影響食管癌患者預(yù)后因素的Cox回歸分析*

李林峻,吳慶琛,張　敏,張　誠,陳　丹,蔣迎九,李　強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科　400016)

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論著·臨床研究

影響食管癌患者預(yù)后因素的Cox回歸分析*

李林峻,吳慶琛△,張敏,張誠,陳丹,蔣迎九,李強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科400016)

[摘要]目的通過對食管癌患者術(shù)后生存狀況分析，探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性分析該科2007～2008年期間104例食管癌切除術(shù)患者；調(diào)查以問卷形式進(jìn)行，隨訪3年。采用Life Tables、Kaplan-Meier、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行生存分析。結(jié)果(1)3年內(nèi)累積死亡61例，中位生存時(shí)間35.23個(gè)月，術(shù)后第1、2和3年累積生存率分別為87%、62%和48%，以術(shù)后第24個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)最高；(2)單因素分析：飲酒、TNM分期、淋巴結(jié)狀態(tài)是影響預(yù)后的因素；(3)多因素分析：淋巴結(jié)狀態(tài)(RR=2.399，P=0.002，95%CI：1.385～4.154)，飲酒(RR=0.470，P=0.008，95%CI：0.269～0.882)，消化道重建方式(RR=1.910，P=0.018，95%CI：1.118～3.262)是影響預(yù)后獨(dú)立因素。結(jié)論食管癌患者預(yù)后仍不理想，而淋巴結(jié)狀態(tài)、消化道重建方式和飲酒是影響食管癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤；食管切除術(shù);生存狀態(tài)；預(yù)后；回歸分析

食管癌是消化道高發(fā)惡性腫瘤之一，根治性切除是目前早中期食管癌首選治療手段[1]，但術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存狀況不盡滿意，5年、10年生存率僅為42%和31%[2]。近年來食管癌預(yù)后狀況雖受到重視，但總體預(yù)后仍未得到明顯改善，影響食管癌預(yù)后相關(guān)因素未徹底明確。本研究早期發(fā)現(xiàn)食管癌切除不同消化道重建方式影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，較好的生活質(zhì)量可能對患者預(yù)后產(chǎn)生積極作用。曾有食管癌生存分析相關(guān)報(bào)道，但多為單因素分析，缺乏多因素作用下綜合評定。本文針對食管癌患者術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素綜合分析，探討影響食管癌患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料以本科2007～2008年期間104例食管癌手術(shù)切除患者為研究對象，所有患者術(shù)后病理診斷證實(shí)。其中男78例，年齡44～74歲，平均(59.74±6.70)歲，女26例，年齡45～74歲，平均(62.65±6.71)歲。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分期。消化道重建方式采用管狀胃代食管或全胃代食管，每組各52例。影響食管癌預(yù)后因素及變量賦值見表1。

表1　　影響食管癌預(yù)后因素及變量數(shù)量化

續(xù)表1　　影響食管癌預(yù)后因素及變量數(shù)量化

a設(shè)為啞變量

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法所有資料采用《食管癌術(shù)后SQL病例采集軟件》收集整理,調(diào)查分別于術(shù)后3周、6個(gè)月、1年、2年、3年，以問卷形式進(jìn)行，調(diào)查研究人員不參與臨床治療。

1.2.2影響食管癌預(yù)后因素查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[4-5]，推測可能影響食管癌預(yù)后的相關(guān)因素，結(jié)合本研究樣本量初步納入分析因素為年齡、性別、吸煙、飲酒、腫瘤浸潤長度、腫瘤侵入深度、病理類型、TNM分期、淋巴結(jié)狀態(tài)(是否轉(zhuǎn)移)、消化道重建方式(管狀胃與全胃代食管)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Life Tables法、Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log Rank檢驗(yàn)，Cox回歸篩選影響預(yù)后的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果及生存描述本研究觀察終點(diǎn)為術(shù)后第3年(36個(gè)月)，死亡作為終點(diǎn)事件，失訪和隨訪結(jié)束作為截尾處理。生存時(shí)間從手術(shù)日算起，測量單位為月。隨訪至第3年，104例患者中2例失訪，隨訪率為98%。術(shù)后1年內(nèi)共死亡13例，2年內(nèi)累計(jì)死亡34例，3年內(nèi)累計(jì)死亡61例(其中1人死于交通意外)。中位生存時(shí)間為35.23個(gè)月，Life Tables法計(jì)算術(shù)后第1、2、3年累積生存率分別為87%、62%和48%，以術(shù)后第24個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，見圖1。

A：生存曲線圖；B：死亡風(fēng)險(xiǎn)圖。

圖1食管癌根治術(shù)后隨防至第3年患者生存

曲線、死亡風(fēng)險(xiǎn)分布圖

2.2影響預(yù)后因素分析

2.2.1影響預(yù)后單因素分析影響食管癌預(yù)后單因素Cox回歸分析結(jié)果見表2。Cox回歸分析顯示：術(shù)前無、有飲酒患者3年累積生存率分別為56%和26%(P=0.001)；TNM分期中0、Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ,Ⅳ期患者3年累積生存率分別為73%、54%、16%和0 (P=0.011)；無、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3年累積生存率分別為61%和17% (P=0.000)，以上均為影響預(yù)后的因素，見圖2；而年齡、性別、腫瘤浸潤長度、吸煙、腫瘤侵入深度、病理類型、消化道重建方式相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　　影響食管癌預(yù)后單因素Cox回歸分析

圖2　　影響食管癌患者預(yù)后因素

2.2.2影響預(yù)后多因素分析采用逐步退步法Cox回歸分析顯示：保留在模型中的因素為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(RR=2.399，P=0.002，95%CI：1.385～4.154)，飲酒(RR=0.470，P=0.008，95%CI：0.269～0.882)，消化道重建方式(RR=1.910，P=0.018，95%CI：1.118～3.262)，是影響食管癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3　　影響食管癌術(shù)后生存狀態(tài)多因素Cox回歸分析

3討論

食管癌嚴(yán)重威脅人類身心健康，手術(shù)切除可提高患者生存率，但總體預(yù)后仍不理想。本研究發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后患者中位生存時(shí)間為35.23個(gè)月，第3年累積生存率為48%，與早期食管癌術(shù)后累積生存率相比明顯提高[6]，可能與醫(yī)療技術(shù)的提高，術(shù)后放化療等綜合治療措施有關(guān)。雖食管癌術(shù)后生存狀況有所改善，但總體不樂觀，怎樣提高患者生存率，仍是今后醫(yī)療工作的核心。

單因素分析中,不同消化道重建方式對患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但采用多因素分析，均衡其他因素后，消化道重建方式可影響患者預(yù)后，可能與管狀胃代食管的食管癌切除能改善患者生活質(zhì)量有關(guān)。食管癌手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后并發(fā)癥多，如吻合口瘺、吻合口狹窄、惡心、反酸、胸胃綜合征等，給患者造成身體打擊、心理創(chuàng)傷，產(chǎn)生一系列情緒反應(yīng)。長期處于負(fù)面情緒下不但降低患者生活質(zhì)量，而且促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[7]，影響患者生存。然而采用管狀胃代食管的食管癌切除患者與全胃代食管相比，管狀胃術(shù)后反流性食管炎、胸胃綜合征少[8]，具有體力恢復(fù)快，反酸、惡心癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)，管狀胃能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[9]，從而顯著提高患者術(shù)后生存率。

有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者預(yù)后的重要因素已得到業(yè)內(nèi)共識[10]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)量直接影響患者腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響預(yù)后生存。本研究也發(fā)現(xiàn)：在均衡其他因素后，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移死亡風(fēng)險(xiǎn)比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加近2.4倍。因此早期發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)治療，可提高食管癌患者預(yù)后。在臨床工作中，針對食管癌高發(fā)地區(qū)，有食管癌高危因素人群，定期篩查尤為重要，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)的目的，以提高患者治愈率[11]。

飲酒被公認(rèn)為腫瘤患者高危因素[12]，本研究發(fā)現(xiàn)食管癌有飲酒史患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒患者高，飲酒可作為獨(dú)立預(yù)測患者預(yù)后因素。腫瘤TNM分期是以腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為依據(jù)，反應(yīng)腫瘤的生物學(xué)特性[3]。單因素分析中TNM分期每增加1級，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.065倍，但在多因素分析中未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)支持，可能與樣本量偏少及淋巴結(jié)檢測數(shù)量有關(guān)。當(dāng)然影響食管癌患者預(yù)后因素還有很多，本研究未一一涉及。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，食管癌患者預(yù)后也會逐漸得到改善。

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Cox regression analysis of prognostic factors in patients with esophageal cancer after oncologic esophagectomy*

LinJunli,WuQingchen△,ZhangMin，ZhangCheng,ChenDan,JiangYingjiu,LiQiang

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the prognostic factors in patients with esophygectomy after oncologic esophagectomy by analyzing the long-term survival.Methods104 patients underwent esophagectomy for cancer were retrospectively reviewed from 2007 to 2008 in this hospital,and the investigation was carried on in questionnaire,following up 3 years.Various ways,such as Life Tables,Kaplan-Meier and Cox regression analysis,were used to evaluate long-term survival.Results(1)A total of 61 patients died in 3 years.The median survival time was 35.23 months.The cumulative survival rates at 1,2 and 3 year after surgery were 87%,62%,and 48% respectively,and death hazard in 24th month after surgery was the highest.(2)In univariate analysis:drinking,presence of lymph node metastasis and TNM staging were significant factors that influenced long-term survival.(3)Multivariate analysis:lymph node(RR=2.399,P=0.002,95%CI:1.385 to 4.154),drinking(RR=0.470,P=0.008,95%CI:0.269 to 0.882),digestive tract construction(RR=1.910,P=0.018,95%CI:1.118 to 3.262) were the isolated factor influencing the prognosis.ConclusionPatients after oncologic esophagectomy generally suffer poor survival.The presence of lymph node metastasis,drinking and different methods of reconstraction are statistically significant factors influencing long-term survival.

[Key words]esophageal neoplasms；esophagectomy;survival；prognosis；regression analysis

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.022

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目(20121015)。

作者簡介：李林峻(1983-),住院醫(yī)師，碩士，主要從事胸心外科研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:wuqc6@hotmail.com。

[中圖分類號]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)01-0066-03

(收稿日期：2015-09-29修回日期：2015-10-30)