子宮次全切除術(shù)后殘留宮頸人乳頭瘤病毒易感性研究

陳　靜，呂玉宇，李　聰

1.重慶市急救醫(yī)療中心病理科(重慶 400014) 2.重慶市第五人民醫(yī)院病理科(重慶 400062) 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(重慶 400016)

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·論著·

子宮次全切除術(shù)后殘留宮頸人乳頭瘤病毒易感性研究

陳靜1，呂玉宇2，李聰3

1.重慶市急救醫(yī)療中心病理科(重慶 400014) 2.重慶市第五人民醫(yī)院病理科(重慶 400062) 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(重慶 400016)

【摘要】目的通過(guò)觀察子宮次全切除術(shù)后殘留宮頸細(xì)胞學(xué)異常和人乳頭瘤病毒(HPV)的易感性和清除率，為子宮次全切除式的選擇、保留宮頸治療方案提供理論依據(jù)。方法行子宮次全切除術(shù)的45例患者，依據(jù)HPV感染情況分為陰性和陽(yáng)性兩組，同時(shí)期健康體檢者為對(duì)照組，分別于術(shù)后第1月、3月、6月行新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)，術(shù)后6月檢測(cè)殘留宮頸基質(zhì)金屬蛋白9(MMP-9)的表達(dá)情況及HPV感染率。結(jié)果術(shù)后1、3、6月TCT檢測(cè)未見異形細(xì)胞；術(shù)后6月患者殘留宮頸MMP-9與健康者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前HPV陰性組、陽(yáng)性組HPV感染率及HPV L1陽(yáng)性率分別與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論子宮次全切除術(shù)后半年內(nèi)不會(huì)引起殘留宮頸細(xì)胞學(xué)異常和HPV感染的爆發(fā)，與健康人群發(fā)生率一致，不增加宮頸發(fā)生病變的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】子宮次全切除術(shù)；殘留宮頸；HPV；MMP-9

子宮次全切除術(shù)(subtotal hysterectomy)是臨床常用良性子宮疾病術(shù)式，保留連接組織以支撐陰道上部，可降低術(shù)后陰道及穹隆脫垂發(fā)生率，保留宮頸使陰道不縮短，宮頸管分泌黏液等有利于術(shù)后性生活的維持[1]。但長(zhǎng)期預(yù)后方面可能存有宮頸殘端及穹隆部脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)范圍的部分切除、血供減少、宮頸管內(nèi)膜破壞、內(nèi)分泌改變等因素均可導(dǎo)致殘端宮頸內(nèi)移行帶生理狀態(tài)的改變，目前對(duì)于此種特殊環(huán)境下移行帶細(xì)胞的研究甚少[2]。宮頸移行帶細(xì)胞生存環(huán)境的改變，是否影響人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)對(duì)此結(jié)構(gòu)的易感性，有待于進(jìn)一步研究[3]。本研究通過(guò)觀察殘留宮頸對(duì)HPV的易感性、宮頸組織對(duì)HPV清除率的改變以及殘留宮頸組織癌前病變的發(fā)生率，為臨床保留宮頸治療方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科2012年1月—2013年 12月因子宮肌瘤和子宮腺肌病行子宮次全切除術(shù)的45例患者，所有患者術(shù)前均排除惡性腫瘤及癌前病變，術(shù)后病理結(jié)果確診為子宮良性病變。年齡35～46歲，平均(41.0±10.5 )歲，根據(jù)HPV DNA結(jié)果分為HPV陰性組(27例)和HPV陽(yáng)性組(18例)；選擇同期健康體檢者50例，所有健康體檢者均未接受過(guò)任何婦科手術(shù)，且新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)檢查結(jié)果為良性細(xì)胞學(xué)改變，年齡31～48歲，平均(40.0±12.1)歲，每組各25例，所有患者均同意參加本次臨床實(shí)驗(yàn)并在倫理知情同意書上簽字。

1.2方法

1.2.1試劑與儀器采用美國(guó)英碩力公司的新柏氏細(xì)胞保存液、TCT專用毛刷及全自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片儀、Cervista實(shí)驗(yàn)試劑盒及設(shè)備、上海圣荷西醫(yī)療用品有限公司的流式熒光檢測(cè)儀(多功能流失點(diǎn)陣儀)、HPV核酸檢測(cè)試劑盒購(gòu)置于上海透景生命科技有限公司。

1.2.2檢測(cè)方法患者分別于術(shù)后第1月、3月、6月行TCT檢測(cè)。首先充分暴露宮頸，在宮頸口處用特制宮頸毛刷旋轉(zhuǎn)5圈，注意不要用力過(guò)大，充分刷取宮頸表面及宮頸管處的細(xì)胞。立即將取材后的毛刷在特制的小瓶中(含有甲醛的細(xì)胞保存液)攪動(dòng)數(shù)10 s，將宮頸脫落細(xì)胞漂洗放入小瓶中，細(xì)胞被直接收集到保存液體中。用ThinPrep 2 000全自動(dòng)處理儀把采集的TCT標(biāo)本制片后用95%酒精固定，巴氏染色、封片。術(shù)后6月進(jìn)行免疫組織化學(xué)法測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶-9 (matrix metalloprotein-9，MMP-9 )和定性測(cè)定HPV L1蛋白表達(dá)的測(cè)定。采用免疫組化SP法，按試劑盒說(shuō)明操作，抗體工作濃度為1∶50，設(shè)置陰性對(duì)照(以 PBS 溶液代替一抗)和陽(yáng)性對(duì)照(用已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照)。由兩位資深病理醫(yī)生分別閱片后對(duì)病理檢查結(jié)果做出判斷。術(shù)后6月采用流式熒光雜交法測(cè)定HPV DNA水平及分型； xMap技術(shù)(液態(tài)芯片平臺(tái))同時(shí)測(cè)定27種HPV亞型。首先PCR擴(kuò)增待測(cè)樣本，將得到的PCR產(chǎn)物和微球上交聯(lián)的探針根據(jù)堿基互補(bǔ)配對(duì)原則雜交，然后熒光標(biāo)記，在luminex 200上檢測(cè)熒光信號(hào)。

1.3觀察指標(biāo)細(xì)胞學(xué)診斷要求TCT制片后，由經(jīng)過(guò)專業(yè)TCT診斷培訓(xùn)的細(xì)胞學(xué)醫(yī)生在顯微鏡下進(jìn)行閱片，按照TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果由另1位高年資醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，并對(duì)細(xì)胞數(shù)量過(guò)少，診斷不滿意的標(biāo)本重新取材。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果>ASCUS判定為陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，率用百分比(%)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2結(jié)果

2.1術(shù)后患者TCT檢測(cè)結(jié)果比較術(shù)后1、3月TCT檢測(cè)均為正常宮頸細(xì)胞，未見異形細(xì)胞(圖1A，1B)；術(shù)后6月示少量炎性改變(圖1C)。

2.2術(shù)后6月殘留宮頸MMP-9、HPV L1蛋白表達(dá)情況患者術(shù)后殘留宮頸MMP-9主要表達(dá)于細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)，與健康者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后殘留宮頸免疫組化結(jié)果與健康者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

2.3HPV的感染情況比較術(shù)后6月殘留宮頸TCT細(xì)胞學(xué)結(jié)果均為陰性，與圖1結(jié)果一致；術(shù)前HPV陰性組、陽(yáng)性組HPV感染率分別與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.02，5.13，P>0.05)；術(shù)前HPV陰性組、陽(yáng)性組HPV L1陽(yáng)性率分別與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.63，6.68，P>0.05)，見表1。

A:術(shù)后1月TCT檢測(cè)結(jié)果；B:術(shù)后3月TCT檢測(cè)結(jié)果；C:術(shù)后6月TCT檢測(cè)結(jié)果。圖1　子宮次全切除術(shù)后殘留宮頸TCT檢測(cè)

A:患者殘留宮頸MMP-9表達(dá)；B:健康者殘留宮頸MMP-9表達(dá)；C:患者殘留宮頸免疫組化結(jié)果；D:健康者宮頸免疫組化結(jié)果。圖2　子宮次全切除術(shù)6月后殘留宮頸MMP-9免疫組化結(jié)果

組別TCT陽(yáng)性HPVDNA陽(yáng)性HPVL1陽(yáng)性子宮次全HPV(-)06(22.22)0切除組HPV(+)08(44.44)9(50.00)對(duì)照組HPV(-)06(24.00)0HPV(+)010(40.00)15(60.00)

3討論

子宮次全切除術(shù)后最大的弊端是發(fā)生殘端宮頸病變，尤其惡性病變?cè)谂R床處理和預(yù)防尤為重要[4]。宮頸殘端癌是子宮次全切術(shù)后殘端的子宮頸癌，根據(jù)子宮頸殘端癌發(fā)生距子宮次全切除的間隔時(shí)間分為2類，一類是隱性癌，又稱并存殘端癌，多于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，可能在子宮次全切除時(shí)宮頸已有癌變；另一類為真性殘端癌，次全子宮切除時(shí)宮頸正常無(wú)病變，術(shù)后經(jīng)癌前病變及原位癌而逐步發(fā)展成為浸潤(rùn)癌，此種殘端癌診斷距前次子宮次全切除間隔時(shí)間較長(zhǎng)，90%患者距手術(shù)時(shí)間為5～15年，多數(shù)為術(shù)后未正規(guī)隨訪和檢查人群[5]。因此在選擇次全子宮切除術(shù)患者中，患者術(shù)后隨訪很重要，若無(wú)隨訪條件者，建議行全子宮切除術(shù)，以減少殘端癌發(fā)生[6]。

子宮次全切除術(shù)后半年內(nèi)細(xì)胞學(xué)的篩查結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)的異形性增加，細(xì)胞學(xué)篩查作為宮頸癌篩查的第一步，其人群篩查時(shí)間間隔一般建議為1年，本研究結(jié)果顯示術(shù)后半年內(nèi)宮頸細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)，與健康人群的隨訪結(jié)論一致，從細(xì)胞學(xué)的角度提示，子宮次全切除術(shù)不會(huì)影響宮頸移行帶的修復(fù)和生理過(guò)程；次全子宮切除術(shù)后半年內(nèi)，宮頸基底細(xì)胞的MMP-9表達(dá)無(wú)差異，與健康人群一致，說(shuō)明子宮次全切除術(shù)，不會(huì)影響宮頸組織細(xì)胞的基底層，手術(shù)并不會(huì)增加宮頸組織基底層完整性的破壞，不會(huì)影響手術(shù)創(chuàng)面的損失恢復(fù)，降低基底細(xì)胞對(duì)宮頸移行帶的組織結(jié)構(gòu)完整性。

HPV感染在宮頸病變的篩查中越來(lái)越受到重視，可以早期發(fā)現(xiàn)高危性HPV亞型感染，與細(xì)胞學(xué)結(jié)果作為互補(bǔ)，早期發(fā)現(xiàn)部分宮頸癌前病變和宮頸癌，也可以作為宮頸病變的預(yù)后隨訪標(biāo)志。在對(duì)于HPV檢測(cè)方法中，以HPV DNA 的檢測(cè)最為重要，尤其高危型和低危亞型的篩查，臨床上可以區(qū)別下治療宮頸病變，HPV L1蛋白的發(fā)現(xiàn)和被檢測(cè)，做為宮頸局部免疫能力的體現(xiàn)尤為重要，在HPV感染時(shí)，若機(jī)體免疫力正常，可短期內(nèi)清除，無(wú)需特殊治療，HPV L1陰性，考慮機(jī)體在長(zhǎng)期的HPV感染后已經(jīng)失去了保護(hù)性免疫能力清除病毒，提示宮頸病變的發(fā)生趨勢(shì)[7]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前HPV陰性組、陽(yáng)性組HPV感染率及HPV L1陽(yáng)性率分別與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示子宮次全切除術(shù)式，不會(huì)影響機(jī)體對(duì)HPV感染的清除能力，不會(huì)導(dǎo)致HPV感染的過(guò)度增加。

殘留宮頸由于組織結(jié)構(gòu)的改變，使其細(xì)胞水平免疫功能發(fā)生新的適應(yīng)性代償改變，從而影響對(duì)HPV清除效果，本研究發(fā)現(xiàn)殘留宮頸的細(xì)胞學(xué)和蛋白水平改變與正常人群一致，子宮次全切除術(shù)后，可部分降低HPV感染率，但不增加HPV的清除率，與健康人群一致，可作為解釋臨床上宮頸殘端癌發(fā)病率低下的可能原因[8]。殘留宮頸由于組織結(jié)構(gòu)的改變，其細(xì)胞水平免疫功能發(fā)生新的適應(yīng)性代償改變，從而影響對(duì)HPV清除效果。

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責(zé)任編輯：艾茜

Study on the Susceptibility of Residual Cervical HPV after Subtotal Hysterectomy

Chen Jing1,Lyu Yuyu2,Li Cong3

(1.DepartmentofPathological,ChongqingEmergencyMedicalCenter,400014Chongqing,China;2.DepartmentofPathological,theFifthPeople′sHospitalofChongqing,40062Chongqing,China；3.DepartmentofGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China)

【Abstract】Objective To provide a theoretical basis for the uterus selection, cervical treatment programs through the observation of subtotal hysterectomy postoperative residual abnormal cervical cytology and human papilloma virus (human papilloma virus (HPV) susceptibility and clearance rate.Methods For uterus resection of 45 cases of patients, according to HPV infection were divided into negative and positive group,also healthy subjects as control group respectively, then in operation after 1 month, 3 months, 6 months, residual cervical stroma metal egg white 9 (MMP-9) expression and HPV infection rate were detected 6 months after operation withThinPrep liquid based cytology test (TCT).Results 1 month, 3 months, and 6 months after operation TCT detected no abnormal cells; after 6 months in patients with residual cervical MMP-9 and healthy people, the difference was not statistically significant (P>0.05);preoperative HPV negative group and positive group,the HPV infection rate and the infection of HPV L1 positive rate respectively with the control group, the difference was not statistically significant (P<0.05).Conclusion Within six months hysterectomy will not cause residual cervical cytology abnormalities and HPV infection outbreak, or will not increase the risk of cervical lesions.

【Key words】Subtotal Hysterectomy; residual cervical ; human papilloma virus; MMP-9

基金項(xiàng)目重慶市衛(wèi)生局一般項(xiàng)目(2011-2-026)；渝中區(qū)科委項(xiàng)目(20120221)；重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目(2013-1-002)。

作者簡(jiǎn)介陳靜(1980- )，女，重慶人，主治醫(yī)師，研究方向：臨床病理診斷。

【中圖分類號(hào)】R737.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2016)01-0001-03

收稿日期：2015-11-13