(cè)與Daugirdas公式計(jì)算出的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

    表1 不同超濾量患者尿素清除指數(shù)比較(x±s)

    2.2 不同干體質(zhì)量組KT/V值比較 將患者按干體質(zhì)量分為<50 kg和≥50 kg,用兩種方法測(cè)得的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

    表2 不同干體質(zhì)量患者尿素清除指數(shù)比較(x±s)

    3 討論

    維持性血液透析患者死亡原因較多,透析不充分是基層醫(yī)院血液透析患者死亡的重要原因[4]。透析充分性指標(biāo)主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除,常以尿素為代表,即尿素清除指數(shù)KT/ V[3],尿素清除指數(shù)(KT/V)反應(yīng)了透析中清除尿素容積占總體水的比例。但根據(jù)傳統(tǒng)尿素動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算的KT/V值可能受多方面因素的影響如:透前透后采集血不規(guī)范,血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)、透析后尿素的反跳會(huì)引起患者透后血液中的尿素氮濃度假性降低,以致計(jì)算的KT/V值會(huì)過(guò)高估計(jì)患者尿素氮清除率。同樣統(tǒng)尿素動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算的KT/V值,尿素分布容積是按正常人多的體液分布比例計(jì)算的,未考慮單個(gè)尿毒癥患者體液分布特點(diǎn)和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)它的影響,特別是透析個(gè)體尿素在各室間分布不平衡,運(yùn)轉(zhuǎn)速度不一,使計(jì)算的KT/V值會(huì)高于患者實(shí)際的尿素氮清除率[5]。

    OCM的原理是基于鈉離子和尿素分子清除的直接關(guān)系,例如:鈉離子和尿素有相似的大小和兩者在膜的擴(kuò)散有相同的速度。給予一個(gè)確定的,生理范圍內(nèi)的鈉脈沖而形成跨膜的鈉的擴(kuò)散,通過(guò)電導(dǎo)度測(cè)量脈沖后透析器前和后的鈉濃度,計(jì)算鈉濃度的改變值獲得尿素的有效清除率。劉璠娜等[6]在OCM的有效性及安全性的評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)抽血計(jì)算的KT/V值較OCM測(cè)定的KT/V值高,利用OCM測(cè)定的KT/V值是通過(guò)測(cè)量透析液電導(dǎo)度變化來(lái)測(cè)定血液鈉離子的變化,從而得出尿素氮清除率,不涉及血管通路再循環(huán)和心肺再循環(huán),結(jié)果可靠。本組60例維持性血液透析患者同時(shí)采用尿素動(dòng)力模型計(jì)算和OCM監(jiān)測(cè)KT/V值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,不同干體質(zhì)量和不同超濾量的條件下,OCM在線監(jiān)測(cè)與尿素動(dòng)力模型公式計(jì)算出KT/V比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與高嘉元等[7]在線尿素清除率監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)透析充分性的準(zhǔn)確性研究結(jié)果一致。表明OCM在線監(jiān)測(cè)在臨床血液透析治療中完全可以替代公式計(jì)算KT/V值。

    綜上所述,在血液透析治療中應(yīng)用在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器(OCM)所測(cè)KT/V值結(jié)果有效,操作簡(jiǎn)單,不必抽取患者血液做生化檢查,減少血液丟失,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者依從性。OCM可以即時(shí)反映患者單次透析的尿素清除率,有利于醫(yī)生透析處方的及時(shí)調(diào)整,制定個(gè)體化的透析方案,以保證患者透析的充分性,提高患者生活質(zhì)量。

    [1] Depner TA,Greene T,Gotch FA,et al.Imprecision of the hemo-dialysis dose when measured directiy from urea removal[J].Hemo-dialysis Study Group.Kidney Int,1999,55(2):635-647.

    [2] 陸任華,朱銘力,郭永平,等.在線尿素清除率監(jiān)測(cè)對(duì)血液透析充分性的評(píng)價(jià)[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,26(5):532-534.

    [3] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范(2010版)[S].北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2010:83-84.

    [4] 楊曉梅,王革.血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1.

    [5] 余權(quán)星,戴英德.在線尿素清除率監(jiān)測(cè)及其在血液透析中的應(yīng)用[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2014,27(5):585-586.

    [6] 劉璠娜,尹良紅,張子勇.在線尿素清除率測(cè)量有效性及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2007,9(10):1321-1323.

    [7] 高嘉元,陸任華,朱銘力,等.在線尿素清除率監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)透析充分性的準(zhǔn)確性[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34(3):198-203.

    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.011

    吉安市科計(jì)字[2013]10號(hào)32

    江西 343000 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化室 (胥凌蘭 楊娟曾晶)

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