炎癥反應(yīng)與原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的關(guān)系研究

李巖磊，王 林，李余發(fā)

1.禹州市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 許昌 461670；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院/廣州市紅十字會醫(yī)院腫瘤科；3.廣東省人民醫(yī)院病理科

炎癥反應(yīng)與原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的關(guān)系研究

李巖磊1，王 林2，李余發(fā)3

1.禹州市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 許昌 461670；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院/廣州市紅十字會醫(yī)院腫瘤科；3.廣東省人民醫(yī)院病理科

目的 探討局部炎癥反應(yīng)對原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者預(yù)后的影響，研究其在HCC進展中的作用。方法 通過觀察82例HCC患者病理HE染色切片癌旁組織中炎癥細胞的浸潤程度評價殘余肝的炎癥反應(yīng)，并進一步統(tǒng)計分析其與HCC預(yù)后及肝炎、肝硬化等臨床病理指標之間的關(guān)系。結(jié)果 82例HCC患者生存分析結(jié)果顯示，殘余肝炎癥反應(yīng)程度是HCC的獨立預(yù)后因素，炎癥反應(yīng)程度重的HCC患者中位生存時間要明顯短于炎癥反應(yīng)輕的患者(56.2個月vs85.3個月，P=0.003)，且殘余肝炎癥反應(yīng)程度與肝硬化密切相關(guān)。結(jié)論 肝臟炎癥反應(yīng)不僅促進了HCC的進展，而且也是肝炎和肝硬化等引發(fā)肝臟炎癥因素的綜合體現(xiàn)，對其的評價對HCC患者的預(yù)后更有預(yù)測價值。

炎癥；肝炎；肝硬化；原發(fā)性肝癌；預(yù)后

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤死因中居第3位，盡管目前治療手段不斷進步且逐漸多樣化，但其預(yù)后仍較差[1]。近年來研究[2]表明,宿主腫瘤微環(huán)境的炎癥及免疫相關(guān)因素在HCC的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，但腫瘤微環(huán)境的炎癥、免疫狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系目前尚不明確，本研究通過評價殘余肝炎癥反應(yīng)程度來評估HCC微環(huán)境中炎癥、免疫狀態(tài)，分析其與肝炎、肝硬化狀態(tài)及HCC的預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系，以期進一步探討宿主的炎癥、免疫微環(huán)境對HCC預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市紅十字會醫(yī)院、河南省禹州市人民醫(yī)院2000年9月-2010年9月進行過根治性肝切除術(shù)且術(shù)后病理證實為HCC的患者82例，隨訪截止時間為2013年5月1日。納入標準：(1)術(shù)前未接受任何抗癌治療；(2)無合并其他腫瘤；(3)無因手術(shù)并發(fā)癥、其他疾病或意外而造成死亡；(4)有完整的隨訪資料及臨床病理標本的HE染色切片。腫瘤TNM分期按照2010年AJCC的肝癌分期標準[3]。82例患者中，男74例，女8例，年齡≥50歲者42例，年齡<50歲者40例，72例(87.8%)伴有乙肝，65例(79.3%)有肝硬化。中位隨訪時間57.43個月，82例隨訪中死亡35例，1年、3年、5年生存率分別為85.4%、65.8%、58.3%。

1.2 方法 分析82例HCC患者的臨床資料，包括性別、年齡、肝炎、乙肝病毒復(fù)制水平、病理分化、腫瘤大小、病灶數(shù)量、血管侵犯、TNM分期及術(shù)后生存時間等。觀察HE染色切片中癌旁肝組織中炎癥細胞的浸潤程度，有顯著的炎癥細胞浸潤評價為殘余肝炎癥反應(yīng)程度重，有少量的炎癥細胞浸潤評價為殘余肝炎癥反應(yīng)程度輕。所有對HE染色評價結(jié)果經(jīng)過病理科醫(yī)師確認，并在對臨床資料完全不知情的情況下獲得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用Kaplan-Meier法對生存率分析，采用Log-rank 檢驗進行單因素分析，多因素分析采用Cox回歸模型，相關(guān)性分析采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素生存分析 年齡、性別、肝炎、乙肝病毒水平、病理分化、腫瘤大小、病灶數(shù)量、TNM分期、AFP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不是HCC預(yù)后的影響因素。而Kaplan-Meier單因素分析顯示：在82例患者中，殘余肝炎癥反應(yīng)程度重的患者占37.8%(31/82)，其中位生存時間為56.2個月，而殘余肝炎癥反應(yīng)程度輕的患者占62.2%(51/82)，中位生存時間為85.3個月，殘余肝炎癥反應(yīng)程度重的患者預(yù)后要明顯差于殘余肝炎癥反應(yīng)程度輕的患者(P=0.003,見表1、圖1)。同時分析也發(fā)現(xiàn)，有肝硬化的患者預(yù)后要明顯差于無肝硬化患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034，見表1、圖2)。分析也提示血管浸潤是HCC預(yù)后的影響因素，有血管浸潤的患者預(yù)后要明顯差于無血管浸潤的患者(P=0.013，見表1)。

2.2 多因素生存分析 將單因素分析有意義的血管浸潤、肝硬化、殘余肝炎癥反應(yīng)程度等因素納入多因素COX回歸分析提示：殘余肝炎癥反應(yīng)程度(P=0.037)、血管浸潤(P=0.032)是HCC的獨立預(yù)后因素。但肝硬化不是HCC的獨立預(yù)后因素(P=0.139)(見表2)。

2.3 相關(guān)性分析 進一步將殘余肝炎癥反應(yīng)程度與反映患者肝臟炎癥狀態(tài)的肝炎(乙肝)和肝硬化等特征進行相關(guān)性分析后顯示，殘余肝炎癥反應(yīng)程度與有無乙肝及乙肝是否活動(病毒復(fù)制水平高于正常)無明顯相關(guān)性，而與肝硬化有著明顯的正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，在有肝硬化的患者中殘余肝炎癥反應(yīng)程度重的患者有46.2%(30/65)，而在無肝硬化患者中殘余肝炎癥反應(yīng)程度重的患者僅占5.9%(1/17)(見表3、圖3)。

表1 Kaplan-Meier單因素分析影響HCC預(yù)后因素Tab 1 The prognostic factors of HCC were evaluated by Kaplan-Meier single factor analysis

3 討論

炎癥與腫瘤之間有著密切關(guān)系，已在多種腫瘤中被證實，流行病學(xué)調(diào)查研究[4]顯示15%～20%的人類腫瘤是由感染和炎癥引起。而在我國，大部分的HCC患者是在肝炎(乙肝)和肝硬化等肝臟慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)展而來[1]，分子生物學(xué)及遺傳學(xué)研究顯示在肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上肝臟本身修復(fù)機制的異常激活促使了HCC的發(fā)生[5]，而由肝炎和肝硬化引發(fā)的持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)則促進了HCC進展[6]。術(shù)后殘余肝臟的炎癥反應(yīng)程度可以反映術(shù)前腫瘤所處局部肝臟的炎癥狀態(tài)(肝炎、肝硬化等引發(fā)的肝臟炎癥反應(yīng))，另一方面也反映了播散的腫瘤細胞(形成復(fù)發(fā)灶)或新發(fā)生的癌變細胞(形成新的病灶)所處的炎癥狀態(tài)[7]，因此殘余肝炎癥反應(yīng)程度可能對HCC的預(yù)后有重要的預(yù)測價值。本研究通過觀察癌旁肝組織炎癥細胞的浸潤程度評價殘余肝炎癥狀態(tài)的方法證實了殘余肝炎癥狀態(tài)是HCC預(yù)后的重要獨立影響因素，且明顯優(yōu)于肝炎、肝硬化等肝臟炎癥疾病狀態(tài)對預(yù)后的預(yù)測作用。

圖1 Kaplan-Meier分析殘余肝炎癥反應(yīng)程度對HCC患者預(yù)后的影響；圖2 Kaplan-Meier分析肝硬化對HCC患者預(yù)后的影響
Fig 1 The effect of the residual liver inflammatory reaction on the prognosis of patients with HCC by Kaplan-Meier curve; Fig 2 The effect of liver cirrhosis on the prognosis of patients with HCC by Kaplan-Meier curve

表2 COX多因素分析HCC獨立預(yù)后因素Tab 2 Multivariate COX analysis of the independent prognostic factors of HCC

表3 殘余肝炎癥反應(yīng)程度與肝炎、肝硬化相關(guān)性分析Tab 3 Correlational analysis of inflammation degree of residual liver in hepatitis and cirrhosis

本研究顯示在入組的HCC患者中分別有87.8%和79.3%的患者伴有乙肝和肝硬化，而同時患有肝炎和肝硬化的患者達到72%，這與Forner等[8]報道的基本一致，大部分的HCC患者是具有乙肝和肝硬化等肝臟炎癥基礎(chǔ)。本研究中乙肝、肝硬化都不是HCC獨立的預(yù)后因素，而僅單因素生存分析提示無肝硬化的患者預(yù)后要優(yōu)于有肝硬化的患者。而相關(guān)研究[9]也顯示肝炎、肝硬化的疾病狀態(tài)(有或無)對于HCC預(yù)后的預(yù)測價值有限，這與肝炎、肝硬化狀態(tài)并不能完全反映肝臟本身的炎癥狀態(tài)和嚴重程度及可能還有其他肝臟炎癥因素參與有關(guān)，而通過評價肝臟自身炎癥反應(yīng)程度可以綜合體現(xiàn)肝炎、肝硬化等肝臟炎性疾病的炎癥反應(yīng)程度，對于預(yù)測預(yù)后可能更有價值，但目前研究較少，尚未有報道肝臟炎癥反應(yīng)程度與HCC預(yù)后的關(guān)系。本研究證明，殘余肝炎癥反應(yīng)程度是HCC預(yù)后的獨立因素。進一步分析了肝炎(乙肝)和肝硬化與殘余肝炎癥反應(yīng)程度的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，乙肝與殘余肝炎癥反應(yīng)程度無明顯的相關(guān)性，而肝硬化與殘余肝炎癥反應(yīng)程度有明顯的相關(guān)性，提示肝炎的有或無或是否活動并不能完全體現(xiàn)肝臟的炎癥反應(yīng)程度，而肝炎發(fā)展的終末事件—肝硬化與預(yù)后的關(guān)系更大，更能體現(xiàn)肝臟炎癥反應(yīng)程度。本研究一方面證實了炎癥因素在HCC進展過程中發(fā)揮了重要的促進作用，另一方面也證實了殘余肝炎癥反應(yīng)程度更能體現(xiàn)肝臟自身的炎癥狀態(tài)和嚴重程度，對HCC的預(yù)后預(yù)測價值更大。在炎癥反應(yīng)重的肝臟組織中，因為有更多的炎癥細胞浸潤通過釋放多種效應(yīng)分子從而招募更多種類的炎癥細胞形成持續(xù)的炎癥反應(yīng)，且釋放大量的炎性介質(zhì)誘導(dǎo)腫瘤血管生成,使基質(zhì)成分的重構(gòu)形成腫瘤特異的微環(huán)境從而促進復(fù)發(fā)病灶及新發(fā)病灶的形成[4]。大部分的HCC患者最終的死亡原因主要與肝功能衰竭和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[10]，而肝臟持續(xù)強烈的炎癥反應(yīng)還可能對殘余肝臟的功能造成一定的影響，因此這可能也是肝臟炎癥反應(yīng)重的患者預(yù)后差的一個重要原因。

注：在癌旁肝組織中，匯管區(qū)纖維結(jié)構(gòu)周圍可見有核深染胞質(zhì)少的炎癥細胞聚集，黑色箭頭指示炎癥細胞。圖3 HE染色觀察癌旁肝組織中炎癥細胞浸潤程度 A：癌旁肝組織中炎癥細胞浸潤程度重(50×，400×)；B：癌旁肝組織中炎癥細胞浸潤程度輕(50×，400×)Fig 3 HE staining was used to observe the infiltration of inflammatory cells in the adjacent liver tissues A: severe inflammatory (50×，400×); B: mild inflammatory (50×，400×)

綜上所述，我們認為殘余肝炎癥反應(yīng)程度是肝臟炎癥相關(guān)因素的綜合體現(xiàn)，與HCC預(yù)后的關(guān)系更加密切，且本研究的結(jié)果也進一步證實了炎癥對HCC預(yù)后的影響。在本研究中我們通過HE染色切片觀察癌旁炎癥細胞浸潤程度來評價殘余肝炎癥反應(yīng)程度的方法比較簡單方便，更有利于廣泛應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

The role of inflammatory microenvironment in the prognosis of hepatocellular carcinoma patients

LI Yanlei1,WANG Lin2,LI Yufa3

1.Department of Medical Oncology,the People’s Hospital of Yuzhou City,Xuchang 461670; 2.Department of Oncology,the Fourth Affiliated Hospital of Medical College,Jinan University,Guangzhou Red Cross Hospital; 3.Department of Pathology,Guangdong General Hospital,China

Objective To investigate the effect of local inflammatory microenvironment in the prognosis of hepatocellular carcinoma (HCC) patients and investigate its role in HCC progress. Methods A total of 82 patients were included in this study,the degree of inflammatory reaction in remnant liver through observing the density of inflammatory corpuscle infiltration in peritumorial tissues which were displayed in HE staining were assessed,and the relationship with other clinical parameter including prognosis,hepatitis and liver cirrhosis were analyzed. Results The survive analysis of 82 HCC patients showed that the degree of inflammatory reaction in remnant liver was an independent predict prognostic factor in HCC,the median overall survival time in high degree of inflammatory reaction group was less than low degree group (56.2 monthsvs85.3 months，P=0.003),and the degree of inflammatory reaction was closely associated with liver cirrhosis. Conclusion Liver inflammation promot the progress of HCC,and the degree of inflammatory reaction is the integrated embodiment of hepatitis and liver cirrhosis,and evaluation of liver inflammation has more predictive value for the prognosis of HCC.

Inflammation; Hepatitis; Liver cirrhosis; Hepatocellular carcinoma; Prognosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.015

國家自然科學(xué)基金青年基金項目(81201855)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20141A011022)

李巖磊，主治醫(yī)師，研究方向：肝癌的診治。E-mail: rocklee926@sina.com

王林，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：肝癌發(fā)病機制。E-mail: 13631484609@163.com

R735.7

A

1006-5709(2016)02-0174-04

2015-08-22