糖尿病腎病的診治進(jìn)展

編輯：王 帥

糖尿病腎病的診治進(jìn)展

編輯：王 帥

表1 不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表

當(dāng)糖尿病患者合并慢性腎病（CKD）時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)降糖難度大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高和血糖監(jiān)測(cè)困難等問(wèn)題。在第六屆海西糖尿病論壇上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院李紅教授就糖尿病腎病的篩查、治療及其進(jìn)展發(fā)表了演講。

糖尿病腎病的篩查與診斷

依據(jù)傳統(tǒng)的Mogensen分期，糖尿病腎病被分為5期。然而，國(guó)外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但腎功能已出現(xiàn)下降。李紅教授團(tuán)隊(duì)的研究也發(fā)現(xiàn)，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。

2007 年，美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（NKF/KDOQI），建議用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與NKF達(dá)成共識(shí)：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白與肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持續(xù)＞3個(gè)月。

《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿）》對(duì)DKD的診斷具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一即成立：①能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理學(xué)診斷的支持。

關(guān)于糖尿病腎病的篩查，2014年《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿）》建議，首次篩查始于1型糖尿病診斷后5年和2型糖尿病診斷確立后，此后應(yīng)每年篩查糖尿病腎病。篩查指標(biāo)包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），如有CKD需進(jìn)行分期。推薦采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首次尿標(biāo)本最佳）測(cè)定ACR，如有異常，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)至少進(jìn)行2～3次ACR/AER檢測(cè)，需有2次以上異常、并排除感染等其他因素，方可考慮診斷白蛋白尿。

此外，糖尿病伴腎臟損害，同時(shí)合并下列≥1項(xiàng)者需進(jìn)行腎活檢：①糖尿病病程＜10年而有顯著腎臟病變；②大量白蛋白尿無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；③蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征；④無(wú)法解釋的腎功能迅速惡化；⑤有持續(xù)性鏡下血尿。

糖尿病腎病的治療策略

糖尿病腎病的治療策略主要包括：控制蛋白質(zhì)攝入、控制血糖、控制血壓、糾正血脂異常、正確使用利尿劑以及戒煙、限制食鹽攝入和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

降糖 血糖控制目標(biāo)為HbA1c＜7.0%，有助于預(yù)防和延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的進(jìn)展。對(duì)于伴有合并癥、預(yù)期壽命有限和低血糖高危患者，HbA1c控制目標(biāo)放寬至7.0%以上。但是，需注意腎衰竭及腎性貧血對(duì)HbA1c 的影響。腎病時(shí)，糖化白蛋白（GA）可能是相較于HbA1c更能代表血糖控制和預(yù)測(cè)臨床結(jié)局的指標(biāo)。此外，糖尿病合并CKD時(shí)患者血糖管理難度增大，面臨降糖難、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高和血糖監(jiān)測(cè)難等問(wèn)題?！?型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專家共識(shí)（2013）》推薦的不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇如表1所示。

降壓 2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議，血壓控制目標(biāo)為≤140/80 mm Hg，≤130/80 mm Hg更佳。降壓藥物首選ACEI和ARB類藥物，可聯(lián)合鈣通道阻滯劑、利尿劑和β受體阻滯劑。對(duì)于難治性高血壓，可考慮追加中樞α受體激動(dòng)劑、α受體阻滯劑和直接血管舒張劑。需注意的是，進(jìn)展性CKD中，β受體阻滯劑的蓄積可引起心動(dòng)過(guò)緩；噻嗪類利尿劑會(huì)引起代謝相關(guān)不良反應(yīng)；醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)用時(shí)需高度警惕高血鉀；氨苯蝶啶和阿米洛利應(yīng)盡量避免用于CKD患者。

降脂 薈萃分析顯示，他汀類藥物能夠顯著減少蛋白尿或白蛋白尿。因此，對(duì)于CKD合并血脂異常患者，推薦他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依澤麥布治療降低LDL-C，改善此類患者的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病腎病的診治展望

糖尿病終末期腎病（ESRD）難以防治，究其原因主要包括三方面：①難以預(yù)測(cè)糖尿病腎病發(fā)生并進(jìn)展至ESRD的人群；②沒(méi)有明確的生物學(xué)標(biāo)志物能可靠預(yù)測(cè)糖尿病腎病和ESRD的發(fā)生發(fā)展；③近20年來(lái)，糖尿病腎病的治療領(lǐng)域沒(méi)有突破性進(jìn)展。白蛋白尿曾被認(rèn)為是糖尿病腎病預(yù)后的標(biāo)志物及進(jìn)展性腎病的終點(diǎn)指標(biāo)，但微量白蛋白尿不能敏感而特異地預(yù)測(cè)腎病進(jìn)展；大量白蛋白尿雖是腎病進(jìn)展的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，但該階段已難以有效逆轉(zhuǎn)或阻止ESRD發(fā)生。而且，腎病發(fā)生和進(jìn)展并非一定伴隨蛋白尿。

目前，糖尿病腎病的早期診斷指標(biāo)主要包括四類（圖1）：①腎小球損傷指標(biāo)；②腎小管損傷指標(biāo)；③氧化應(yīng)激與炎癥標(biāo)志物；④其他診斷指標(biāo)。Joslin糖尿病中心最新研究結(jié)果提示，血清TNF受體水平是強(qiáng)有力的GFR進(jìn)行性下降的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。

然而，目前糖尿病腎病生物標(biāo)志物研究存在諸多缺陷，包括研究結(jié)果常不能被設(shè)計(jì)良好的研究重復(fù)，且缺乏組織病理學(xué)結(jié)果確診，建立可靠、準(zhǔn)確、可重復(fù)和有臨床意義的糖尿病腎病生物標(biāo)志物有賴于具有良好設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)。

小結(jié)

臨床工作中，糖尿病腎病篩查的指標(biāo)應(yīng)包括尿白蛋白和eGFR。糖尿病腎病的治療策略包括限制蛋白質(zhì)攝入、控制血糖、血壓、調(diào)脂及限制食鹽、戒煙和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。我們需要從基因易感性尋找高危人群，發(fā)現(xiàn)敏感而特異的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展，并需聯(lián)合針對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)來(lái)預(yù)防和治療糖尿病腎病。

原文：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 李紅教授

（來(lái)源:國(guó)際糖尿病網(wǎng)）

圖1 糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)