骨折術(shù)前深靜脈血栓與D-二聚體的相關(guān)性研究

郭軍政 郜振武 鄭艮強(qiáng) 鄭上團(tuán) 吳斗

骨折術(shù)前深靜脈血栓與D-二聚體的相關(guān)性研究

郭軍政 郜振武 鄭艮強(qiáng) 鄭上團(tuán) 吳斗

目的 探討下肢骨折患者D-二聚體動(dòng)態(tài)變化與深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)性，促進(jìn)下肢深靜脈血栓的早期預(yù)防。方法 選擇下肢骨折患者524例作為觀察對象，術(shù)前采取靜脈血通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血中D-二聚體，同時(shí)完善術(shù)前下肢靜脈彩超。隨訪6個(gè)月，觀察下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果 所有患者均隨訪成功，隨訪率100%，其中DD陽性者372例，發(fā)生下肢深靜脈血栓74例（19.89%）；DD正常水平者152例，其中下肢深靜脈血栓者11例（7.24%），2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 下肢骨折患者術(shù)前DD水平和下肢深靜脈血栓發(fā)生水平具有相關(guān)性，可作為下肢深靜脈血栓早期診斷的指標(biāo)。

靜脈血栓； D-二聚體；下肢骨折

骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，常因車禍、高空墜落、摔傷等原因?qū)е禄颊叩结t(yī)院就診[1]。骨折發(fā)生后由于靜脈損傷，導(dǎo)致靜脈血流淤滯和創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)，往往容易伴發(fā)靜脈血栓[2]。下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis,DVT）是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，有資料報(bào)道[3-4]，骨科術(shù)后在不進(jìn)行干預(yù)措施下DVT的發(fā)生率可達(dá)40%～60%，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺栓塞而死亡。D-二聚體（D-dimer，DD）是凝血過程中形成的交聯(lián)纖維蛋白的纖溶酶降解后產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，其改變常與患者體內(nèi)血栓形成有一定的相關(guān)性，本文進(jìn)一步探討下肢骨折患者DD水平變化與深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)性，為下肢深靜脈血栓的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年03月～2014年10月山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院骨科收治的下肢骨折患者524例作為觀察對象，其中男315例，女209例；年齡21～82歲，平均（56.34±10.50）歲。排除凝血功能障礙者、血栓史、腫瘤患者及其他嚴(yán)重多器官功能障礙者，本次研究均履行告知義務(wù)，患者均知情同意，自愿參加本次研究。

1.2 方法 患者術(shù)前1天清晨采取靜脈血4mL測定DD數(shù)值（DD陽性測定采用ELISA法測定），DD由該院放免室專人采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，儀器選用日本CA1500全自動(dòng)血栓/止血分析儀，波長575mm，其中DD<500ng/L為陰性。全部患者住院時(shí)間為15～42d，平均（23.5±5.7）d，出院后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪（以電話隨訪為主），同時(shí)對DD陽性者進(jìn)行彩超檢查，對下肢深靜脈血栓患者給予低分子肝素治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料采用“n，%”表示進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性和方差齊性分析后進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪成功，隨訪率100%，其中DD陽性者372例，發(fā)生下肢深靜脈血栓74例（19.89%）；DD正常水平者152例，其中下肢深靜脈血栓者11例（7.24%），2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同DD水平患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

3 討論

下肢骨折發(fā)生后，骨的解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，血管完整性受損，包括髓腔內(nèi)骨髓可能進(jìn)入血液、靜脈內(nèi)膜甚至血管層受到損傷，從而激活纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，造成血液的高凝血狀態(tài)[5-6]。有資料報(bào)道，骨折后，由于軟組織廣泛損傷和肢體活動(dòng)減少，導(dǎo)致肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加，其中DVT的發(fā)生率可達(dá)40%～80%，肺栓塞的發(fā)生率達(dá)2%～10%[7]。在亞洲國家，骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，一項(xiàng)亞洲7國的研究發(fā)現(xiàn)，骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率占43.2%[8]。血栓性疾病一旦發(fā)生，很容易加重原發(fā)病情，延長患者康復(fù)時(shí)間，若發(fā)生腦栓塞和肺栓塞，則很容易危及患者生命，但由于下肢靜脈血栓早期往往沒有特異性癥狀，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療成為骨科臨床面臨的挑戰(zhàn)。

雖然通過血管彩超和螺旋CT可以對下肢深靜脈血栓患者和腦栓塞、肺栓塞患者進(jìn)行早期診斷，但由于骨折患者肢體固定，活動(dòng)困難，因此對每位患者行CT和彩超檢查存在一定的難度，同時(shí)在搬運(yùn)過程中如果操作不當(dāng)很容易導(dǎo)致骨折錯(cuò)位，增加患者痛苦，延緩疾病康復(fù)，因此有必要選擇一種簡便、高效的檢查手段代替CT和彩超，早期診斷下肢深靜脈血栓高危患者。D-二聚體可反映患者體內(nèi)凝血及纖溶的變化，是膠原纖維蛋白的特殊分解產(chǎn)物，其變化可因血栓性疾病、創(chuàng)傷和腫瘤等因素引起，一般創(chuàng)傷后，D-二聚體水平增加，48～72h內(nèi)逐漸下降并消失。若創(chuàng)傷后72h D-二聚體仍>500ng/L，則可能意味著下肢深靜脈血栓的發(fā)生[9]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者骨組織中所含的D-二聚體數(shù)值較正常人水平高，這可能是因?yàn)楣墙M織受損后其中所含的凝血酶激活物、組織因子釋放到血液中，激活了外源性凝血通路所致[10]。

Bates等[11]認(rèn)為，骨科術(shù)后患者穩(wěn)定期若D-二聚體水平為陰性，則可以排除血栓的可能，可省去進(jìn)一步檢查的必要。但本文的研究結(jié)果卻顯示：即使D-二聚體水平為陰性的患者，其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率仍為7.24%，其原因可能與骨折疾病過程中，D-二聚體水平存在波動(dòng)，在其本身被降解達(dá)到某種平衡的情況下及纖維蛋白降解生成的過程中，雖然血液仍為高凝狀態(tài)，但本身卻處于正常水平，盡管此時(shí)已經(jīng)產(chǎn)生靜脈血栓，因此提示術(shù)前D-二聚體正常仍不能排除血栓的可能，需要進(jìn)一步借助螺旋CT和彩超予以確診[12]?？傊?，下肢骨折患者術(shù)前DD水平和下肢深靜脈血栓發(fā)生水平具有相關(guān)性，可作為下肢深靜脈血栓早期診斷的指標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.018

山西 030001 山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院 (郭軍政 郜振武鄭艮強(qiáng) 鄭上團(tuán) 吳斗)

吳斗 E-mail:douwu0656@163.com