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    健康中國,何處安放

    2016-06-03 15:15:01張曙霞何長涓
    財經(jīng)國家周刊 2016年11期
    關鍵詞:異地藥品醫(yī)療

    張曙霞+何長涓

    魏則西事件后,再探醫(yī)改困局的突破路徑。

    近期,非法經(jīng)營疫苗、問題眼用全氟丙烷氣體致盲、魏澤西等事件引發(fā)社會強烈關注,暴露出我國藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)管以及醫(yī)療服務領域仍存諸多漏洞。

    藥品安全到底如何保障,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性以及醫(yī)療服務質(zhì)量怎樣才能提升,因病致貧、因病返貧的困局從哪里突破?這些都是健康中國建設過程中的難題,也是必答題。

    日前,《財經(jīng)國家周刊》、瞭望智庫主辦第24次“文津圓桌”,來自食藥監(jiān)總局、衛(wèi)計委、人社部、國研中心、中國社科院、龍津藥業(yè)、康美藥業(yè)、阿里健康等單位的相關負責人士,圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關鍵環(huán)節(jié)展開了激烈探討。

    如何監(jiān)管出放心藥?

    層出不窮的醫(yī)患悲劇背后,折射出的是我國醫(yī)療體制改革面臨的深層問題。

    非法經(jīng)營疫苗案和問題眼用全氟丙烷氣體致盲事件,暴露出藥品生產(chǎn)流通及使用等環(huán)節(jié)仍然存在管理漏洞,同時也凸顯了國家在監(jiān)管龐大而零散的藥品供應鏈方面所面臨的種種挑戰(zhàn)。

    食藥監(jiān)總局藥品安全監(jiān)管司司長李國慶介紹,當前藥品流通領域亂象叢生,12000多家藥品批發(fā)企業(yè)和200萬名醫(yī)藥代表中,有賣藥的,開票的,洗錢的,各顯神通,潛規(guī)則盛行。這些亂象破壞了正常的藥品流通秩序,造成嚴重的安全隱患。

    “在缺乏大型電子監(jiān)管平臺的情況下,要實現(xiàn)藥品從研發(fā)、生產(chǎn)、銷售多方面監(jiān)管難度極大,尤其是要完全掌握企業(yè)已售藥品流向幾無可能?!崩ッ鼾埥蛩帢I(yè)董事長樊獻俄說,強化藥品安全必須借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)新型技術(shù)手段。

    取消以藥補醫(yī),同步提高醫(yī)療服務價格,是一些地方破除以藥養(yǎng)醫(yī)困局的嘗試。

    阿里健康副總裁王培宇分析認為,國內(nèi)現(xiàn)行藥品監(jiān)管體系存在兩大缺陷:一是對于問題藥品,根據(jù)人工核實單據(jù)中的批次信息,無法精準快速地鎖定問題藥品去向,群眾用藥安全難以保障;二是醫(yī)藥冷鏈管理難以追溯,微觀流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)無法控制,存在局部監(jiān)管真空。以疫苗為例,各接種點內(nèi)部疫苗流轉(zhuǎn)有多種形式,各個接種冰箱和保溫箱之間流向不定,存在諸多隨意性。

    對此,王培宇建議,借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化技術(shù)手段,建設藥品全過程追溯體系和監(jiān)管鏈條。其中,應重點把握五個環(huán)節(jié):首先,要形成統(tǒng)一的追溯體系實施標準、技術(shù)標準和評價標準,實現(xiàn)藥品生產(chǎn)、流通、使用信息的互聯(lián)互通;第二,企業(yè)應自建或選擇第三方平臺建立追溯網(wǎng)絡,履行市場主體責任;第三,各級政府應建立自身的監(jiān)管網(wǎng)絡,接通企業(yè)層網(wǎng)絡實施監(jiān)管;第四,建議采用“一物一碼”而非批號或商品條碼的追溯方式,充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)手段的現(xiàn)代技術(shù)手段;第五,增加公眾對藥品監(jiān)管碼作用的認知,并積極推進部委之間聯(lián)合應用和數(shù)據(jù)開放,充分發(fā)揮藥品流通數(shù)據(jù)的價值。

    在疫苗流通方面,重慶智飛生物董事長蔣仁生建議,一、二類疫苗采用一致的物流配送冷鏈系統(tǒng),優(yōu)先考慮利用現(xiàn)有CDC冷鏈體系。

    李國慶表示,食藥監(jiān)總局正在全國范圍內(nèi)整治藥品流通領域違法行為,下一步還將深化藥品流通領域改革,實行分級分類管理,藥品批發(fā)企業(yè)必須承擔市場供應責任,“能干什么、能在什么范圍內(nèi)干都必須明確”。

    以藥補醫(yī)怎么破?

    藥費貴、檢查多,是百姓看病最頭疼的問題之一,也是公立醫(yī)院改革著力解決的難點。其中的關鍵環(huán)節(jié)便是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制,即切斷藥品、耗材與醫(yī)院及醫(yī)務人員經(jīng)濟利益的關聯(lián)。為此,國家出臺了一系列相關改革政策舉措,包括招標降價、取消藥品加成以及醫(yī)療服務價格改革等。

    “藥價并非關鍵,藥占比才是看病貴的根源?!崩顕鴳c表示,通過降低藥品價格來減輕看病貴的思路不對,近年來,藥價一直在降,醫(yī)藥總費用卻在上漲,藥品占比沒有降低,患者負擔并未減輕。發(fā)達國家藥占比小于20%,美國小于10%,新西蘭占9.5%,而我國占到45%。

    而且,一味追求降低藥價,還導致當前藥品市場存在兩種傾向:第一,同質(zhì)化競爭嚴重的藥品低價惡性競爭,突破了質(zhì)量底線,導致“劣藥驅(qū)逐良藥”;第二,壟斷性藥品因銷量取決于醫(yī)生處方,誰的價格高、回扣大,誰的藥就賣得好。

    “有些藥品并沒有真正用到病人身上?!崩顕鴳c介紹,據(jù)查處的一些案件和業(yè)內(nèi)人士測算,僅北京天津地區(qū)就有上萬人從事非法藥品回收,天津成立回收藥品集散地,每年回收的藥品金額達幾十億甚至上百億。

    李國慶認為,降低藥占比應成為緩解看病貴的發(fā)力點。但藥占比不能以醫(yī)院核算,而應以全社會口徑核算。

    “目前很多地方取消以藥補醫(yī),同步提高醫(yī)療服務價格,這種做法可以解決‘成本放大的問題,但也有局限性?!眹鴦赵喊l(fā)展研究中心社會發(fā)展部部長葛延風說,主要是價格難以“合理”確定,如果缺乏其他穩(wěn)定籌資渠道,可能導致“以醫(yī)補醫(yī)”(放大醫(yī)療服務量),醫(yī)院也沒有動力注重健康促進。

    他建議,通過籌資與分配制度改革,讓公立醫(yī)院擺脫“企業(yè)化運行”模式,解決“利益目標沖突”和“成本放大”問題,實現(xiàn)醫(yī)務人員利益與公眾“健康結(jié)果”的統(tǒng)一。具體而言,在籌資方面,形成由財政投入、醫(yī)保支付及個人適度分擔構(gòu)成的穩(wěn)定籌資機制,統(tǒng)籌使用三個渠道的資金,并根據(jù)不同類型機構(gòu)的特點,建立差別化投入和運行保障方式。在薪酬方面,提高整體待遇水平,讓醫(yī)務人員收入與服務數(shù)量、質(zhì)量、費用控制掛鉤,切斷與服務收入(處方、檢查)的聯(lián)系。

    醫(yī)療檢查費用高企也是看病貴的原因之一。華中科技大學生命學院教授謝慶國表示,這很大程度上是由于高端醫(yī)療設備長期被GPS(通用、飛利浦、西門子)所壟斷,價格居高不下。國產(chǎn)醫(yī)療設備的推廣和使用是解決路徑之一。

    “國產(chǎn)‘數(shù)字PET首次打破了GPS的壟斷,且在性能上超越了代表最高水平的西門子同類產(chǎn)品,但問世兩年多卻難以銷售一臺?!敝x慶國說,自2013年開始本土企業(yè)就陸續(xù)拿到食藥監(jiān)總局的許可證,生產(chǎn)能力一直處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)。而同期衛(wèi)計委批準醫(yī)院采購的60臺PET產(chǎn)品,全部為上述三家企業(yè)的產(chǎn)品。

    他建議,將國家已經(jīng)提出的“逐步提高國產(chǎn)醫(yī)療設備配置比例”上升為“硬約束”,從衛(wèi)計委的配額制度著手,破解國產(chǎn)高端醫(yī)療裝備首臺(套)應用難題。

    “看病難”矛盾如何化解?

    “小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局,是社會對分級診療的期待,也是新一輪醫(yī)改的目標之一。一些地區(qū)通過差別化的醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付制度等手段,引導患者下沉,取得了一定成效。但大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門可羅雀的狀況仍未根本緩解,看病難問題仍未解決。

    醫(yī)療資源分布不合理堪稱“罪魁禍首”之一。

    “區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃未能統(tǒng)籌規(guī)劃綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)‘雙層診療體系的發(fā)展?!崩顕鴳c認為,由于有效調(diào)控缺失,醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展處于自發(fā)和無序的狀態(tài)。一方面,大醫(yī)院過分擴張虹吸了有限的醫(yī)療資源和市場,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)既缺病人又缺醫(yī)生;另一方面,很多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在模式上辦成了小醫(yī)院,走了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的老路,還是被動地坐等病人上門,沒有發(fā)揮離群眾近的優(yōu)勢,沒有主動深入群眾提供個性化服務,沒有發(fā)展成為“家庭醫(yī)生”的意識。

    為實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和分級診療,需建立雙層醫(yī)療服務體系,而目前的關鍵短板在于社區(qū)。李國慶建議,首先,要適度超前地制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,統(tǒng)籌布局區(qū)域內(nèi)各個層次的衛(wèi)生資源,不能抓大放小;第二,對少數(shù)規(guī)模過大、管理運行和資源配置明顯不合理的醫(yī)院要通過拆分、劃轉(zhuǎn)等方式科學分流其資源;第三,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、能力和水平以及運行模式,政府必須有清晰的規(guī)劃引導,短缺資源可通過新增、劃轉(zhuǎn)或引入社會資本等方式解決。第四,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要著力改進服務方式,發(fā)揮貼近群眾的優(yōu)勢,發(fā)展目標可明確定位于“讓中國人都有自己的私人醫(yī)生”。

    互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段,是當前提高醫(yī)療資源配置效率、緩解基層醫(yī)療資源缺乏的有效工具。

    上海創(chuàng)賢公司(名醫(yī)主刀)總裁蘇舒表示,公司搭建了國內(nèi)最大移動醫(yī)療手術(shù)平臺,實現(xiàn)醫(yī)生資源與患者需求的精準匹配,助推分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策落地。同時,還建設了公開透明的醫(yī)患平臺,治療和手術(shù)全過程均在網(wǎng)上可追溯,方便各方監(jiān)督。

    一些企業(yè)則在縮短看病取藥時間方面發(fā)力。例如,康美藥業(yè)運用“互聯(lián)網(wǎng)+”打造的“智慧藥房”,通過與醫(yī)院直接對接數(shù)據(jù),實現(xiàn)醫(yī)院處方快速流轉(zhuǎn)、醫(yī)保付費,患者電子處方直接發(fā)送至“智慧藥房”,過去繁雜的取藥、支付、回家煎藥簡化成“收快遞”一樣簡便,解決了候診取藥、煎藥技藝交叉感染等問題。

    “鼓勵社會辦醫(yī)可提升整體服務能力、滿足多樣化需求?!备鹧语L認為,應該穩(wěn)妥發(fā)展社會辦醫(yī),但不能將其定位為新的“經(jīng)濟增長點”,更不能當做一些“資本”的新出路。

    異地就醫(yī)何時不再難?

    目前,我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保,民眾對醫(yī)療服務結(jié)算便捷化的要求越來越迫切。在異地醫(yī)保報銷方面,參保人仍面臨墊付醫(yī)療費、零星報銷來回跑之苦。

    今年全國兩會期間,李克強總理談及推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)的時間表時表示,要在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎上,爭取用兩年時間,使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算。

    資料顯示,截至2015年底,已基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌地區(qū)直接結(jié)算,29個省實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。其中,部分地區(qū)正在探索解決跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算問題。例如,貴州與重慶、新疆與陜西的省間協(xié)作;上海與15個城市建立異地就醫(yī)委托報銷機制;廣州與南昌、云南的“泛珠三角”,以及海南省與黑龍江省本級、吉林省本級、大慶等地區(qū)間區(qū)域協(xié)作機制。

    人社部社保中心副主任黃華波介紹,人社部已經(jīng)專門成立“全國醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算領導小組”,由分管部領導擔任組長,今年集中精力解決跨省就醫(yī)結(jié)算這一瓶頸問題。

    “全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不僅僅是信息系統(tǒng)建設的技術(shù)問題?!秉S華波說,它是一個復雜的系統(tǒng)工程,涉及政策、經(jīng)辦、信息系統(tǒng)、資金結(jié)算清算等多方面,需平衡就醫(yī)地與參保地、群眾期待與資金承受能力、進展要求與系統(tǒng)支撐等多重關系。

    據(jù)了解,目前在全國范圍內(nèi)推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作主要面臨四大障礙:一是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算處于自發(fā)探索階段,模式不統(tǒng)一,省與省點對點談判對接成本高、效率低、穩(wěn)定性差、推廣復制難度大;二是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作模式不統(tǒng)一、進展不平衡,部分已開展工作的省份,還有地市未能納入;三是相關標準尤其是三個目錄(藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施)標準尚未全國統(tǒng)一;四是該工程對醫(yī)療需求的潛在影響尚不明確,需進行壓力測試。

    黃華波透露,未來跨省就醫(yī)結(jié)算可能會采取部級統(tǒng)一清算模式,即部省兩級平臺清算,設周轉(zhuǎn)金制度,按月清算。在具體實施上,將著力推進以下工作:

    第一,建立全國異地就醫(yī)結(jié)算中心,負責跨省就醫(yī)費用的歸集、清算和補差撥付,并統(tǒng)一業(yè)務流程,明確權(quán)責關系,利用部省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),為跨省異地就醫(yī)人員、就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)和參保地經(jīng)辦機構(gòu)提供服務。

    第二,建立周轉(zhuǎn)金制度,主要解決就醫(yī)地為非本統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)人員墊付基金所存在的資金不足、不情愿問題。通過統(tǒng)籌地區(qū)上交一定額度的異地就醫(yī)資金等渠道,提升結(jié)算效率、降低運行成本等。

    第三,建設跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng),目前異地就醫(yī)所在的“金保二期”項目建議書已獲批復,年內(nèi)有望實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。

    此外,還將制定三個目錄及信息系統(tǒng)標準體系,并開展異地就醫(yī)需求與資金壓力測試。

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