貴要靜脈移位后橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)在老年尿毒癥患者中的應(yīng)用

李展旭，李開斌，譚微重慶市第十三人民醫(yī)院內(nèi)四科，重慶　400053

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貴要靜脈移位后橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)在老年尿毒癥患者中的應(yīng)用

李展旭，李開斌，譚微
重慶市第十三人民醫(yī)院內(nèi)四科，重慶400053

［摘要］目的探討貴要靜脈移位后，橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)在老年尿毒癥患者的困難內(nèi)瘺建立中的應(yīng)用，探索該類患者的動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺建立方法、安全性及可靠性等。方法整群選取該院2013年1月—2016年1月收治的51例長期維持血液透析的高齡患者，采用貴要靜脈移位后，行橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合，建立動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺。觀察橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，使用橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺透析穿刺成功率及舒適度。結(jié)果51例患者該手術(shù)均取得成功。1例術(shù)后2 d透析時(shí)發(fā)生低血壓，使用肝素后出現(xiàn)剝離創(chuàng)面出血，其余均無感染、手指及手掌腫脹、缺血性疼痛、前臂及手指等皮膚顏色失常等并發(fā)癥。術(shù)后1月橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成熟，成功應(yīng)用于血液透析中。隨訪3月橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率、舒適度均較高。結(jié)論在高齡透析患者的困難內(nèi)瘺建立中，貴要靜脈移位后橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、舒適及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

［關(guān)鍵詞］貴要靜脈移位；動(dòng)-靜脈吻合術(shù)；尿毒癥；困難內(nèi)瘺建立

隨著各種血液進(jìn)化技術(shù)持續(xù)改進(jìn)，尿毒癥患者的生命越來越長，各透析中心中高齡透析的患者逐漸增多。隨之而來的是反復(fù)的“內(nèi)瘺血栓形成、閉塞及狹窄”等因素致內(nèi)瘺失功，反復(fù)進(jìn)行動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。頭靜脈逐漸耗盡，造成該類患者的內(nèi)瘺建立變得十分困難，威脅到尿毒癥患者的生命。為當(dāng)前老年科、腎病腎科醫(yī)生與尿毒癥透析患者均無法回避的難題，對于該類高齡透析患者的透析通路選擇方面，目前國內(nèi)各腎病透析中心多采用“永久性深靜脈置管、自體血管移植及人造血管植入”等方式處理這類血管通路問題。但永久性深靜脈置管易發(fā)生致死血栓、感染。自體血管移植將犧牲患者更多的血管，且有2個(gè)吻合口，加大手術(shù)難度，并且吻合口血栓形成幾率大大增高。另外，人造血管因價(jià)格昂貴、術(shù)后組織腫脹及費(fèi)用高等缺點(diǎn)難以在基層醫(yī)院普及。該院采用“貴要靜脈移后位，橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)”在上述人群中建立透析血管通路，獲得了滿意的效果，為該類患者的“困難內(nèi)瘺建立”提供了一種新的解決方法。現(xiàn)將該院2013年1月—2016年1月期間，在老年尿毒癥患者中開展“貴要靜脈移后位，橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)”的共51例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院2013年1月—2016年1月收治的51例老年尿毒癥患者，年齡在65～85歲，其中女24例，男27例。均為多次動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，雙側(cè)無頭靜脈可以用于建立內(nèi)瘺的尿毒癥患者。所有患者簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

51例患者中，糖尿病合并梗阻性腎病2例，多囊腎1例，高血壓病8例，糖尿病18例，慢性腎炎22例。51例患者均為離退休人員。其中曾行腎穿刺活檢術(shù)共3例，1例為糖尿病腎病，2例為IgA腎病，其余21例無明確病理分型。

1.251例患者術(shù)前均行雙側(cè)上臂靜脈X線造影檢查

目的兩方面：①選擇并評估貴要靜脈，是否具備手術(shù)的基本條件。②明確除貴要靜脈外，手掌及前臂的深靜脈或淺靜脈已經(jīng)建立側(cè)支循環(huán)。

圖1

圖2

1.3麻醉方式

51例患者均采用臂叢麻醉+局部麻醉。

1.4手術(shù)重要步驟

①行左手上臂束臂實(shí)驗(yàn)，在充盈的貴要靜脈上方從腕橫紋水平至肘橫紋水平標(biāo)記貴要靜脈體表走行。②游離出橈動(dòng)脈長約1.5 cm。③用2%鹽酸利多卡因注射液（京益牌，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020323 5 mL：0.1 g，批號：20120620，2014 0225）10 mL沿貴要靜脈體表標(biāo)記行局部浸潤麻醉，沿貴要靜脈體表標(biāo)記從腕橫紋水平至肘橫紋之間切開皮膚，分離皮下組織，結(jié)扎所有貴要靜脈屬支，分離出貴要靜脈，見圖3。④從肘橫紋與貴要靜脈交叉點(diǎn)至分離出的橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端做一皮下隧道。⑤將橈動(dòng)脈近心端用血管夾夾閉，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，剪斷橈動(dòng)脈，并用肝素鹽水沖洗近心端；同樣方法將貴要靜脈從腕橫紋處剪斷，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，并用肝素鹽水沖洗近心端；用負(fù)壓將貴要靜脈從做好的皮下隧道緩慢吸出，見圖4。⑥將移位后的貴要靜脈與橈動(dòng)脈近心端行端端吻合；縫合皮下組織、皮膚，完成手術(shù)。

圖3　

圖4

圖5

1.5主要觀察指標(biāo)

所有行貴要靜脈移位后，橈動(dòng)脈-貴要靜脈吻合術(shù)的患者，觀察術(shù)后動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺充盈情況、并發(fā)癥發(fā)生率，使用橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺透析穿刺成功率及舒適度。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)成功率

51例患者該手術(shù)均取得成功，術(shù)后移位后的貴要靜脈立刻充盈，貴要靜脈震顫明顯，吻合處血管雜音響亮，見表1。

表1　手術(shù)成功率

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后24～72 h前臂組織逐漸水腫，多數(shù)72 h左右達(dá)到高峰，5～7 d前臂組織水腫消失。其中1例術(shù)后2 d透析時(shí)發(fā)生低血壓，使用肝素后回病房出現(xiàn)剝離創(chuàng)面出血，經(jīng)對癥處理后出血迅速停止。其余均無感染、手指及手掌腫脹、前臂及手指皮膚顏色失常、缺血性疼痛等并發(fā)癥。51例患者術(shù)后14 d均拆線，見表2。

表2　并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3內(nèi)瘺成熟情況

51例患者術(shù)后1月橈動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成熟，貴要靜脈動(dòng)脈化，充盈良好，進(jìn)行貴要靜脈穿刺，滿意的用于臨床血液透析（HD）及血液透析濾過（HDF），見表3。

表3　內(nèi)瘺成熟情況

2.4術(shù)后隨訪3月

患者內(nèi)瘺使用良好，因患者移位后的貴要靜脈更加表淺，可供穿刺空間大，故穿刺痛苦小于頭靜脈。另外，患者貴要靜脈均移位于前臂伸側(cè)，透析時(shí)前臂舒展，舒適度與常規(guī)的頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合內(nèi)瘺穿刺透析無差別，見圖5。

3　討論

隨著血液進(jìn)化技術(shù)的不斷提高，尿毒癥病人的透析齡及年齡逐漸延長，患者的生命及生活質(zhì)量對內(nèi)瘺依賴程度越來越高，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，被視為患者“生命線”［1］，通暢的內(nèi)瘺重要性不言而喻。雖然有很多相關(guān)研究加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理以期延長其使用時(shí)間［2-4］，但在臨床工作中，因內(nèi)瘺反復(fù)穿刺、酸中毒，并發(fā)心力衰竭、消化道出血、嘔吐腹瀉以及透析低血壓等而造成內(nèi)瘺閉塞失功的事件反復(fù)發(fā)生，該類患者大多需重新建立內(nèi)瘺手術(shù)。每次內(nèi)瘺的建立，均需要丟失、毀掉部分血管，造成頭靜脈越用越短，最后根本沒有頭靜脈用于建立內(nèi)瘺的“尷尬”境地。加之，隨著年齡及透析齡的增加，患者前臂血管的條件進(jìn)行下降，這類高齡尿毒癥患者及高透析齡患者的內(nèi)瘺建立十分困難。該“生命線”的受阻，嚴(yán)重威脅到尿毒癥患者的生命。是當(dāng)前擺在腎科、老年科醫(yī)生及尿毒癥透析患者面前的不可回避的難題。否則，該類患者將面臨退出血透，等待死亡的悲慘境地。

對困難內(nèi)瘺的建立，國內(nèi)外專家及腎科醫(yī)師進(jìn)行了廣泛、深入的探索，目前多采用永久性深靜脈置管、自體血管移植、人造血管植入及異體血液血管移植等方式［5-7］。但是永久性深靜脈置管容易出現(xiàn)致死性血栓，導(dǎo)管相關(guān)性感染及敗血癥等并發(fā)癥［8］；自體血管移植需犧牲病人的更多的血管，且自體血管移植建立需2個(gè)吻合口，加大手術(shù)難度，吻合口出血及血栓形成的幾率明顯增大；人造血管因價(jià)格昂貴、術(shù)后組織腫脹及費(fèi)用高等諸多弊端［9］，在二級及以下醫(yī)院無法廣泛開展；異體血管移植后可因排異反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)瘺臨床使用壽命縮短。因上述種種原因，加之受到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的限制，目前上述技術(shù)僅僅在國內(nèi)較大的透析中心有限的開展，無法讓廣大的尿毒癥患者受益。

該院開展的貴要靜脈移位后與橈動(dòng)脈端端吻合建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功應(yīng)用于臨床，該研究顯示24例患者手術(shù)均成功，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是未發(fā)生一例前臂、手掌及手指靜脈回流障礙，其關(guān)鍵在于術(shù)前X線造影檢查，明確前臂及手掌深淺靜脈循環(huán)已經(jīng)建立，同時(shí)直觀的顯示貴要靜脈等淺靜脈情況，可以最大限度的保護(hù)、保留血管，避免血管浪費(fèi)、術(shù)后肢體腫脹等。王蘊(yùn)若［10］等人的研究也表明前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺是無法建立標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺時(shí)的一種良好替代?；颊咴谕肝鍪孢m度方面與常規(guī)的頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合內(nèi)瘺無差異，普遍能接受，病人的依從性好。該手術(shù)方式為患者本身的貴要靜脈移位并表淺化，方便穿刺，減輕了穿刺的痛苦，同時(shí)不涉及異體組織及異體材料，不存在組織排異，另外因不使用人造血管等，節(jié)約了大量的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。最后該手術(shù)方式只有1個(gè)吻合口，減少內(nèi)瘺血栓形成。且手術(shù)操作簡單，手術(shù)難度較小、具備建立常規(guī)內(nèi)瘺手術(shù)能力的腎科醫(yī)師均可勝任該手術(shù)。綜上所述，貴要靜脈移位后與橈動(dòng)脈端端吻合術(shù)同時(shí)具備費(fèi)用低廉，術(shù)后管理方便（同常規(guī)內(nèi)瘺手術(shù)）等優(yōu)點(diǎn)，既滿足了患者舒適透析，也方便了透析護(hù)士的穿刺，為無法建立頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合術(shù)的困難內(nèi)瘺建立患者，提出了一種新的臨床思路及解決方案，具有臨床推廣價(jià)值。

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Application of Radial Artery-venae Basilica Anastomosis in Elderly Patients with Uremia after Venae Basilica Displacement

LI Zhan-xu，LI Kai-bin，TAN Wei
Four Department of Internal Medicine，The Thirteenth People's Hospital of Chongqing City，Chongqing，400053 China

［Abstract］Objective To discuss the application of radial artery-venae basilica anastomosis in the fistula creation in complicated blood vessel in elderly patients with uremia after venae basilica displacement and explore the creation method，security and reliability of arteriovenous fistula of these patients. Methods 51 cases of elderly patients with long-term maintenance hemodialysis in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，and all patients received radial artery-venae basilica anastomosis after venae basilica displacement thus creating arteriovenous fistulas，the operative success rate of radial artery-venae basilica fistula，incidence rate of complications，success rate and degree of comfort of dialysis and puncture of radial artery-venae basilica fistula were observed. Results The operation of 51 cases was successful，hypopiesia occurred to 1 case at the time of dialysis in postoperative 2d，wound bleeding appeared after the use of heparin，all others had no complications such as infection，finger and palm swelling，ischemic pain，skin color disorders of forearm and finger，after the radial artery-venae basilica fistulas were matured，they were successfully applied in the hemodialysis，and the puncture success rate and degree of comfort of radial artery-venae basilica fistulas were higher after 3-month follow-up. Conclusion For the fistula creation in complicated blood vessel in elderly patients，radial artery-venae basilica anastomosis after venae basilica displacement is safe，effective，economic and comfortable with fewer postoperative complications.

［Key words］Venae basilica displacement；Arteriovenous anastomosis；Uremia；Fistula creation in complicated blood vessel

［中圖分類號］R692.5

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0081-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.081

［作者簡介］李展旭（1973.2-），男，重慶人，本科，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科及老年醫(yī)學(xué)工作。

收稿日期：（2016-03-04）