氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究*

王凱華　黃龍堅(jiān)　黃建民　任　丁　曾　振　廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 (南寧 530011)

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氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究*

王凱華黃龍堅(jiān)△黃建民任丁曾振廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 (南寧 530011)

摘要目的： 研究分析氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及其采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療的臨床效果及安全性。方法:將200例氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中患者納入本次研究中，隨機(jī)分配100例納入對(duì)照組，另100例納入治療組，兩組均按TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)(Trial of 10172 in acute stroke treatment)進(jìn)行分型。對(duì)照組采取西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在采取與對(duì)照組同樣的西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合治療。兩組患者入院及出院時(shí)均通過NIHSS評(píng)分及Barthel-Index(BI)評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力進(jìn)行評(píng)定，比較兩組間評(píng)分的差異，比較兩組中醫(yī)臨床療效，并且檢測(cè)治療組治療前后三大常規(guī)、肝腎功能的變化以了解治療的安全性。結(jié)果:所有入選病例中，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)及小動(dòng)脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(SAO)多于心源性腦栓塞(CE)、其他確定原因引發(fā)的缺血性腦卒中(SOE)及不明原因的缺血性腦卒中(SUE)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CE型入院時(shí)NIHSS最高(P<0.05)、BI最低(P<0.05)；經(jīng)治療后，治療組NIHSS及BI評(píng)分改善程度、中醫(yī)臨床療效與治療前相比均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；治療組治療前后三大常規(guī)、肝腎功能未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)論:氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型以LAA和SAO型最多，使用中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中較單純使用西醫(yī)治療的療效更佳。

主題詞 卒中/中西醫(yī)結(jié)合療法補(bǔ)陽還五湯/治療應(yīng)用 @血栓通

腦血管疾病目前已經(jīng)成為中國致死、致殘的主要疾病之一，其中缺血性腦卒中最為突出，占腦血管疾病的70%[1]。予以急性期缺血性腦卒中患者精當(dāng)有效的治療對(duì)患者的預(yù)后具有極為重要的意義，因此我們應(yīng)當(dāng)采取中西醫(yī)結(jié)合療法，通過多渠道、多方位的治療對(duì)患者進(jìn)行救治。而目前的資料多將腦卒中的中醫(yī)辨證分型與其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的TOAST分型區(qū)分探討，鮮有聯(lián)合研究。氣虛血瘀證是急性缺血性腦卒中患者中常見的證型，因此本文旨在就氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及安全性進(jìn)行研究。

臨床資料選取200例2014年1月～2015年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腦病科一區(qū)住院的急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照國第4屆腦血管病會(huì)議修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，氣虛血瘀型：半身不遂、肢體軟弱、偏身麻木、舌歪語蹇、手足腫脹、面色淡白、氣短乏力、心悸自汗，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)緩；③年齡40～90歲之間，性別不限；④患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、嚴(yán)重的心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病、精神病、本次發(fā)病前已有殘疾、有腦卒中后遺癥的患者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)將200例急性缺血性腦卒中患者依照隨機(jī)抽樣法分為治療組和對(duì)照組各100例，所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性缺血性腦卒中患者，且發(fā)病時(shí)間距入院時(shí)間均不超過2周。對(duì)照組中男63例，女37例；年齡46～81歲，平均63.07±8.04歲；病程4h～5d，平均17.2h。治療組中男60例，女40例；年齡48～86歲，平均65.21±7.41歲；病程3h～5d，平均16.8h。兩組患者在性別、年齡、病程時(shí)間上均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，相互之間存在可比性。

治療方法 缺血性腦卒中的TOAST分型：所有入選患者均需要經(jīng)過病史采集、體格檢查、輔助檢查，并按TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行病因?qū)W分型為以下5個(gè)亞型：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(SAO)、心源性腦栓塞(CE)、其他確定原因引發(fā)的缺血性腦卒中(SOE)、不明原因的缺血性腦卒中(SUE)。

兩組患者入院后均需按照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》[2]接受規(guī)范的西醫(yī)常規(guī)治療，包括：溶栓(符合溶栓適應(yīng)癥、無禁忌癥的患者)、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、腦保護(hù)等，并適時(shí)早期予以神經(jīng)功能康復(fù)治療和訓(xùn)練。

治療組患者在采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療，即在使用上述西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)綜合療法治療，后者主要措施包括：中藥湯劑治療：以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，具體方藥：黃芪30g，赤芍15g，桃仁、 紅花、川芎、歸尾、地龍各10g；臨證加減：氣虛明顯者加黨參10g以補(bǔ)中益氣，口角流涎、言語不利者加石菖蒲、遠(yuǎn)志各10g以化痰宣竅，心氣不足者加炙甘草9g、桂枝10g、酸棗仁8g溫經(jīng)通陽，1d1劑，1周為1療程，治療2個(gè)療程。中成藥治療：予以活血化瘀的注射用血栓通450～500mg靜脈滴注。穴位治療：主要取穴：水溝、極泉、尺澤、氣海、足三里、三陰交、委中。備選穴：肩髃、肩髎、內(nèi)關(guān)、合谷、環(huán)跳、血海、陽陵泉、太沖；有口眼歪斜者加風(fēng)池、太陽、地倉、頰車；有語言不利、吞咽困難者加廉泉、金津、玉液。上述穴位主要以針刺治療為主，依病情采用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，1d1次，5d為1療程，每療程后休息1d，方繼續(xù)下一療程。在非針刺治療時(shí)段，可適當(dāng)取部分上述穴位進(jìn)行艾灸、中頻脈沖、穴位貼敷等性質(zhì)緩和、時(shí)間持久的穴位治療。推拿治療：采用點(diǎn)穴、揉法、捏法等中醫(yī)推拿手法治療，特別是偏癱側(cè)肢體，以行氣活血，預(yù)防肌肉萎縮、肩手綜合征、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，促進(jìn)患者缺損功能的恢復(fù)。

療效標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià) 采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分及Barthel-Index(BI)評(píng)分對(duì)兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。

中醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行評(píng)估，具體方法：[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。 痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分下降≥95%； 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯緩解，證候積分下降≥70%； 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有緩解，證候積分下降≥30%； 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯緩解，甚至有所加重，證候積分下降<30%。

安全性評(píng)估 檢測(cè)實(shí)驗(yàn)組治療前后三大常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)作對(duì)比。

治療結(jié)果對(duì)200例入選患者進(jìn)行TOAST分型：LAA 78例(39.0%)，SAO 67例(33.5%)，CE 17例(8.5%)，SOE 6例(3%)，SUE 32例(16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院時(shí)實(shí)驗(yàn)組整體的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組分別比較，無明顯差異(P>0.05)；入院時(shí)治療組中TOAST分型各亞型的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組各亞型分別進(jìn)行比較，無明顯差異(P>0.05)。入院時(shí)兩組組內(nèi)分別對(duì)各TOAST亞型的NIHSS評(píng)分分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CE型的NIHSS評(píng)分最高，說明CE型患者神經(jīng)功能缺損最嚴(yán)重，見表1。

表1　入院時(shí)兩組患者間NIHSS評(píng)分及組內(nèi)TOAST分型各亞型間NIHSS評(píng)分分別比較

注：入院時(shí)TOAST分型各亞型分組間病例數(shù)進(jìn)行比較，△P<0.05

入院時(shí)治療組整體的BI評(píng)分與對(duì)照組分別比較，無明顯差異(P>0.05)；入院時(shí)治療組中TOAST分型各亞型的BI評(píng)分與對(duì)照組各亞型分別進(jìn)行比較，無明顯差異(P>0.05)。入院時(shí)治療組內(nèi)分別對(duì)各TOAST亞型的BI評(píng)分分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CE型的BI評(píng)分最低，說明CE型患者的日常生活能力最差，見表2。

表2　入院時(shí)兩組患者間BI評(píng)分及組內(nèi)TOAST分型各亞型間BI評(píng)分分別比較

兩組患者治療后整體及TOAST分型各亞型間的NIHSS評(píng)分均有減少(P<0.05或P<0.01)，其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的NIHSS評(píng)分治療后顯著減小(P<0.01)。治療組整體及各TOAST亞型間患者出院時(shí)的NIHSS評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01), 其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的NIHSS評(píng)分治療后較對(duì)照組下降顯著(P<0.01)。說明治療組和治療組治療后患者神經(jīng)缺損功能均有恢復(fù)，且治療組較對(duì)照組明顯；CE型患者神經(jīng)缺損功能最重，治療組CE的治療效果雖優(yōu)于對(duì)照組，但無其它TOAST亞型的優(yōu)勢(shì)明顯，且于單純西醫(yī)治療相比，優(yōu)勢(shì)不如其它亞型明顯,見表3。

表3　 兩組患者間NIHSS評(píng)分及TOAST分型各亞型間NIHSS評(píng)分出入院時(shí)分別比較

注：兩組患者間NIHSS評(píng)分及TOAST各亞型間NIHSS評(píng)分出院時(shí)與入院時(shí)比較，◇P<0.01，◆P<0.05；治療組整體及各亞型患者出院時(shí)NIHSS與對(duì)照組分別比較，△P<0.01，▲P<0.05

兩組患者治療后整體及TOAST分型各亞型間的BI評(píng)分均有上升(P<0.05或P<0.01)，其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的BI評(píng)分治療后上升顯著(P<0.01)。治療組整體及各TOAST亞型間患者出院時(shí)的BI評(píng)分均大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01), 其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的BI評(píng)分治療后較對(duì)照組上升顯著(P<0.01)，見表4。

表4　 兩組患者間BI評(píng)分及TOAST分型各亞型間BI評(píng)分出入院時(shí)分別比較

注：兩組患者間BI評(píng)分及TOAST各亞型間BI評(píng)分出院時(shí)與入院時(shí)比較，◇P<0.01，◆P<0.05；治療組整體及各亞型患者出院時(shí)BI評(píng)分與對(duì)照組分別比較，△P<0.01，▲P<0.05

治療組、對(duì)照組總有效率分別為90.0%、78.0%，兩組中醫(yī)臨床療效相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5　兩組中醫(yī)臨床療效比較

安全性評(píng)估治療前對(duì)治療組100例患者進(jìn)行三大常規(guī)、肝腎功能檢查，結(jié)果顯示均無異常，治療結(jié)束后進(jìn)行復(fù)查，與療程前比較均無明顯變化(P>0.05)。表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中無明顯不良反應(yīng)，其安全性可靠。

討論急性缺血性腦卒中的發(fā)病率正日益上升，而隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，對(duì)該病的診治正不斷進(jìn)步，治療效果也日趨理想，但仍未能達(dá)到讓醫(yī)護(hù)人員及患者雙方均滿意的程度。因此，我們應(yīng)大力推動(dòng)中西醫(yī)相結(jié)合的方法強(qiáng)化急性缺血性腦卒中的治療方案。

急性缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”的范疇，多為臟腑功能失和、正氣衰敗，導(dǎo)致氣血逆亂、清竅失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)阻滯所致，按病因病機(jī)分型以氣虛血瘀型較為多見，因此本研究著重探討該型急性缺血性腦卒中與TOAST分型的關(guān)系及中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及安全性。研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中按TOAST分型，其中以LAA和SAO較其它亞型多見，該結(jié)果與Kim[5]等對(duì)未經(jīng)中醫(yī)分型的急性缺血性腦卒中病例的研究結(jié)果基本相同，但上述學(xué)者研究的結(jié)論是SAO型的比例大于LAA型，與本研究的結(jié)果不同，不排除是與氣虛血瘀型該特定的病因病機(jī)在急性缺血性腦卒中的特殊表現(xiàn)有關(guān)，但考慮到本研究納入的病例數(shù)有限，仍需更多的多中心臨床研究及實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)一步明確其內(nèi)在聯(lián)系及其機(jī)制。

中醫(yī)治療方面，清代醫(yī)家王清任有言：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留為瘀?！币虼藲馓撗鲂椭酗L(fēng)的治法以益氣活血為主，方選王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，所謂氣為血之帥，故方中重用黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺則血行，配以桃仁、紅花、川芎、歸尾、赤芍大隊(duì)活血化瘀之品，兼以地龍活血通經(jīng)，諸藥共用，以奏益氣活血之功。研究表明，在缺血性腦卒中中高表達(dá)的炎癥前因子IL-6、IL-18、hs-CRP對(duì)病情的進(jìn)展及惡化起到關(guān)鍵的作用，因此，采取積極的措施以終斷缺血性腦卒中病程中該炎癥反應(yīng)的進(jìn)行，補(bǔ)陽還五湯可通過抑制腦缺血再灌注后JAK2/STAT3信號(hào)通路激活，從而減輕缺血性腦卒中時(shí)炎癥反應(yīng)的進(jìn)行，以起到腦保護(hù)作用[6-7]。穴位治療上，水溝為開竅醒神之要穴，氣海補(bǔ)益元?dú)?，足三里調(diào)補(bǔ)后天之本，使氣血得行，均為氣虛血瘀型中風(fēng)之要主穴，兼以其余肢體等部位的取穴，配合主穴以疏通經(jīng)絡(luò)之瘀阻，以針刺、艾灸、中頻脈沖等穴位療法以達(dá)到標(biāo)本兼治之效。而中醫(yī)的推拿療法同樣起到益氣活血通絡(luò)的功效。

本研究在常規(guī)的西醫(yī)治療方法基礎(chǔ)上予以治療組加用了上述中醫(yī)綜合療法，使得對(duì)氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中患者治療后的神經(jīng)缺損功能及日常生活能力的恢復(fù)、中醫(yī)臨床癥狀及體征的改善均明顯優(yōu)于單純用西藥治療的對(duì)照組的患者。而在研究中發(fā)現(xiàn)，TOAST分型中的CE型患者其發(fā)病的病情重于其余4個(gè)亞型，而且無論是中西醫(yī)結(jié)合療法或者是單純的西醫(yī)療法，對(duì)CE型的治療效果均不如其余4個(gè)亞型的效果理想，考慮與腦栓塞的栓子來源為心臟內(nèi)栓子突然脫落，隨血流堵塞顱腦動(dòng)脈有關(guān)，病灶累及的范圍較廣，導(dǎo)致病灶的損傷程度重，且該型患者發(fā)病前頭頸部血管情況較其余4個(gè)亞型好，不易建立側(cè)支循環(huán)，因此發(fā)病時(shí)病情最重，且治療效果欠佳[8]。

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(收稿2015-10-11;修回2015-11-15)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.006

通訊作者△

*廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)課題(桂科攻1355005-4-3)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新專項(xiàng)課題(GZLC14-08)