剖宮產(chǎn)后早期妊娠藥物流產(chǎn)效果觀察

方　芳　劉春蘭

北京大學(xué)人民醫(yī)院計劃生育科(100044)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

剖宮產(chǎn)后早期妊娠藥物流產(chǎn)效果觀察

方芳劉春蘭*

北京大學(xué)人民醫(yī)院計劃生育科(100044)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮再次妊娠比例也在增加[1]。由于剖宮產(chǎn)后子宮頸口較緊、子宮前壁瘢痕組織薄弱、子宮與周圍組織粘連、子宮位置改變等，加大了手術(shù)流產(chǎn)的操作難度，臨床上常將米非司酮配伍米索前列腺醇(藥物流產(chǎn))作為終止剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠的首選方法。但剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕組織是否會對藥物流產(chǎn)效果產(chǎn)生影響，目前仍存在著爭議。為此，筆者對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠婦女的藥物流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2014年1～12月在本院計劃生育門診采用藥物終止早期妊娠，且具有完整隨訪資料的已產(chǎn)婦女732例為研究對象，其中剖宮產(chǎn)351例(剖宮產(chǎn)組)，陰道分娩381例(陰道分娩組)。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常；②年齡18～40歲；③停經(jīng)≤7周，B超證實(shí)為宮內(nèi)早孕；④產(chǎn)次為1～2次；⑤無使用米非司酮、米索前列腺醇禁忌證。

1.2.2 用藥方法米非司酮150mg在家中分次口服，米索前列醇0.6mg來醫(yī)院服用,并留院觀察6h。胎囊排出后予以口服促進(jìn)子宮收縮的中成藥。未見孕囊排出者行B超聲檢查確定孕囊是否排出。

1.2.3 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組藥物流產(chǎn)結(jié)果。對不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)者的孕次、產(chǎn)次、距末次分娩時間及孕周進(jìn)行比較。①流產(chǎn)失?。河盟幃?dāng)天胎囊未排出，B超檢查宮腔內(nèi)有胎囊，24h后再次行B超檢查，宮腔內(nèi)仍有胎囊者，即行負(fù)壓吸引術(shù)。②完全流產(chǎn)：孕囊排出，2周后無陰道流血，B超顯示宮腔為子宮內(nèi)膜樣回聲，尿妊娠試驗(yàn)弱陽性或陰性。③不全流產(chǎn)：用藥2周后仍有反復(fù)陰道流血，B超顯示宮腔不均回聲帶或不均回聲團(tuán)，厚度>0.8cm，即行清宮術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用Mann-Whitney檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組對象年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般情況比較±s)

2.2 藥物流產(chǎn)療效

兩組藥物流產(chǎn)效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-13.10，P=0.000)；兩組流產(chǎn)失敗率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.321，P=0.007)； 兩組不全流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.623，P=0.430)。見表2。

表2　兩組藥物流產(chǎn)效果比較[例(%)]

3 討論

2010年，WHO的一項(xiàng)亞洲國家抽樣調(diào)查報告顯示，亞洲平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，而中國剖宮產(chǎn)率為46.3%[2]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，終止剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠，成為臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。米非司酮配伍米索前列腺醇廣泛用于終止早期妊娠，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮妊娠。

本資料顯示，剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組藥物流產(chǎn)效果比較存在差異，剖宮產(chǎn)組藥物流產(chǎn)失敗率高于陰道分娩組，與文獻(xiàn)報道相符[3]。有剖宮產(chǎn)史者60%的剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在缺陷，其中65%有囊狀憩室，35%呈線狀缺損[4]。有研究報道,在非孕狀態(tài)下陰道超聲檢查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕，發(fā)現(xiàn)99%以上的瘢痕接近于子宮頸內(nèi)口處[5]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)，破壞了子宮肌層，影響了子宮的一體化，因此在早期妊娠時限制了子宮的生理性伸展。同時剖宮產(chǎn)切口處的瘢痕形成阻止和限制了藥物流產(chǎn)時宮頸內(nèi)口的擴(kuò)張，從而阻礙了孕囊的自發(fā)排出[3]，最終需行負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠。因此要大力宣傳自然分娩的益處，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，避免非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)。對于產(chǎn)后婦女，尤其是剖宮產(chǎn)分娩婦女，更應(yīng)該做好產(chǎn)后避孕宣教，采取高效安全的避孕措施，防止意外妊娠的發(fā)生。

本資料中兩組完全流產(chǎn)率均低于文獻(xiàn)報道(90%以上)[4-6]，與本研究使用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格有關(guān)。因有研究顯示，藥物流產(chǎn)失敗刮宮組的異常情況明顯高于手術(shù)流產(chǎn)組(10.6%，1.9%；P=0.019)，最常見的異常是藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的妊娠組織與宮壁粘連致密，必須加大刮宮力度；藥物流產(chǎn)后炎癥程度(以T和B淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加表示)明顯高于手術(shù)流產(chǎn)組(P=0.046，P=0.001)，細(xì)胞壞死的程度也明顯高于手術(shù)流產(chǎn)組，表明藥物流產(chǎn)后的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致刮宮困難[7]。故對于藥物流產(chǎn)失敗或流產(chǎn)不全者，應(yīng)積極處理，不能盲目等待，尤其是有剖宮產(chǎn)史者。由于藥物流產(chǎn)后的炎癥反應(yīng)使得宮腔殘留組織機(jī)化，與宮壁粘連，隨著殘留組織在宮腔內(nèi)時間的延長，刮宮難度也在增加。刮宮過度，子宮內(nèi)膜損傷等可導(dǎo)致宮腔粘連。

藥物流產(chǎn)作為意外妊娠的補(bǔ)救措施日趨完善．但仍存在著不可完全避免的并發(fā)癥發(fā)生。因此，在臨床工作中，婦產(chǎn)科醫(yī)生要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)對育齡婦女避孕知識的宣教，提高他們的避孕意識，是減少意外妊娠的發(fā)生，降低人工流產(chǎn)率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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[責(zé)任編輯：張璐]

收稿日期：2015-06-11修回日期：2015-09-15

*通訊作者：liuchunlan6666@sohu.com