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    前臂毀損傷的保肢治療

    2016-06-13 08:53:56黃飛周嶸賴愛寧于鳳賓
    實(shí)用手外科雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:保肢前臂清創(chuàng)

    黃飛,周嶸,賴愛寧,于鳳賓

    (中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心,浙江 湖州 313000)

    隨著工業(yè)化程度不斷加快、交通設(shè)施不斷發(fā)展,工傷事故、道路交通傷不斷增多,高能量創(chuàng)傷造成的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷也逐年增多。一旦出現(xiàn)前臂毀損傷,常伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷及前臂骨骼粉碎性骨折,同時(shí)還伴有大面積軟組織缺損。如何評(píng)判傷情是截肢還是保肢,如何保肢,都是醫(yī)生和患者面臨的巨大挑戰(zhàn)。2009年3月-2015年9月,我院骨科對(duì)前臂嚴(yán)重毀損傷患者選擇性進(jìn)行保肢治療,對(duì)上肢神經(jīng)連續(xù)性存在,血管及軟組織碾軋傷可采用顯微外科技術(shù)修復(fù)者,應(yīng)盡力保肢,Ⅱ期行功能重建,以挽救手功能。本文回顧性分析18例前臂毀損傷患者資料,總結(jié)治療體會(huì),旨在探討前臂毀損傷保肢治療策略,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共18例,男14例,女4例;年齡16~57歲,平均45歲。損傷原因:機(jī)器絞軋傷12例,車禍傷6例。前臂完全離斷伴毀損9例,前臂離斷毀損伴手腕部皮膚剝脫5例,前臂離斷毀損伴掌、指骨骨折3例,肘關(guān)節(jié)平面至腕關(guān)節(jié)平面毀損離斷1例。上述病例前臂均有尺、橈骨骨折或腕關(guān)節(jié)脫位,但部分前臂神經(jīng)連續(xù)性存在同時(shí)伴有軟組織缺損,皮膚缺損面積:6.0 cm×3.0 cm~12.0 cm×10.0 cm。術(shù)前經(jīng)MESS評(píng)分為6~9分,平均6.9分。

    1.2 手術(shù)方法

    清創(chuàng):用生理鹽水及雙氧水沖洗創(chuàng)面后,徹底切除殘端軟組織創(chuàng)面失活組織,對(duì)血管、神經(jīng)組織在4倍顯微鏡下清創(chuàng),盡量保留其長(zhǎng)度;對(duì)前臂尺、橈骨殘端清創(chuàng)時(shí),可相應(yīng)短縮骨骼,利于血管、神經(jīng)的吻合。

    骨骼固定:前臂創(chuàng)面清創(chuàng)后對(duì)尺、橈骨骨折用鎖定鋼板行內(nèi)固定術(shù),對(duì)污染嚴(yán)重者可行外固定支架固定。

    血管及神經(jīng)處理:對(duì)血管缺損較短者可采用短縮骨骼;對(duì)血管缺損較長(zhǎng)者可采用自體大隱靜脈移植,或利用前臂廢用的動(dòng)脈橋接來(lái)修復(fù)血管缺損。血管吻合在6倍顯微鏡下用7/0無(wú)損傷線間斷縫合;對(duì)前臂正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)在4倍顯微鏡下用5/0無(wú)損傷線外膜間斷縫合。

    肌腱及軟組織處理:前臂伸肌腱用1號(hào)絲線行間斷縫合;前臂屈肌腱用1號(hào)絲線行Kessler法縫合。對(duì)軟組織缺損伴骨骼、肌腱外露者,采用前臂局部轉(zhuǎn)移皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面;對(duì)大面積缺損采用股前外側(cè)皮瓣或小腿外側(cè)穿支皮瓣修復(fù);對(duì)小面積肌腱外露伴軟組織缺損者,應(yīng)用VSD技術(shù),Ⅱ期行植皮術(shù)。

    1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴前臂離斷、軟組織剝脫或缺損,伴或不伴骨缺損;⑵創(chuàng)面尚清潔,無(wú)大量異物存留;⑶受傷至手術(shù)時(shí)間<12 h;⑷肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(Mangled Extremity Severity Score,MESS)6~9分;⑸無(wú)合并威脅生命的嚴(yán)重復(fù)合傷。

    排除標(biāo)準(zhǔn):⑴合并主要血管、神經(jīng)毀損;⑵創(chuàng)面嚴(yán)重污染并伴有大量異物存留;⑶受傷至手術(shù)時(shí)間≥12 h。

    2 結(jié)果

    本組除2例保肢失敗,16例前臂毀損傷成功保肢,創(chuàng)面均Ⅱ期處理。5例骨不連,2例骨髓炎,經(jīng)多次清創(chuàng)、植骨及功能重建后恢復(fù)部分功能。16例獲隨訪,時(shí)間為6個(gè)月~5年,前臂及手外形與功能改善滿意,痛、深觸覺正常存在。經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練后,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]:優(yōu)3例,良8例,可5例,優(yōu)良率達(dá)61%。

    典型病例:患者 男,22歲,因左前臂機(jī)器絞軋致左上肢疼痛、出血、活動(dòng)受限2 h急診入院。入院后查體:休克面容,血壓100/60 mmHg,肘下至腕部呈毀損狀。術(shù)前攝線片示:左肘關(guān)節(jié)脫位,尺骨鷹嘴骨折,分離移位;左尺橈骨中段呈粉碎性骨折,腕關(guān)節(jié)中遠(yuǎn)排腕骨開放性缺損,示指外傷性缺損。入院診斷:創(chuàng)傷性失血性休克,左前臂毀損傷。在抗休克基礎(chǔ)上,急診于全麻下行左前臂清創(chuàng)、探查、再植術(shù),腕關(guān)節(jié)外固定架固定術(shù),前臂創(chuàng)面VSD技術(shù)。術(shù)中探查:左肘關(guān)節(jié)脫位,前臂不成形,尺、橈骨骨折端中段粉碎性骨折伴骨外露,前臂屈指肌群部分抽脫,離斷,肌肉部分壞死,前臂背側(cè)創(chuàng)面25.0 cm×12.0 cm,中、環(huán)、小指伸肌腱斷裂,前臂橈動(dòng)靜脈及尺橈神經(jīng)在腕上5.0 cm處均斷裂,斷端毀損,廣泛內(nèi)膜損傷;正中神經(jīng)連續(xù)性存在,前臂遠(yuǎn)端及手指無(wú)血運(yùn),感覺麻木,左前臂掌側(cè)皮膚大面積剝脫。術(shù)中尺橈骨予鎖定鋼板內(nèi)固定;在8倍顯微鏡下利用前臂殘存完好的尺動(dòng)靜脈,用9/0無(wú)損傷線與橈動(dòng)靜脈吻合;用6/0無(wú)損傷線修復(fù)前臂尺、橈神經(jīng),行外膜縫合。術(shù)中血管一次性通血成功,前臂創(chuàng)面1周后植皮。術(shù)后5個(gè)月前臂有一竇道形成,經(jīng)行創(chuàng)面清創(chuàng)、尺橈骨鋼板取出、植骨外固定后,創(chuàng)面愈合,尺橈骨呈骨性愈合。術(shù)后3年隨訪,左肘關(guān)節(jié)功能正常,前臂外形好,感覺達(dá)S3級(jí),左腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(圖1-6)。

    3 討論

    高能量前臂嚴(yán)重?fù)p傷并不少見,截肢率和致殘率高,是否保肢、如何修復(fù)重建,一直是骨創(chuàng)傷的難點(diǎn)問題。前臂毀損傷是否保肢,除考慮受損的血管、神經(jīng)、骨骼、軟組織損傷程度,還要考慮患者年齡及相關(guān)的自身因素。盡管現(xiàn)代骨科技術(shù)促進(jìn)了保肢與功能重建,但仍有爭(zhēng)議。因此,前臂毀損傷只要條件允許,應(yīng)盡力保肢。

    3.1 保肢的條件

    臨床上肢體毀損傷,究竟選擇保肢還是截肢,一直是醫(yī)生與患者間糾結(jié)的問題,有時(shí)難于選擇。一些研究認(rèn)為[2,3],MESS評(píng)分≤9分的創(chuàng)傷肢體均可試行保肢。蘇以林等[4]認(rèn)為骨骼、皮膚、血管、神經(jīng)這4種組織結(jié)合肢體以外的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)、年齡、原發(fā)疾病、延誤時(shí)間和休克5項(xiàng)指標(biāo)9個(gè)參數(shù)組成的MESI評(píng)分系統(tǒng)較全面。而對(duì)如下幾條為保肢禁忌證:⑴前臂伸屈肌群嚴(yán)重?fù)p傷;⑵主要血管、神經(jīng)缺損嚴(yán)重,缺血時(shí)間>6 h;⑶大塊骨缺損(>6.0 cm);⑷年齡>50歲伴有潛在血管性疾病及其他重要臟器較嚴(yán)重的疾病;⑸合并嚴(yán)重重要臟器損傷者。選擇保肢還是截肢,依然建立在對(duì)創(chuàng)傷、患者以及醫(yī)生等諸多因素進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上[5]。

    圖1 前臂毀損傷,皮膚軟組織剝脫

    圖2 前臂背側(cè)尺、橈骨節(jié)段性骨折

    圖3 前臂再植術(shù)后

    圖4 前臂創(chuàng)面VSD術(shù)后

    圖5 術(shù)后2年前臂功能

    圖6 術(shù)后2年手腕部功能

    3.2 保肢的方法

    保肢的常規(guī)策略為:徹底清創(chuàng)、骨骼重建、血管神經(jīng)修復(fù)、軟組織覆蓋和修復(fù)[6]。在前臂毀損傷再植中,骨骼重建較容易,即便有骨缺損,也可通過自體骨移植或通過帶血管的腓骨骨瓣移植[7]修復(fù)。術(shù)中利用鎖定鋼板還是外固定,視情況而定。對(duì)軟組織挫爛及污染較輕者,盡可能行鎖定鋼板內(nèi)固定,這對(duì)血管、神經(jīng)修復(fù)及創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)、皮瓣修復(fù)較為方便。對(duì)創(chuàng)面污染嚴(yán)重,行外固定架固定治療,Ⅱ期待創(chuàng)面愈合后3個(gè)月左右拆除外固定,行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中對(duì)有骨缺損者行髂骨取骨植骨術(shù);對(duì)尺橈骨長(zhǎng)節(jié)段缺損者,可行游離腓骨條植入后鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)術(shù)后有骨髓炎者,行徹底清創(chuàng)后,取出內(nèi)固定行外固定架固定,對(duì)有骨缺損者Ⅰ期植骨。

    對(duì)于動(dòng)靜脈血管短距離缺損,可通過移植大隱靜脈來(lái)解決血管缺損問題,但對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段血管缺損,可利用前臂殘存完好的動(dòng)靜脈血管蒂移植修復(fù)對(duì)側(cè)的動(dòng)靜脈血管缺損。對(duì)血管連續(xù)性存在,但有血管內(nèi)膜損傷者,應(yīng)果斷切開探查,行血管清創(chuàng)、血栓取出術(shù)。再植中的神經(jīng)修復(fù)大多采用外膜縫合,本例中前臂正中神經(jīng)連續(xù)性存在,橈尺神經(jīng)斷端分別通過清創(chuàng)后,用6/0無(wú)損傷線行外膜縫合,但即便神經(jīng)修復(fù)后,前臂及手部功能還會(huì)有很大影響。

    前臂毀損傷中的軟組織缺損修復(fù)方法較多,可采用植皮、腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。但局部轉(zhuǎn)移皮瓣及游離皮瓣因增加再植的前臂軟組織及血管蒂的風(fēng)險(xiǎn),不宜選用。隨著VSD技術(shù)在骨科創(chuàng)面的成熟應(yīng)用[8,9],大部分軟組織創(chuàng)面,即便有部分肌腱及骨外露,但術(shù)中通過局部肌瓣覆蓋,仍可利用VSD技術(shù)Ⅱ期通過游離植皮來(lái)完成創(chuàng)面修復(fù)[10]。對(duì)不能行植皮及局部皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面,可通過帶蒂的胸臍皮瓣來(lái)修復(fù)前臂軟組織創(chuàng)面。

    3.3 注意事項(xiàng)

    ⑴正確判斷傷情,評(píng)估是否有保肢條件,并由技術(shù)嫻熟的醫(yī)生行再植術(shù),以免Ⅱ期截肢,給患者帶來(lái)傷害;⑵對(duì)術(shù)前內(nèi)固定選擇,盡可能利用鎖定鋼板內(nèi)固定,這便于前臂血管的移植與吻合;⑶善于利用VSD技術(shù)來(lái)解決前臂軟組織缺損問題,對(duì)無(wú)法解決的缺損,盡可能采用胸臍皮瓣修復(fù),以緩解因前臂毀損傷造成血管損傷而帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);⑷重視后期功能重建及康復(fù)訓(xùn)練,最大限度恢復(fù)前臂及手功能。

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