內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查的臨床價值研究

盛建文 范惠珍 吳裕文 鐘谷平 高小紅

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查的臨床價值研究

盛建文 范惠珍 吳裕文 鐘谷平 高小紅

目的 評價超聲內(nèi)鏡在內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）中的價值。方法 回顧總結(jié)行上消化道ESD治療的60例患者，ESD術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，對比超聲內(nèi)鏡結(jié)果與ESD術(shù)中情況以及術(shù)后病理。結(jié)果 所有病例均順利完成ESD手術(shù)，病灶完整切除率達100%，所有病例ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡顯示病變來源層次均與ESD術(shù)中情況一致，準確率達100%，而術(shù)前超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)診斷與術(shù)后病理結(jié)果的一致性也達91.7%。結(jié)論 EUS對判斷上消化道病變的起源層次有較高的準確性，與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較高，對ESD治療具有重要的指導價值。

超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；價值

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)是將內(nèi)鏡與超聲結(jié)合起來，以獲取管壁層次的組織學聲像特征和周圍鄰近臟器的超聲圖像，對于消化道黏膜及黏膜下病變的診斷與鑒別診斷具有十分重要的意義。江西省宜春市人民醫(yī)院自2011年起開展超聲內(nèi)鏡檢查及ESD治療，發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)前常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查對于上消化道病變的ESD治療具有重要指導意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年12月在本院消化科行上消化道ESD治療的60例患者，其中男38例，女22例，年齡(56.5±10.8)歲。上消化道病變包括（1）黏膜病變（適應癥參照2012年ESD共識意見[1]）：活檢病理報告表現(xiàn)為中重度異型增生，超聲內(nèi)鏡檢查后確定病變范圍局限于黏膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）來源于各層的黏膜下占位，超聲內(nèi)鏡明確病灶來源及范圍，且排除血管瘤、囊腫等病變。所有ESD治療病例排除服用抗凝劑、血液病、凝血功能障礙?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 EUS檢查

（1）器材：采用富士EG-530 UR型電子超聲內(nèi)鏡，超聲探頭頻率為7.5～12 MHz，掃描方式為360°環(huán)行掃描。

（2）方法：按常規(guī)內(nèi)鏡檢查做術(shù)前準備，為使患者能夠配合檢查，術(shù)前15 min肌肉注射地西泮5～10 mg鎮(zhèn)靜和丁澳東莨菪堿20 mg解痙。對于儲水較好的部位采用無氣水充盈法，對于儲水困難的部位采用無氣水囊法，將超聲內(nèi)鏡前端探頭對準病灶部位，反復掃描，超聲頻率酌情選用7.5～12 MHz，記錄病灶情況并采集圖片。根據(jù)病變大小、回聲性質(zhì)、起源層次及與周圍組織的關(guān)系，對病變做出診斷。

1.2.2 ESD操作 全部上消化道病變患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，用氬氣刀圍繞病灶周圍進行標記，然后于病灶外側(cè)邊緣標記點進行多點黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水混合液體，至病灶或黏膜明顯抬起，鉤形電刀或IT刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側(cè)緣黏膜，再通過反復的黏膜下注射、分離，采用鉤刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離，完整的切除病灶；對于黏膜下腫瘤，則先切開黏膜層，暴露病灶，再逐漸分離病灶，必要時配合圈套切除。最后采用熱活檢鉗處理創(chuàng)面血管殘端，如有穿孔，予鈦鋏夾夾閉創(chuàng)面，如穿孔較大，單純鈦夾難以夾閉，則采用尼龍繩聯(lián)合鈦夾行“荷包”方式縫合創(chuàng)面。切除標本予10%甲醛溶液固定后送病理檢查，明確病變性質(zhì)及判斷邊緣和基底有無累及。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食1～2 d，常規(guī)使用PPI抑酸，對于全層切除，術(shù)中有穿孔的患者常規(guī)使用抗生素預防感染。術(shù)后1～2 d如無出血、腹痛，可進食流質(zhì)。觀察患者腹痛、腹脹情況及有無消化道出血、皮下氣腫等情況。根據(jù)病理決定是否需追加外科手術(shù)或其他治療。

2 結(jié)果

2.1 EUS檢查結(jié)果 60例患者中，食管病變12例，其中起源于食管黏膜層不規(guī)則低回聲病變2例，考慮為早期癌；起源于黏膜肌層低回聲病變3例，考慮為平滑肌瘤；起源于固有肌層低回聲病變7例，考慮為平滑肌瘤。胃內(nèi)病變48例，其中局限于黏膜層低回聲病變6例，考慮為早期癌；黏膜下層不均勻中強回聲2例，考慮為異位胰腺；起源于粘膜下層強回聲病灶2例，考慮為脂肪瘤；起源于黏膜肌層低回聲病變8例，考慮為平滑肌或間質(zhì)瘤；起源于固有肌層低回聲病變30例，考慮為間質(zhì)瘤。

2.2 ESD治療情況與超聲內(nèi)鏡結(jié)果比較 所有病例均順利完成ESD手術(shù)，病灶完整切除率達100%，11例來源于胃固有肌層腫瘤因位置較深，部分病灶凸向腔外，行全層切除完整切除病灶，所致穿孔均在內(nèi)鏡下采用鈦夾（或聯(lián)合尼龍繩）成功夾閉。所有病例ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡顯示病變來源層次均與ESD術(shù)中情況一致。

2.3 超聲內(nèi)鏡與病理檢查結(jié)果比較 食管病變12例，2例超聲內(nèi)鏡考慮粘膜層病灶，病理提示早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變各1例；超聲診斷起源于黏膜肌層的平滑肌瘤3例，起源于固有肌層的平滑肌瘤7例，均與病理結(jié)果相符。胃內(nèi)病變48例，超聲提示局限于黏膜層病變6例中，病理診斷胃早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變5例（ESD術(shù)標本切緣均未發(fā)現(xiàn)癌細胞），1例診斷為胃低分化腺癌，標本切緣見癌細胞，隨后加做外科手術(shù)，病理發(fā)現(xiàn)局部有2處淋巴轉(zhuǎn)移；超聲診斷胃異位胰腺和脂肪瘤各2例，術(shù)后病理均予以證實；超聲提示起源于黏膜肌層的病變8例，術(shù)后病理證實為間質(zhì)瘤6例，平滑肌瘤2例；起源于固有肌層超聲考慮間質(zhì)瘤的30例病變，術(shù)后病理證實為間質(zhì)瘤的26例，平滑肌瘤2例，纖維母細胞瘤1例，類癌1例。術(shù)前EUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果的一致性為91.7%（55/60）。

2.4 隨訪情況 ESD術(shù)后病例隨訪3～24個月，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。見圖1。

3 討論

近幾年來，國內(nèi)應用ESD治療消化道腫瘤的臨床報道越來越多，主要治療早期癌和黏膜下腫瘤兩大類。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險極小的早期癌，患者內(nèi)鏡切除手術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，因此越來越多的患者選擇了內(nèi)鏡下切除[2],而黏膜下腫瘤尤其是來源于固有肌層的病變，ESD治療切除病變時極易并發(fā)穿孔，過去認為是行內(nèi)鏡下治療的禁忌證，但隨著治療技術(shù)的發(fā)展，目前對源于固有肌層的黏膜下腫瘤可以通過全層切除達到切除腫瘤的目的[3-4]。對于消化道腫瘤ESD術(shù)前是否要行EUS檢查，有研究表明，EUS有助于合理的臨床決策和預后判斷，EUS輔助下的EMR與ESD安全、有效[5]。

圖1 病例操作過程注：a胃鏡見胃體底交界大彎側(cè)巨大黏膜下隆起；b超聲內(nèi)鏡見病灶大小2.85 cm×3.06 cm，來源于固有肌層，呈低回聲，中央混雜稍高回聲；c、d、e、f ESD手術(shù)過程；g切除的病灶標本；h病理顯示為間質(zhì)瘤

超聲內(nèi)鏡被認為是胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法[6]。EUS可清晰地將消化道管壁分成5層結(jié)構(gòu)，根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對起源于不同層次、大小、浸潤性及生長方式不同的隆起性病變，采用了不同的內(nèi)鏡治療方法。對于消化道粘膜層腫瘤，是否有固有肌層浸潤或漿膜層突破，普通內(nèi)鏡無從判別，EUS能清晰顯示固有肌層及漿膜層情況，對粘膜早癌的治療提供了精確的依據(jù)與參考。EUS能較準確地判斷腫瘤的浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤的分期、可切除性及預后判斷均有極大價值[7]。

超聲內(nèi)鏡檢查對胃黏膜下腫瘤治療方案的選擇同樣具有重要的指導意義[8]。EUS對消化道病變的來源及性質(zhì)判斷有較高的準確性[9]，特別是對于來源于固有肌層深層的病灶，EUS能較好的了解病灶位置，帶彩色多普勒功能的環(huán)掃EUS還可以鑒別血管瘤及囊腫，了解病灶周圍的血流情況，對減少術(shù)中出血，避免不必要的意外情況發(fā)生具有重要意義。此外，消化系壁外壓迫是臨床常見問題，有報道超聲內(nèi)鏡對消化系壁外壓迫診斷準確率達100%，對于腔外壓迫形成的隆起，EUS檢查可避免不必要的手術(shù)。

本研究中，所有患者術(shù)前EUS提示病灶起源層次情況與術(shù)中實際情況完全一致，且EUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果的一致性為91.7%，與陳明鍺等[10]研究結(jié)果類似，提示EUS對上消化道病變的起源層次判斷有很好的準確性，且與術(shù)后病理診斷的一致性較高。通過EUS檢查，了解病灶層次和基本組織學性質(zhì)，力爭做到內(nèi)鏡治療前對病變有基本判斷，有助于ESD手術(shù)適應證的把握和手術(shù)風險的評估，將有效的降低醫(yī)療風險，提高ESD的病變完整切除率。

[1] 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識[J].中華胃腸外科雜志,2012,15（10）:1083-1085.

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[3] Zhou PH,Yao LQ,Qin XY,et al.Endoscopic full-thickness re-section without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propri[J].Surg Endosc,2011,25(9):2926-2931. [4] Wang L,Ren W,Fan CQ,et al.Full-thickness endoscopic re-section of nonintracavitary gastric stromal tumors:a novel approach[J].Surg Endosc,2011,25(2):641-647.

[5] 金震東,郭杰芳.超聲內(nèi)鏡在消化系腫瘤診療中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（5）：411-414.

[6] 李兆申,鄒文斌.如何提高內(nèi)鏡下早期胃癌的診斷水平[J].胃腸病學和肝病學雜志,2016（6）:601-604.

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[8] 彭貴勇，房殿春，唐郡，等.超聲內(nèi)鏡指導下內(nèi)鏡治療胃黏膜下腫瘤下腫瘤[J].第三軍醫(yī)大學學報，2006，28（3）：260-262.

[9] 張婷婷,楊文卓,楊麗,等.超聲內(nèi)鏡在消化道病變診斷中的應用價值[J].同濟大學學報(醫(yī)學版),2016,37(3):66-70.

[10] 陳明鍺,劉云燕,丁百靜,等.超聲內(nèi)鏡在消化系隆起性病變診斷中及價值及誤診[J].世界華人消化雜志,2014,22（11）:1552-1558.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.040

江西 336000 江西省宜春市人民醫(yī)院消化科 （盛建文 范惠珍吳裕文 鐘谷平 高小紅）