醫(yī)患關系的本質

文/徐志杰

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醫(yī)患關系的本質

文/徐志杰

作者單位/第二軍醫(yī)大學

平心而論，完善法律規(guī)則、加大執(zhí)法力度在一定程度上確實有助于維護醫(yī)患關系的持久與穩(wěn)定，但懲處性的法律對和諧醫(yī)患關系的構建恐怕是有些力不從心的，因為醫(yī)患之間的矛盾還沒有得到根本的解決。對于那些威脅或傷害醫(yī)務人員的人身安全，或擾亂醫(yī)療衛(wèi)生機構公共秩序，以及破壞醫(yī)療衛(wèi)生設施設備和影響其正常運轉等“野蠻行徑”，依法將肇事者予以懲處當然是一個法治社會義不容辭的責任；然而，醫(yī)患關系的緊張大多數情況下并不是以這種激烈的形式表現出來的。譬如，家屬斥罵醫(yī)生，甚至對醫(yī)生做點“小動作”，顯然已經對醫(yī)務人員的職業(yè)和個人尊嚴造成了侵犯，對其正常工作狀態(tài)造成了干擾，卻又算不上惡劣的違法，這時候醫(yī)生有必要拿起法律武器與之抗爭到底嗎？

筆者舉一個去年發(fā)生的案例，而且就發(fā)生在上海。去年夏天，某兒童醫(yī)院的一名青年骨科男醫(yī)生正在診室里為患兒們做診療。這時，診室里突然闖入了一位年輕的婦女，要求男醫(yī)生立即為其骨折的女兒治病。男醫(yī)生見她們插隊，本來就頗為反感，仔細一問，原來小女孩連號也沒有掛。不掛號，就沒法給她開單子、做檢查，于是男醫(yī)生就請這位女士先去掛號。沒想到這位女士非常固執(zhí)地堅持讓男醫(yī)生先看病。雙方一時爭執(zhí)不下，還爆發(fā)了一點肢體沖突。沖突中，女士抓傷了男醫(yī)生的臉。男醫(yī)生隨即報了警，并去驗了傷，所幸傷情不重。當晚，科室主任在微信上發(fā)表了一個聲明，稱在得到合理處理之前，她所在的科室拒絕繼續(xù)為患兒提供醫(yī)療服務。此事一經報道，很快在社會上引起了一片熱議，大家紛紛議論，作為人民的生命守護者，“白衣天使”們到底有沒有權利對患者說“不”？

之所以舉這個例子，是因為它非常純粹地體現出了一種緊張的醫(yī)患關系，即這起事件還沒有來得及涉及到醫(yī)藥費用和診療效果等為人們所熟知的一些可能激化醫(yī)患矛盾的事項，醫(yī)患關系就已經走向了尖銳的對立，所以這次的沖突實際上不屬于醫(yī)患糾紛的范疇。這樣的例子在臨床上是很常見的，如果不是那條被人瘋狂轉發(fā)的微信聲明，這件事很可能也就這么過去了。事實上，醫(yī)患矛盾本質上作為哲學意義上的“矛盾”的一種形式，本來就不一定非得發(fā)生“醫(yī)暴”或“醫(yī)鬧”，毛主席說，“對抗是矛盾斗爭的一種形式，而不是矛盾斗爭的一切形式”就是這個道理。

可見，和諧醫(yī)患關系的構建，不能太依賴于立法，特別是在醫(yī)療體制改革尚未取得階段性進展之時，它還是得需要醫(yī)務工作者們用智慧和毅力去努力實現?？稍鯓觼斫鉀Q這個問題呢？得靠醫(yī)學人文的三根支柱，法律、心理和倫理的方式，根據臨床診療實際來決定，不過這也有例外。

我們回到上面的這個案例，在這起事件中，由于事情發(fā)生得太過突然，且本身影響比較輕微，我們會發(fā)現，簡單地運用一門學科的知識似乎很難對該事件做出一個比較好的解釋。從法律的角度看，這位女士求醫(yī)心切，情急之下傷到了醫(yī)生，但驗傷結果下來連最輕一級的賠償標準都沒有達到，法律好像“管不到”；從心理的角度看，這位女士因為女兒受傷產生了心理性應激，所以情緒一時難以自控，理論上醫(yī)生有安撫的義務，但考慮到她的應激比較強烈，要求一位骨科大夫在短時間內控制她的情緒實在有些苛刻，心理好像“管不了”；從倫理的角度看，醫(yī)生要本著“患者至上”的原則為患者服務，但當時在這位女士之前還有其他傷情更重的患兒在等待處理，男醫(yī)生就陷入了兩難的處境，不過要說公正性，男醫(yī)生堅持女士去掛號、排隊合情合理，這樣倫理好像也“管不好”。

其實對于這起事件，沒有必要用太專業(yè)的醫(yī)學人文知識來解決，因為它連醫(yī)患糾紛都算不上，而更像是一種普通人際社會關系間的摩擦。因此，我們只需要重新思考一下醫(yī)患關系本身的特質，從醫(yī)患關系自身的特點出發(fā)，就不難對此事做出判斷。

圖/查玉仙

醫(yī)患關系的本質是什么？

我們知道，醫(yī)患關系是在疾病的診斷、治療和護理等醫(yī)療行為過程中產生的社會關系，在這個過程中，始終存在的是患方的醫(yī)療需求與醫(yī)方相對不能滿足這種需求之間的矛盾。對于這種矛盾的表述，不同的學科有著不同的方式：從經濟學的角度上說，我們可以把醫(yī)患關系看作是一種市場上的供求關系，即患方通過貨幣向醫(yī)方求得醫(yī)療服務（商品），醫(yī)方通過消耗儀器設備和藥物等物質材料以及提供醫(yī)學技術支持來滿足患方的需求，同時取得貨幣，用于自身規(guī)模的擴大和醫(yī)療服務的在再生產；從法律上說，醫(yī)患關系是一種醫(yī)療契約關系，因為它可以看作是由“要約”（例如患者的掛號）和“承諾”（例如醫(yī)院給患者掛號單）共同構成的一種協(xié)議（當然，前面講過醫(yī)患關系是一種特殊的契約關系）；而從倫理學上說，醫(yī)患關系也是一種信托關系，由于患方醫(yī)學知識和能力的缺乏，患方對醫(yī)方抱著極大的信任而將自己的生命和健康甚至隱私等都交托給醫(yī)方，其目的是獲得醫(yī)療需求的滿足。這也不難理解，因為用矛盾來理解醫(yī)患關系的本質，是站在哲學的高度上的，經濟學、法學和倫理學等學科不過是哲學在不同領域上的“化身”罷了。

既然醫(yī)患矛盾是患方的醫(yī)療需求與醫(yī)方相對不能滿足這種需求之間的矛盾，那么緩和和消解醫(yī)患矛盾的辦法就是讓醫(yī)方盡可能地滿足患方的醫(yī)療需求。所以，“拒診”應不應該？答案不言自明。實際上，本案例中出現了兩次“拒診”?？剖抑魅伟l(fā)表的“拒診聲明”是一次，但其充其量不過是一種姿態(tài)性的表述，沒有產生任何的實際后果；還有一次拒診則發(fā)生在事件當時，即男醫(yī)生拒絕給不掛號還插隊的年輕婦女的女兒診療。女士的醫(yī)療需求沒有得到任何程度上的滿足，所以醫(yī)患矛盾就有“質變”的可能，遇上醫(yī)患溝通不暢等情況時，就有爆發(fā)醫(yī)患沖突的可能。所以筆者的建議是，盡管患者沒有掛號也沒有排隊，但醫(yī)生起碼得簡單地看一看、查一查、問一問，給一個病情嚴重程度的判斷，暫時滿足患方的第一需求，再誠懇地請女士快去掛號，以滿足患方的其余需求。其實在臨床診療上，特別是對于急診大夫而言，掛號、排隊本來就不是絕對的：萬一這個小女孩已經發(fā)生了創(chuàng)傷性休克呢？急診大夫是不是得馬上開展搶救？如果醫(yī)生排除了發(fā)生緊急情況的可能，把這個判斷告訴患方，就等于減輕了他們的心理負擔，本質上是有利于醫(yī)患矛盾緩和的。

醫(yī)患關系的范圍是什么？

我們現在都知道，醫(yī)患關系中，“患”不單指患者本人，同時也包括了患者的代理人，比如家屬；而“醫(yī)”也不單指接診醫(yī)生，而是處理患方的整個醫(yī)療團隊。這種認識是目前公認的醫(yī)患關系范圍上的認識。但筆者要提出的是，醫(yī)患關系中的“患”不僅可以指某一個患者和其代理人構成的群體，還應該包括不同的病患團體。準確地說，醫(yī)患關系不僅是一個醫(yī)療團隊和一個患方之間的關系，因為一個醫(yī)生同時可以處理多位病患的需求，所以醫(yī)患關系還應該是一個醫(yī)療團隊和其所負責的多個患方之間的關系。這就好比師生關系，就是一個教學團隊和多名學生之間的關系，是一種“一對多”的關系。

為什么要把“一對一”的醫(yī)患關系，看成是“一對多”呢？筆者是出于一種倫理學上的考慮，將醫(yī)患關系看成是“一對多”的關系，可以達到一個非常好的效果，即能更好地發(fā)揮“共情”。病人總是抱怨醫(yī)生與自己交流的時間太少了，所以感覺醫(yī)生是冷漠的。醫(yī)患溝通的缺乏有其不可抵抗的客觀因素，但患者和患者相互之間卻有著溝通的可能。所謂“同病相憐”，又所謂“久病成良醫(yī)”，如果病友們能聚在一起，他們就可以自發(fā)地相互分享得病治病的經驗，并相互鼓勵，從一定程度上緩解了醫(yī)患信息不對稱和溝通缺乏的問題；同時，病患在一起還能相互監(jiān)督，相互形成制約，減少“無理取鬧”的發(fā)生率，因為縱容別的病患對醫(yī)生的無理，就有可能妨礙自己診療的正常開展。在本案例中，男醫(yī)生面對突如其來的“闖診”，的確陷入了兩難的處境。但如果他能征求一下手頭上的病人的意見再做決定，情況可能就大為不同。如果排隊的病人都同意讓女士插隊先診，那么醫(yī)生就沒有了倫理上的壓力，給小女孩先簡單檢查一下便是；但如果這些病人反對，那么此時男醫(yī)生就可以“借力打力”，和反對的病人聯合起來共同勸說女士按程序就診，原本的醫(yī)患沖突就完全可以避免。

醫(yī)患關系不同于其他一般社會關系之處在于，醫(yī)患關系只是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中諸多關系的一種，受到行業(yè)中其他部門和機構的直接影響。在衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療器械及藥品生產銷售機構和醫(yī)療保險機構等多方面的影響下，患者醫(yī)療需求的滿足程度并不僅由負責診療的醫(yī)療團隊說了算，而是呈現出一種不穩(wěn)定性?，F在很多醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的緊張感到很無辜，喜歡找體制上的原因，就是源于醫(yī)方復雜的內外矛盾還未得到妥善的解決。因此，建立有中國特色的社會主義體系下的“醫(yī)-藥-保-管”生態(tài)圈，推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內的良性發(fā)展，是構建和諧醫(yī)患關系背后更深層次的一個課題。