激光導(dǎo)航下的唇裂整復(fù)方法

石冰口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)），成都 610041

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激光導(dǎo)航下的唇裂整復(fù)方法

石冰
口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)），成都 610041

[摘要]為了更有效提高唇裂的整復(fù)效果，本文介紹了一種借助理想面中線做導(dǎo)航線的唇裂整復(fù)方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，建立過患者內(nèi)眥中點的垂線的坐標(biāo)，不受術(shù)區(qū)操作的影響。以此建立十字激光投射的坐標(biāo)點所形成的理想面中線，可重復(fù)性高，有助于術(shù)者觀察鼻唇精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的畸變移位程度，并使術(shù)者在術(shù)中操作有了組織移位重建的參考標(biāo)準(zhǔn)，從而便于術(shù)者積累經(jīng)驗和提高整復(fù)效果，是一種有推廣價值的唇裂整復(fù)輔助方法。

[關(guān)鍵詞]唇裂；整復(fù)；導(dǎo)航

Supported by: National Key Clinical Specialist Construction Programs from National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China (2011).Correspondence: Shi Bing, E-mail: shibingcn@sina.com.

現(xiàn)代外科技術(shù)的標(biāo)志之一，即是在數(shù)字化等導(dǎo)航技術(shù)被應(yīng)用于外科手術(shù)之中，其極大地提高了術(shù)者對移位組織的精準(zhǔn)復(fù)位與重建，最大限度地恢復(fù)了器官的形態(tài)與功能，從而明顯地提高了外科手術(shù)的質(zhì)量和安全。

唇裂整復(fù)手術(shù)是最常見的頜面外科與整形外科手術(shù)之一，因其畸形組織的移位與缺損涉及鼻唇等重要器官的結(jié)構(gòu)，天然解剖結(jié)構(gòu)較多，顧此失彼的情況常有發(fā)生，所以對其實施的整復(fù)手術(shù)方法至今尚未獲得一致的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者的操作技術(shù)更是因醫(yī)師而異，術(shù)后效果較難預(yù)測一致是臨床醫(yī)生的難點所在[1]。

為了有效地解決這一難題，提高唇裂臨床整復(fù)效果，筆者率先在唇裂整復(fù)手術(shù)中引入導(dǎo)航的理念并建立了操作方法，初步應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，其對加深理解唇裂各解剖結(jié)構(gòu)的畸形特征以及各解剖結(jié)構(gòu)在術(shù)中的移位規(guī)律，確立手術(shù)組織移位標(biāo)準(zhǔn)都起到了重要的參考作用，現(xiàn)結(jié)合華西法在單側(cè)唇裂整復(fù)中的應(yīng)用加以介紹，希望能激發(fā)廣大同行的興趣，探索新的提高唇裂整復(fù)效果的輔助方法。

1　導(dǎo)航方法的建立基礎(chǔ)與實施

導(dǎo)航的意義在于指引方向。就外科手術(shù)而言就是給術(shù)者以操作和解剖部位提供方向，為修復(fù)重建正常組織和器官提供輔助保證和基礎(chǔ)。實現(xiàn)這一目標(biāo)的基礎(chǔ)首先是要建立組織器官修復(fù)重建的標(biāo)準(zhǔn)，二是要有達(dá)到這種標(biāo)準(zhǔn)的參考平面，在此基礎(chǔ)上，才有可能借助影像和計算機(jī)數(shù)字技術(shù)加以實施。用上述條件來看目前的唇裂整復(fù)術(shù)，其整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)就是恢復(fù)鼻、唇各精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的對稱性，而不隨著術(shù)者和術(shù)區(qū)組織變化而變化的對稱性參考線就是面中線，面中線的可重復(fù)重建方法即過內(nèi)眥間距中點的垂線。換句話說，在術(shù)中實時建立顯現(xiàn)面中線的方法，即可達(dá)到對唇裂整復(fù)手術(shù)實施導(dǎo)航的設(shè)想[2]。

現(xiàn)代激光電子設(shè)備不僅設(shè)計制作精巧、價廉，而且可發(fā)射各種形狀和粗細(xì)的影像射線，既有利于安裝于術(shù)者眼睛等裝置上，也可安裝在手術(shù)燈等輔助設(shè)備上，均便于術(shù)者在術(shù)中的調(diào)節(jié)，觀察和修正或引導(dǎo)技術(shù)操作。

2　導(dǎo)航在單側(cè)唇裂華西法整復(fù)中的應(yīng)用

以單側(cè)完全性唇裂華西法3式[3]整復(fù)為例介紹如下。

1）建立患者面中線?；颊咂脚P位，用美蘭確定鼻尖最凸點、鼻小柱基部中點、人中切跡角角平分線，如此，連接從鼻尖至鼻小柱基部中點，再到非裂隙側(cè)人中嵴與人中切跡角角平分線交點，最后連線至人中切跡，建立單側(cè)唇裂患者畸變的面中線（圖1、2）。

圖1　術(shù)前面部觀Fig 1　View before surgery

圖2　導(dǎo)航定位Fig 2　Navigation guiding line

2）建立導(dǎo)航坐標(biāo)點。在患者內(nèi)眥間距中點，做過該點的垂線，制作十字坐標(biāo)，將激光十字中心點與內(nèi)眥十字坐標(biāo)完全重合。如此激光十字射線在面部坐標(biāo)建立（圖3）。

3）切口設(shè)計。在導(dǎo)航下觀察鼻小柱基部、非裂隙側(cè)人中嵴以及唇峰和人中切跡等解剖結(jié)構(gòu)距理想面中線的距離關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)唇裂患者的面中線并非理想面中線的單純傾斜，而是發(fā)生彎曲與傾斜共存的改變。手術(shù)的目標(biāo)即是將畸變的面中線恢復(fù)到與理想面中線重合（圖4）。為此將由點3向鼻小柱基部所作旋轉(zhuǎn)切口弧線盡可能朝向非裂隙側(cè)人中嵴與鼻小柱交匯處，再由此向下外連線至人中切跡角角平分線與人中嵴的交點，由點3沿裂隙緣在上唇皮膚與紅唇交界線由下至上設(shè)計切口線，從而形成非裂隙側(cè)上唇切口。在裂隙側(cè)紅唇干性黏膜與皮膚交匯點的最上方，或紅唇干性黏膜與上唇皮膚分離處的皮膚緣上定點4，在同側(cè)鼻底下方的上唇上定點5，并使點5至點4的距離與點5至皮膚裂隙緣與鼻底水平線交點（點6）的距離之和，等于非裂隙側(cè)上唇高度（點2至點7）。

圖3　切口設(shè)計Fig 3　Incision design

圖4　口輪匝肌解剖Fig 4　Dissection of the orbicularis peripheralis muscle

4）切開。沿所畫皮膚切口線切開上唇皮膚。

5）口輪匝肌脫套。先行裂隙側(cè)口輪匝肌與皮膚和黏膜組織間的脫套解剖，保留鼻翼基部肌肉與皮膚的附著關(guān)系，以防術(shù)后鼻唇角變淺。水平切斷口輪匝肌在鼻底的附著，水平切斷非裂隙側(cè)口輪匝肌在前鼻嵴的附著，并行肌肉的脫套解剖，使口輪匝肌瓣順利旋轉(zhuǎn)下降（圖5）。用導(dǎo)航檢查兩側(cè)鼻翼基部是否對稱（圖6），如果未達(dá)到對稱，需拆除后重新在新的部分進(jìn)針縫合（圖7）。

6）縫合。將裂隙側(cè)口輪匝肌上端縫合至前鼻嵴，進(jìn)而在牽引非裂隙側(cè)口輪匝肌瓣旋轉(zhuǎn)下降的狀態(tài)下，行裂隙側(cè)口輪匝肌的上斷端與非裂隙側(cè)口輪匝肌側(cè)邊的縫合（圖8）。再用導(dǎo)航檢查兩側(cè)唇峰等是否對稱，必要時需重新調(diào)整后縫合，使其盡可能達(dá)到對稱（圖9）。

圖5　雙側(cè)口輪匝肌解剖Fig 5　Bilateral orbicularis peripheralis muscle

圖6　導(dǎo)航下檢測鼻翼基部對稱性Fig 6　Check the symmetry of nasal alar bases under navigation

圖7　導(dǎo)航下重新調(diào)整縫合鼻翼基部Fig 7　Modify the position of the alar base and suture under navigation

圖8　口輪匝肌端對側(cè)縫合Fig 8　End-to-lateral suturing of the orbicularis peripheralis muscle

圖9　導(dǎo)航下檢測縫合后唇峰的對稱性Fig 9　Check the symmetry of bilateral labial peaks under navigation　after suturing

7）鼻畸形整復(fù)。在兩側(cè)鼻穹隆表面的皮膚作弧形切口（類Tajima切口），分離皮膚與鼻翼軟的附著，使鼻尖的皮下組織與兩側(cè)鼻軟骨穹窿完全分離，用5個0的PDS2可吸收縫線，從裂隙側(cè)鼻前庭進(jìn)針，穿過鼻穹窿頂，由對側(cè)鼻前庭出針，再由同側(cè)鼻前庭入針，返回對側(cè)鼻前庭出針，在助手用單鉤抬高鼻尖處皮膚的狀態(tài)下，收緊縫線，塑形鼻尖形態(tài)，同時消除鼻尖處的死腔。仍可用導(dǎo)航檢查縫合后的鼻尖對成性，必要時重新縫合。

8）縫線塑形。在完成所有組織移位縫合后，還可在導(dǎo)航的引導(dǎo)下，對鼻小柱基部、鼻斜坡、鼻孔緣等的形態(tài)進(jìn)行縫合塑形，達(dá)到對稱（圖10～13）。

圖10　導(dǎo)航下進(jìn)行軟組織塑形Fig 10　Navigation guided soft tissue shaping

圖11　縫合后正面照Fig 11　Frontal view after suture

圖12　縫合后仰面照Fig 12　View from below after suture

圖13　術(shù)后3 d面部觀Fig 13　View 3 days after surgery

3　導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用與展望

通過在華西法唇裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)首先對唇裂組織器官畸形的特點加深了具體和細(xì)節(jié)上的認(rèn)識，特別是對所有畸形移位結(jié)構(gòu)共同存在的情況有了客觀的比較，對各組織結(jié)構(gòu)移位的程度一目了然。其次是在手術(shù)設(shè)計中，可以做到有的放矢，例如發(fā)現(xiàn)了非裂隙側(cè)上唇上的旋轉(zhuǎn)切口末端點應(yīng)定于非裂隙側(cè)人中嵴與人中切跡角角平分線的交匯點上，這樣最有利于矯正上唇面中線的術(shù)前偏離。同時，由該交匯點至鼻小柱基部的轉(zhuǎn)折切口線越接近非裂隙側(cè)人中嵴，越有利于恢復(fù)面中線的應(yīng)有位置。

在重建裂隙側(cè)口輪匝肌至前鼻嵴后，可以在導(dǎo)航下觀察即刻完成的縫合部位和角度、矯正上唇解剖標(biāo)志對稱性的效果，有利于積累術(shù)者經(jīng)驗，提高手術(shù)成功率。同時，還可以觀察每一步操作對鼻唇各精細(xì)結(jié)構(gòu)的復(fù)位效果，包括通過PDS線縫合塑形潛行分離后的鼻小柱和鼻翼基部等軟組織結(jié)構(gòu)的對稱性。

本文是筆者首次報道使用導(dǎo)航技術(shù)對唇裂整復(fù)術(shù)應(yīng)用的體會，深感導(dǎo)航技術(shù)為術(shù)者提供的方向標(biāo)和校準(zhǔn)器，每一步操作更具有針對性。目前迫切需要專門開發(fā)更加精準(zhǔn)和具有針對性的導(dǎo)航儀，并能與計算機(jī)連接，實現(xiàn)圖像的實時傳輸，建立數(shù)字化的系統(tǒng)，為術(shù)者提供修復(fù)重建每一解剖結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，將是未來發(fā)展唇裂導(dǎo)航技術(shù)的重點，以此推動和建立唇裂整復(fù)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Shi B, Sommerlad BC.Primary cleft lip and palate repair [M].Hangzhou: Springer Company, 2012:51-76.

[2]石冰, 鄧典智, 劉果生, 等.嬰幼兒唇裂患者頜面的照相方法及其重復(fù)性研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1992, 10(2): 129-132.Shi B, Deng DZ, Liu GS, et al.A study of infant maxillofacial photographic method for cleft lip patients and its repeatability[J].West Chin J Stomatol, 1992, 10(2):129-132.

[3]石冰.單側(cè)唇裂的個體化整復(fù)[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 33(5):497-502.Shi B.Individualized surgical management of unilateral cleft lip repair[J].Int J Stomatol, 2015, 33(5):497-502.

（本文編輯李彩）

Laser navigation guided cleft lip repair

Shi Bing.(State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Key words]cleft lip;repair;navigation

[Abstract]A new method using the ideal mid-facial line as the navigating reference was introduced to improve the outcome of cleft lip repair.Using the verticle coordinate crossing the middle point of the intercanthus line, surgeons could observe and correct the distortion of the fine structures in labial-nasal area.This laser projecting mid-facial-line navigation was repeatable, while not interfere the operating.In conclusion, generalizing laser navigation is a valuable supplementary for cleft lip repair.

[中圖分類號]R 782.2+1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [doi]10.7518/hxkq.2016.03.001

[收稿日期]2016-03-01； [修回日期]2016-03-30

[基金項目]衛(wèi)生計生委國家臨床重點?？祈椖浚?011）

[作者簡介]石冰，教授，博士，E-mail：shibingcn@sina.com

[通信作者]石冰，教授，博士，E-mail：shibingcn@sina.com