腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者的循證治療

李云龍，胡新建青島市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島　266100

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腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者的循證治療

李云龍，胡新建
青島市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島266100

［摘要］目的探討腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者的循證治療。方法選取2013年9月—2015年11月該院收治的70例腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者，隨機(jī)分成治療組和對照組，各35例。治療組患者隨機(jī)使用高滲鹽水或甘露醇降顱壓，對照組患者單用甘露醇降顱壓，分析腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者最佳治療方法。結(jié)果采用高滲鹽水患者的降壓時(shí)間為（34.72± 7.49）h及降壓持續(xù)時(shí)間為（251.89±69.01）h明顯低于采用甘露醇患者的（43.80±8.09）h、（192.03±40.97）h；且治療組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論臨床上治療腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者采用的藥物治療主要以甘露醇和高滲鹽水為主，由于缺乏強(qiáng)有力的非藥物治療論證，因此尚不能否定非藥物治療的價(jià)值，所以還需要進(jìn)一步開展研究。

［關(guān)鍵詞］腦出血；顱內(nèi)高壓；循證治療

腦水腫能在一定程度上影響顱腦疾病患者的預(yù)后效果，主要是由于患者顱內(nèi)高壓的存在會(huì)導(dǎo)致其腦內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位或者減少血流的現(xiàn)象，從而使得患者的腦組織出現(xiàn)受壓和缺血的狀況，甚至可能導(dǎo)致患者腦疝的發(fā)生危及其生命安全［1］。因此，對于腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者來說，合理的降壓措施能有效地改善患者的腦水腫狀況，改善患者的預(yù)后狀況。但臨床上缺乏對降壓措施治療有效性的證據(jù)，對于一些治療方法尚存在爭議［2］。鑒于此，該文選取2013年9月—2015年11月該院收治的70例腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者，隨機(jī)分成治療組和對照組，各35例。治療組患者隨機(jī)使用高滲鹽水或甘露醇降顱壓，對照組患者單用甘露醇降顱壓，分析腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者最佳治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取該院收治的70例腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者為研究對象，隨機(jī)分成治療組和對照組，各35例。治療組患者男20例，女15例；年齡46～78歲，平均年齡（53.84± 11.22）歲；治療組患者男22例，女13例；年齡47～81歲，平均年齡（61.20±10.23）歲?；颊咴谌朐簳r(shí)，體溫為37.5℃左右，心率為85～90次/min，血壓為124/68 mmHg左右，患者呈現(xiàn)昏迷狀況，且雙側(cè)瞳孔呈現(xiàn)等大等圓的狀況，直徑在2.5～3.3 mm之間；入院出現(xiàn)意識障礙。

所有患者均出現(xiàn)神志不清，并且在臨床上出現(xiàn)劇烈嘔吐、左側(cè)瞳孔散等癥狀，采用頭顱CT對患者進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的左側(cè)出現(xiàn)巨大硬膜下血腫癥狀，因此對患者采取緊急開顱血腫清除術(shù)。但患者在術(shù)后仍然呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)，1 d前患者經(jīng)MRI顯示其左側(cè)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫狀況，且出現(xiàn)明顯的腦水腫。除此之外，患者對光反射較為靈敏，四肢肌力為0～1級，患者的深反射未引出，病理征為（+）?；颊咴谌朐汉?，采用CT對患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示患者的左頂深部出現(xiàn)血腫，大概為38-45 mL，且周圍水腫狀況和中線結(jié)構(gòu)移位狀況較為明顯。雙側(cè)瞳孔呈現(xiàn)等大等圓的狀況，直徑在3 mm左右，并且對光反射較為靈敏，準(zhǔn)備對所有患者行急診顱內(nèi)血腫清除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均來自于門診，且確診為腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓；②所有患者均簽署知曉同意書；③通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2臨床治療方法及問題

對于腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者，臨床上長期以來降低顱內(nèi)高壓的治療方式為藥物治療和非藥物治療［3］。藥物治療包括甘油果糖、高滲鹽水、甘露醇以及戊巴比妥類等藥物，而非藥物治療主要包括高壓氧治療、治療性低溫、手術(shù)治療以及過度通氣等治療方法［4］。臨床治療問題包括：這些臨床治療方式是否具有與之相關(guān)的臨床研究證據(jù)、證據(jù)的可靠性等。

1.3方法

治療組患者隨機(jī)使用高滲鹽水或甘露醇降顱壓，對照組患者單用甘露醇降顱壓。結(jié)合患者的實(shí)際病情，向患者家屬詳細(xì)地講解患者的病情及治療方式的可靠性，在征求患者家屬意見后實(shí)施濃度為7.5%的高滲鹽水2 mL/kg，甘露醇5 mL/kg進(jìn)行治療。然后立即為患者給予劑量為1 000 mL的生理鹽水，主要目的在于補(bǔ)充患者的丟失量。在治療的過程中要及時(shí)地為患者排除呼吸道梗阻對其顱內(nèi)壓值造成的干擾，且高滲鹽水和甘露醇必須在15～25 min之內(nèi)滴完，其他的補(bǔ)液均在24 h內(nèi)均勻地輸入。兩組患者在手術(shù)的過程中均在其硬膜下置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后對所有患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，進(jìn)行Χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1比較治療組患者降壓效果

治療組患者中采用高滲鹽水和甘露醇的最大降壓值和降壓比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而采用高滲鹽水患者的降壓時(shí)間及降壓持續(xù)時(shí)間明顯低于采用甘露醇患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　治療組患者降壓效果比較（±s）

表1　治療組患者降壓效果比較（±s）

藥物　最大降壓值降壓比（%）降壓時(shí)間（h）　降壓持續(xù)時(shí)間（h）高滲鹽水（n=35）甘露醇（n=35）t值P值17.15±5.31 17.01±4.59 0.26 ＞0.05 58.02±9.06 55.15±9.01 1.23 ＞0.05 34.72±7.49 43.80±8.09 9.65 ＜0.05 251.89±69.01 192.03±40.97 7.48 ＜0.05

2.2比較治療組和對照組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓

治療組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　治療組和對照組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓比較［h，（±s）］

表2　治療組和對照組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓比較［h，（±s）］

藥物　降壓時(shí)間　　降壓持續(xù)時(shí)間高滲鹽水（n=35）甘露醇（n=35）t值P值151.02±4.11 134.01±3.52 11.23 ＜0.05 316.69±3.92 285.73±6.01 8.56 ＜0.05

3　討論

臨床上對腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者采用藥物治療，主要包括甘露醇和高滲鹽水，大劑量甘露醇能顯著地降低患者的病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。該研究中，治療組患者中采用高滲鹽水和甘露醇的最大降壓值和降壓比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而采用高滲鹽水患者的降壓時(shí)間及降壓持續(xù)時(shí)間明顯低于采用甘露醇患者；且治療組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明甘露醇與高滲鹽水聯(lián)合使用能更好地降低患者的顱內(nèi)壓。臨床上對于非藥物治療的論證較少，且無法支持常規(guī)治療手段［5］。

臨床上治療腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者采用的各種脫水劑包括高滲鹽水、甘露醇以及甘油果糖等［6］。該次檢索中我們發(fā)現(xiàn)，濃度為20%的常規(guī)量甘露醇高滲鹽水藥物相比，能更好地降低患者的顱內(nèi)壓，但具有較高的病死率［7］。該研究中，采用高滲鹽水患者的降壓時(shí)間為（34.72±7.49）h及降壓持續(xù)時(shí)間為（251.89±69.01）h明顯低于采用甘露醇患者的（43.80±8.09）h、（192.03±40.97）h；且治療組患者血清Na+離子濃度及血漿滲透壓明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明采用高滲鹽水在臨床應(yīng)用中能縮短患者降壓時(shí)間及降壓持續(xù)時(shí)間，提高患者的血清Na+離子濃度及血漿滲透壓。根據(jù)相關(guān)的研究資料表明，與高滲鹽水相比，常規(guī)量20%甘露醇能更有效的降低顱內(nèi)壓，但病死率較高［OR1.25；95%CI（0.47，3.33）］；與戊巴比妥相比，甘露醇降低顱內(nèi)壓和病死率更為有效［OR0.85；95%CI（0.52，1.38）］；在使用甘露醇的劑量上，大劑量較常規(guī)劑量更能降低病死率［OR0.56；95%CI（0.39，0.79）］和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［OR0.58；95%CI（0.47，0.72）；在甘露醇的使用能降低病死率［OR0.83；95%CI（0.47，1.46）］［8］。而巴比妥類藥物在臨床上不僅不能有效的改善預(yù)后，并且會(huì)降低患者的血壓。這與該次研究結(jié)果相似，高滲鹽水在臨床應(yīng)用中能縮短患者降壓時(shí)間及降壓持續(xù)時(shí)間，提高患者的血清Na+離子濃度及血漿滲透壓。除此之外，在臨床治療上還包括治療性低溫療法，但根據(jù)臨床資料表明，此種治療方式雖然能在一定程度上減少患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，但不能減少死亡，并且也有可能使患者出現(xiàn)低溫相關(guān)肺炎，也就是說目前沒有明確的證據(jù)能顯示治療性低溫療法的好處。盡管將患者的體溫控制在32.5℃左右，且持續(xù)24 h后復(fù)溫，可以有效地避免神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。但是低溫持續(xù)的時(shí)間等指標(biāo)會(huì)在一定程度上影響臨床預(yù)后效果，因此，此種治療方法目前不支持臨床使用。

綜上所述，根據(jù)目前研究資料顯示，臨床上治療腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者采用的藥物治療主要以甘露醇和高滲鹽水為主，由于缺乏強(qiáng)有力的非藥物治療論證，因此尚不能否定非藥物治療的價(jià)值，所以還需要進(jìn)一步開展研究。同時(shí)，臨床上應(yīng)該可以考慮將藥物治療和非藥物治療進(jìn)行聯(lián)合使用，驗(yàn)證能否帶來更好的臨床療效，這些還需要臨床工作人員進(jìn)一步的研究和發(fā)現(xiàn)。

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Evidence-based Treatment for Patients with Intracranial Hypertension after Cerebral Hemorrhage Operation

LI Yun-long，HU Xin-jian
Department of Neurology，The Eighth People's Hospital of Qingdao City，Qingdao，Shandong Province，266100 China

［Abstract］Objective To study the evidence-based treatment for patients with intracranial hypertension after cerebral hemorrhage operation. Methods 70 cases of patients with intracranial hypertension after cerebral hemorrhage operation admitted and treated in our hospital from September 2013 to November 2015 were selected and randomly divided into two groups with 35 cases in each，the treatment group were randomly treated with hypertonic saline or mannitol for intracranial decompression，the control group were treated with single mannitol for intracranial decompression，and the best treatment methods of patients with intracranial hypertension after cerebral hemorrhage operation were analyzed. Results The decompression time and decompression duration in patients with hypertonic saline were obviously lower than those in patients with mannitol［（34.72±7.49）h，（251.89±69.01）h vs（43.80±8.09）h，（192.03±40.97）h］，and the serum Na+ ion concentration and plasma osmotic pressure in the treatment group were obviously higher than those in the control group，and the difference had statistical significance（P＜0.05）. Conclusion The drug in clinical treatment of patients with intracranial hypertension after cerebral hemorrhage operation is mainly mannitol and hpertonic saline，and we cannot deny the value of non-drug treatment due to lack of the powerful non-drug treatment argument，therefore，we need to further carry out the research.

［Key words］Cerebral hemorrhage；Intracranial hypertension；Evidence-based treatment

［中圖分類號］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0039-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.039

［作者簡介］李云龍（1977.7-），女，山東青島人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)病學(xué)。

［通訊作者］胡新建（1965.5-），男，山東青島人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療，E-mail：hxj.qd@163.com。

收稿日期：（2015-12-26）