真菌性角膜炎不同治病菌對治療預后的影響研究

謝睿洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院，河南洛陽　471031

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真菌性角膜炎不同治病菌對治療預后的影響研究

謝睿
洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院，河南洛陽471031

[摘要]目的探討真菌性角膜炎（FK）不同治病菌對治療預后的影響。方法整群選取2012年1月—2014年12月間該院收治的FK患者182例。按感染菌屬分為鐮刀菌組80例、交鏈孢霉組42例、曲霉菌組38例、其他菌屬組22例。隨訪并記錄患者藥物治療周期、視力恢復情況、手術(shù)率、預后水平，進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果鐮刀菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組（P＜0.01）；曲霉菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組（P＜0.01）。4個治療預后等級之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；鐮刀菌組治療時間明顯長于另外3組（P＜0.05）。交鏈孢霉組矯正視力明顯優(yōu)于鐮刀菌組和曲霉菌組（P＜0.01）。結(jié)論鐮刀菌、曲霉菌所致FK的藥物治療效果差、視力恢復差，手術(shù)率高；交鏈孢霉、其他菌屬引起的FK預后較好。

[關(guān)鍵詞]角膜炎；真菌性；預后

近年來，隨著免疫缺陷患者數(shù)量增加，以及糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素在臨床中的廣泛使用，真菌性角膜炎（FK）發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。我國FK致病菌主要為鐮刀菌、交鏈孢菌、曲霉菌，但關(guān)于不同致病菌對患者治療預后之間的相關(guān)性仍未見系統(tǒng)報道[1]。該次研究整群選取2012年1月—2014年12月間該院收治的172例FK患者，分為不同真菌感染組，對治療預后情況進行分析，旨在探討不同致病菌屬對治療預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院收治的FK患者182例（182眼）。入選患者經(jīng)角膜刮片及共聚焦顯微鏡檢查確診為FK；無抗真菌治療史，確診后給予抗真菌治療。根據(jù)患者感染的致病菌屬分為：鐮刀菌組80例、交鏈孢霉組42例、曲霉菌組38例、其他菌屬組22例。鐮刀菌組中男性43例，女性37例；年齡13～78歲，平均（50.48±15.92）歲。交鏈孢霉組中男性22例，女性20例；年齡10～78歲，平均（53.55±13.29）歲。曲霉菌組中男性21例，女性17例；年齡15～80歲，平均（53.61±13.11）歲。其他菌屬組中男性12例，女性10例；年齡11～79歲，平均（51.44± 12.48）歲。

1.2治療方法

藥物治療：確診FK后，給予3%酮康唑（愛爾康眼藥廠，注冊證號H20091082，5 mL/支）和5%那他霉素（Alcon Laboratories,Inc，注冊證號H20130018，17 mL：750 g）多次局部點眼，之后根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏檢查結(jié)果對用藥劑量進行調(diào)整。

手術(shù)治療：在給予藥物治療效果不明顯時，即選擇手術(shù)治療。根據(jù)何彥等[2]對該類手術(shù)適應(yīng)癥的描述，選擇以下術(shù)式：①病灶切除結(jié)合結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)；②病灶切除結(jié)合羊膜移植術(shù)；③穿透性或板層角膜移植術(shù)；④眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

1.3療效判定

采用電話隨訪結(jié)合門診隨訪的方式跟蹤患者至停藥后28 d，檢測患眼的矯正視力；手術(shù)患者隨訪至術(shù)后6個月。治愈標準：共聚焦顯微鏡視野下未發(fā)現(xiàn)菌絲或角膜潰瘍處上皮覆蓋后逐漸停藥28 d后病情未復發(fā)為藥物治愈；術(shù)后6個月病情未復發(fā)或未出現(xiàn)排斥反應(yīng)為手術(shù)治愈。

治療預后分級：根據(jù)治療方案的不同將FK的預后分為四個等級，Ⅰ級：藥物治愈；Ⅱ級：病灶切除結(jié)合羊膜移植術(shù)、病灶切除結(jié)合結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)；Ⅲ級：穿透性角膜移植術(shù)；Ⅳ級：眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行單因素方差分析，兩樣本比較進行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，進行秩和檢驗及x2檢驗，以α=0.05為校驗水準。

2　結(jié)果

2.1各組手術(shù)率情況

鐮刀菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=25.982、14.852，P＜0.01）；曲霉菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=22.577、13.480，P＜0.01）。見表1。

表1　不同菌屬FK手術(shù)率比較[n（%）]

2.2治療預后情況

4個治療預后等級之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01）。其中鐮刀菌組與交鏈孢霉組、其他菌屬組之間；曲霉菌組與交鏈孢霉組、其他菌屬組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　各組治療預后情況比較[n（%）]

2.3藥物治愈用藥時間比較

藥物治愈128例患者中，平均治療時間為（74±39）d。其中鐮刀菌組（90±41）d，交鏈孢霉組（61±28）d，曲霉菌組（73±33）d，其他菌屬組（63±39）d。以上4組治療時間差異有統(tǒng)計學意義（F=9.337，P＜0.01）；鐮刀菌組治療時間明顯長于另外3組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.895、5.038、4.992，P＜0.05）。

2.4藥物治愈者矯正視力比較

藥物治愈患者中平均矯正視力為鐮刀菌組0.71± 0.30，交鏈孢霉組0.80±0.25，曲霉菌組0.70±0.32，其他菌屬組0.78±0.32。以上4組矯正視力之間差異有顯著統(tǒng)計學意義（F=7.337，P＜0.01）；交鏈孢霉組矯正視力明顯優(yōu)于鐮刀菌組和曲霉菌組，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.835、9.261、9.883，P＜0.01）。

3　討論

角膜疾病為目前主要致盲性眼病之一，致盲率僅次于白內(nèi)障。我國感染性角膜炎患者中FK發(fā)生率已提升至首位[3]。由于不同真菌菌屬具有不同的致病機理和藥敏性[4]，因此探討不同致病菌對FK治療預后的影響具有重要意義。

該次研究中，鐮刀菌組藥物治療時間（90±41）d明顯長于另外3組，預后水平為Ⅳ級的患者比例明顯高于另外3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示鐮刀菌引發(fā)的FK藥物治療周期最長，且預后差。角膜致病菌主要通過酶反應(yīng)系統(tǒng)、機械性損傷、釋放毒素來破壞角膜組織，會引發(fā)眼內(nèi)炎、角膜穿孔等一系列嚴重并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，鐮刀菌感染的角膜組織存在菌絲壁厚度增加和菌絲內(nèi)套菌絲現(xiàn)象[5]。藥敏實驗顯示，鐮刀菌對多數(shù)抗真菌藥物均具有程度不同的耐藥性，對那他霉素較為敏感[6]。可見藥物治療鐮刀菌的療效差，存在較高的手術(shù)率，與該次研究中鐮刀菌感染者治療時間長，預后差基本一致。致病曲霉菌也可經(jīng)酶系統(tǒng)及機械損傷系統(tǒng)釋放毒素來損傷角膜組織，雖然致病曲霉菌致病過程中無菌絲套生成，但其分泌出的超氧化物歧化酶及過氧化氫酶會破壞抗炎細胞，并分泌出降解膠原纖維酶等損傷組織，導致治療預后不理想。曲霉菌對兩性霉素B、那他霉素敏感性較佳，使得其藥物治療周期明顯短于鐮刀菌感染者。

FK不同治病菌中，交鏈孢霉感染數(shù)量呈逐年遞增趨勢。目前有關(guān)交鏈孢霉引發(fā)FK的具體機制尚未明確，仍待進一步深入研究[7]。由于交鏈孢霉對多數(shù)抗真菌藥物有較好的敏感性，同時其導致的眼角膜潰瘍程度較淺，可取得較好的藥物治療效果，病灶治愈后產(chǎn)生的角膜云翳程度較淡，有利于視力的恢復[8]。與該次研究中交鏈孢霉感染者治療預后較好相一致。

對于FK患者，當短期抗真菌藥物沖擊治療無明顯效果是，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。目前臨床上治療FK常用術(shù)式中病灶切除結(jié)合羊膜移植術(shù)或結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)對于中淺層的真菌性角膜潰瘍療效較佳；對于病灶部位已經(jīng)到后彈力層、深基層、角膜已穿孔或接近穿孔的患者，穿透性角膜移植術(shù)為保護患者眼球和視力的最佳選??；對于存在化膿性眼內(nèi)炎的FK患者，選用眼內(nèi)容物剜除術(shù)來控制感染具有較好的效果。

綜上所述，不同致病菌屬與FK患者治療預后存在明顯關(guān)聯(lián)，根據(jù)不同致病菌屬選用有針對性的治療方案有助于改善疾病預后。

[參考文獻]

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Analysis of Effect of Different Pathogens of Fungal Keratitis（FK）on the Prognosis after Treatment

XIE Rui
Worker's Hospital of Luoyang North Enterprise Group Co.,Ltd,Luoyang,Henan Province,471031 China

[Abstract]Objective To discuss the effect of different pathogens of fungal keratitis（FK）on the prognosis after treatment. Methods 182 cases of patients with FK treated in our hospital from January 2012 to Deccember 2014 were selected and divided into fusarium group with 80 cases,alternaria group with 42 cases,aspergillus group with 38 cases and the other bacterial genera group with 22 cases,the drug treatment cycle,visual acuity,surgical rate and prognosis level of the patients were recorded by follow-up,and were analyzed statistically.Results The surgical rate in the fusarium group was obviously higher than that in the alternaria group and the other bacterial genera group（P＜0.01）,the surgical rate in the aspergillus group was obviously higher than that in the alternaria group and the other bacterial genera group（P＜0.01）,the difference in the prognosis grade was obvious with statistically significance between the four groups（P＜0.01）,the treatment time in the fusarium group was obviously longer than that in the other three groups（P＜0.05）,the corrected visual acuity in the alternaria group was obviously better that in the fusarium group and aspergillus group（P＜0.01）.Conclusion The FK resulted from fusarium and aspergillus has a bad drug treatment effect,the visual recovery is bad and the surgical rate is high,the FK resulted from alternaria and the other bacterial genera has a good prognosis.

[Key words]Keratitis;Fungal;Prognosis

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（c）-0055-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.055

[作者簡介]謝睿（1978-），女，河南洛陽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事眼部疾病治療工作。

收稿日期：（2015-10-20）