硬膜外穿刺正壓注射器的臨床應(yīng)用

李韶芳　石慶科　崔劍　侯俊梅

054000　河北省邢臺(tái)市，邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳、石慶科、崔劍)；河北省東光縣中醫(yī)院(侯俊梅)

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·論著·

硬膜外穿刺正壓注射器的臨床應(yīng)用

李韶芳石慶科崔劍侯俊梅

054000河北省邢臺(tái)市，邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳、石慶科、崔劍)；河北省東光縣中醫(yī)院(侯俊梅)

【摘要】目的通過(guò)臨床應(yīng)用觀察硬膜外穿刺正壓注射器的顯示效果。方法將行擇期手術(shù)需硬膜外麻醉的患者300例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組150例。對(duì)照組行硬膜外穿刺時(shí)使用普通的低阻注射器，采用傳統(tǒng)的阻力消失法判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔，試驗(yàn)組穿刺時(shí)使用硬膜外穿刺正壓注射器，通過(guò)注射器針?biāo)ㄋ查g明顯前移來(lái)判斷穿刺是否成功。記錄2組穿刺成功和失敗的例數(shù)并計(jì)算出百分率。結(jié)果試驗(yàn)組硬膜外一次穿刺成功的有148例，成功率為98.67%，有2例顯示欠佳，假陽(yáng)性率為1.33%；無(wú)穿破硬脊膜者。對(duì)照組有2例刺入蛛網(wǎng)膜下腔，失敗率占1.33%；有9例在穿刺過(guò)程中未感到明顯的落空感或阻力消失感，占6.00%；一次穿刺成功的有139例，成功率為92.67%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硬膜外穿刺正壓注射器在穿刺成功時(shí)可發(fā)出客觀信號(hào)，顯示效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

【關(guān)鍵詞】硬膜外腔；穿刺術(shù)；正壓指示法；裝置

硬膜外麻醉是外科手術(shù)中選用最多的一種麻醉方式，穿刺針尖準(zhǔn)確到達(dá)硬膜外間隙和將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔，是保證硬膜外麻醉成功的關(guān)鍵[1]。硬膜外穿刺是一種盲探式操作，成功與否全憑操作者的經(jīng)驗(yàn)、感覺(jué)以及采用某些傳統(tǒng)的判斷方法：如阻力消失、懸滴判斷法、氣泡外涌等[2-4]，其中最常采用的是阻力消失法，由于個(gè)體差異，許多患者的韌帶比較松軟，導(dǎo)致操作者在穿刺中的“落空感、阻力消失感”等感覺(jué)不明顯，易穿破硬脊膜誤入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致硬膜外麻醉失敗，還有可能引起全脊麻、 神經(jīng)損害、截癱、氣胸、甚至死亡[5,6]等風(fēng)險(xiǎn)。這種情況在初學(xué)者更易發(fā)生。為了提高穿刺的成功率，我們研制了一款硬膜外穿刺正壓注射器(國(guó)產(chǎn)專利號(hào)：ZL 2013 2 0679672.0)，用于提高硬膜外穿刺的成功率，將其應(yīng)用于臨床，并對(duì)其使用效果進(jìn)行了認(rèn)真觀察，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2015年10月行硬膜外麻醉患者300例，男122例，女178例；年齡16～80歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；硬膜外穿刺點(diǎn)選擇在T12～L5；患者無(wú)脊柱畸形、出凝血障礙等硬膜外穿刺禁忌證；其中婦產(chǎn)科手術(shù)115例，骨科手術(shù)70例，泌尿外科55例，普外科60例?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組150例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者性別比、年齡及體重比較　n=300

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：由低年資住院醫(yī)師實(shí)施操作，行硬膜外穿刺前先準(zhǔn)備好搶救的物品及藥品，開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征，囑患者取側(cè)臥位，雙手抱膝，下頜緊貼前胸，成屈曲狀，選取T12～L5穿刺間隙，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，局麻后用18 G硬膜外穿刺針采用正中法入路進(jìn)行穿刺。

1.2.2穿刺方法：①對(duì)照組：行硬膜外穿刺時(shí)使用普通低阻力注射器，采用傳統(tǒng)的阻力消失法來(lái)判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔。②試驗(yàn)組：當(dāng)穿刺針到達(dá)韌帶時(shí)進(jìn)針阻力加大，此時(shí)在穿刺針尾部接上抽取了2～3 ml空氣的硬膜外穿刺正壓注射器(國(guó)產(chǎn)專利號(hào)：ZL201320679672.0)，并將針筒尾部的皮筋拉長(zhǎng)放置于針?biāo)ㄎ捕说陌磯菏直嗣嬲械陌疾蹆?nèi)，然后繼續(xù)進(jìn)針，由于硬膜外腔壓力小，一旦針尖突破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔，皮筋的回彈力便會(huì)將注射器內(nèi)的空氣推入硬膜外腔內(nèi)，同時(shí)針?biāo)ㄇ耙?，回抽或移開(kāi)注射器無(wú)腦脊液流出，提示穿刺成功。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的年齡、體重及穿刺間隙；記錄1次穿刺成功的例數(shù)、穿破硬脊膜的例數(shù)(認(rèn)定為失敗)及反復(fù)穿刺成功的例數(shù)(認(rèn)定為假陽(yáng)性)并計(jì)算出百分率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者穿刺間隙比較2組患者穿刺間隙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者穿刺間隙比較　n=150,例(%)

2.22組硬膜外穿刺成功率比較試驗(yàn)組148例一次性穿刺成功，陽(yáng)性指示率98.67%；2例指示欠佳：1例因患者肥胖反復(fù)穿刺，1例韌帶組織松軟，經(jīng)退針后再次穿刺方成功，假陽(yáng)性率為1.33%，無(wú)刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病例。對(duì)照組中，139例一次性穿刺成功，陽(yáng)性率92.67%，9例在穿刺過(guò)程中未感到明顯的落空感或阻力消失感，經(jīng)反復(fù)試壓、重新穿刺和試置管后確定，假陽(yáng)性率占6.00%，并有2例穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，失敗率占1.33%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3

表3　硬膜外穿刺成功率　n=150,例(%)

注： 與對(duì)照組比較,*P<0.05

3討論

硬膜外腔是指脊椎及黃韌帶與硬脊膜之間的一個(gè)潛在性封閉狹窄的腔隙，腔隙內(nèi)含有豐富的椎內(nèi)靜脈叢、淋巴管疏松結(jié)締組織和脂肪，通常呈負(fù)壓，負(fù)壓在上、中胸部最明顯，腰部次之(可能為穿刺過(guò)程中硬膜被推開(kāi)所致[7])，而骶部硬膜外腔一般無(wú)負(fù)壓表現(xiàn)，并且負(fù)壓在坐位時(shí)增大，側(cè)臥位時(shí)減小。將局麻藥注入硬膜外腔實(shí)施硬膜外麻醉能夠滿足下腹部以下所有的手術(shù)操作，并且對(duì)患者生理影響小，能持續(xù)間斷給藥[8]，整體費(fèi)用較低。但硬膜外麻醉對(duì)硬膜外穿刺技術(shù)要求較高，在腰部椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，常采取側(cè)臥位，因此其腔內(nèi)負(fù)壓極為不明顯，用懸滴判斷法指示效果欠佳。還有部分患者韌帶疏松，層次感不明顯，采用黃韌帶突破感、阻力消失的方法判斷穿刺是否成功也有一定難度。再者，這些方法的陽(yáng)性率并不高，有研究報(bào)道稱黃韌帶突破感陽(yáng)性率為54．8%[9]；氣泡外涌陽(yáng)性率為71．7%[10]；而氣泡回溢試驗(yàn)陽(yáng)性率報(bào)告波動(dòng)在48．4%～98%[11]。研究結(jié)果有差異可能由于試驗(yàn)方法不同，或作者觀察的標(biāo)準(zhǔn)和所用的器材不一所致。在日常工作中，常需要采用多種方法共同判斷。

近幾年來(lái)，為了提高穿刺的成功率，準(zhǔn)確判斷針尖所在的深度，減少穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療工作者進(jìn)行了大量研究，設(shè)計(jì)了許多便于識(shí)別針尖到達(dá)硬膜外腔的穿刺工具，有人曾經(jīng)研究出硬膜外麻醉穿刺測(cè)壓報(bào)警針或判斷裝置，但結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，需要附加連接管、傳感器和壓力表或判定儀等附加裝置[12,13]。

本研究使用硬膜外穿刺正壓注射器與最常使用的阻力消失法作了對(duì)比。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有148例一次性穿刺成功，陽(yáng)性指示率98.67%，無(wú)刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病例。對(duì)照組150例中，有139例一次性穿刺成功，陽(yáng)性率92.67%，并有2例穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，失敗率占1.33%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。硬膜外穿刺正壓注射器是一款新型硬膜外腔穿刺器械，臨床使用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺方法，操作方便，顯示準(zhǔn)確，不影響手感，對(duì)傳統(tǒng)操作習(xí)慣改動(dòng)較小，可持續(xù)觀察到針尖處阻力(壓力)變化，通過(guò)眼睛能直接看到壓力變化的瞬間，幫助及時(shí)判斷硬膜外穿刺成功與否。

綜上所述，本注射器可用于硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)穿刺時(shí)也有較大價(jià)值，尤其適合穿刺不熟練的初學(xué)者使用。該注射器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，成本低，易于制作，可廣泛的用于各級(jí)醫(yī)療單位，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期：2016-03-10)

【中圖分類號(hào)】R 246.222

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1575-02

通訊作者：崔劍，054000河北省邢臺(tái)市，邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.043

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