預(yù)測復(fù)雜腎臟囊性腫塊良惡性的影像學(xué)進展

卞亭長， 王　杭

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上?！?00032

?

·綜述·

預(yù)測復(fù)雜腎臟囊性腫塊良惡性的影像學(xué)進展

卞亭長， 王杭*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海200032

[關(guān)鍵詞]腎臟囊性腫塊;良性;惡性；影像學(xué)

Progress in imaging for predicting benignancy and malignancy of complex cystic renal mass

BIAN Ting-chang, WANG Hang*

Department of Urology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Key Words]cystic renal mass;benignancy; malignancy;imaging

腎臟囊性腫塊(cystic renal mass, CRM)大多為良性，而復(fù)雜性腎臟囊性腫塊惡性率大大增加[1]。大部分腎臟囊性腫塊通過術(shù)前的影像學(xué)檢查或穿刺活檢等可明確診斷，而部分復(fù)雜病變需要施行診斷性手術(shù)才能明確其病理性質(zhì)，這使部分良性病變患者受到不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[2]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)師對腎臟囊性腫塊常見影像學(xué)表現(xiàn)的認識逐漸加深。目前，臨床有多種診斷腎臟囊性腫塊的檢查方法，這些檢查方法各有優(yōu)缺點，其中應(yīng)用最廣泛的是增強CT(contrast-enhanced CT，CECT)。目前，國內(nèi)外對腎臟囊性病變進行分級和治療的“金標準”是基于增強CT的Bosniak分類系統(tǒng)[3]。根據(jù)Bosniak分類系統(tǒng)(表1)，腎臟囊性腫塊的增強CT可表現(xiàn)出囊壁分隔和(或)軟組織的強化、分隔和囊壁不規(guī)則增厚、大小及數(shù)量不等的鈣化灶、均質(zhì)或不均質(zhì)的高密度囊腫等特點。本文就目前對腎臟囊性腫塊的增強CT表現(xiàn)與其良惡性關(guān)系的研究進展作一綜述，以期提高復(fù)雜性腎臟囊性病變的術(shù)前診斷正確率。

1囊壁分隔和軟組織的強化

根據(jù)Bosniak分類系統(tǒng)，Bosniak ⅡF類病變無明顯囊壁分隔強化，Ⅲ類病變囊壁分隔強化明顯，而Ⅳ類病變除囊壁分隔強化外還有軟組織的明顯強化。因此，囊壁分隔強化是區(qū)分Bosniak IIF類和Bosniak Ⅲ、Ⅳ類的一項關(guān)鍵影像學(xué)特點。ⅡF類由于惡性率較低不需要手術(shù)治療，而Ⅲ、Ⅳ類因為惡性率較高必須行手術(shù)治療，所以強化與否也是該病變是否需要行手術(shù)治療的一項關(guān)鍵指標[4]。為了明確復(fù)雜性囊腫是否存在CT增強，需計算腫塊增強期和平掃期的CT差值。Bosniak Ⅱ和ⅡF類的CT測量差值一般<10 HU，而Ⅲ、Ⅳ類CT測量差值一般>20 HU[5]。目前認為，增加的CT值如果超過20 HU，則強化明確；如果為10～20 HU，則強化不明確，需要進一步的影像學(xué)隨訪[5-6]。有研究[7]比較了腎臟囊性病變的各種惡性預(yù)測指標的敏感度和特異度,其中分隔或結(jié)節(jié)樣強化的敏感度和特異度最高，分別為100%和86%，且觀察者間的一致性較佳(Kappa=0.67)。

雖然囊壁分隔和軟組織的強化是預(yù)測復(fù)雜性腎囊腫良惡性的關(guān)鍵指標，但影響CT測量值和強化程度的因素[4-5]還包括患者的體型、腫塊大小、測量區(qū)域的大小、CT檢查技術(shù)的規(guī)范性、假性增強、CT掃描儀型號和制造商、造影劑注射的速度和劑量、CT檢查的延遲反應(yīng)以及正常組織的干擾等?？傊?，在區(qū)分良惡性腎囊腫時，最重要的診斷標準是明確有無強化，增強期測量值增加超過20 HU判斷強化的意義更大，但要排除假性增強等干擾情況。

2分隔和囊壁的非強化改變

分隔的非強化改變主要指分隔數(shù)量和厚度的改變；囊壁的非強化改變主要為厚度的改變。根據(jù)Bosniak分類系統(tǒng)，分隔的數(shù)量是區(qū)別Bosniak I、Ⅱ和ⅡF類病變的一項重要影像學(xué)指標，但分隔的數(shù)量并不能使病變升級為Ⅲ類囊腫，即病變不會因為分隔數(shù)量的增加而惡性率增加。因此，目前不認為分隔的數(shù)量和復(fù)雜性腎囊腫惡性率之間有必然的聯(lián)系。囊壁和分隔是否增厚是區(qū)別Ⅱ、ⅡF、Ⅲ類病變的一項重要影像學(xué)表現(xiàn)。Warren等[8]建議將囊壁和分隔厚度超過1 mm作為復(fù)雜性囊腫惡性的一項指標。但由于存在測量誤差和觀察誤差等，囊壁的厚度不能幫助臨床診斷腎臟囊性病變的良惡性。此外，有文獻[4]報道，術(shù)后病理確診為良性病變的腎臟囊性腫塊的術(shù)前增強CT表現(xiàn)為囊壁和分隔的增厚不規(guī)則而強化不明顯，比如出血性囊腫、腎囊腫、多房囊性腎瘤等，因此，分隔和囊壁的非強化改變對Bosniak分類和良惡性有一定的提示作用，但不是決定性的。

3病變內(nèi)的鈣化灶

鈣化灶在復(fù)雜性腎臟囊性病變內(nèi)比較常見。在Bosniak分類系統(tǒng)中，除Ⅰ類病變沒有鈣化灶外，其余類別均可能存在數(shù)量不等、大小不一的鈣化灶。關(guān)于鈣化與復(fù)雜性腎囊腫關(guān)系的研究較多。既往認為鈣化的大小和數(shù)量與惡性率有關(guān)，當病灶內(nèi)有大量不規(guī)則、厚的鈣化灶時，應(yīng)手術(shù)切除病灶。但近來越來越多的研究[3-5, 9]認為，鈣化與復(fù)雜性腎囊腫良惡性之間無明顯關(guān)系。若發(fā)現(xiàn)含有大量鈣化灶、Bosniak ⅡF類的腎囊腫，應(yīng)建議患者進一步隨訪觀察，并根據(jù)隨訪影像的變化制定下一步的治療方案。

4均質(zhì)病變的CT值

一般認為，CT表現(xiàn)為邊緣光滑、質(zhì)地均勻、水樣密度(0～20 HU)的囊腫是良性的。此外，一些囊性腎臟病變均質(zhì)且含有高密度囊液(> 20 HU)，這類囊腫被稱為高度衰減腎囊腫[10]。因為高度衰減腎囊腫平均CT值與腎細胞癌(renal cell carcinaoma，RCC)相近，因此判斷其良惡性較困難[5]，是臨床中的一個難題。Jonisch等[10]回顧分析了54例RCC和56例高度衰減囊腫的CT平掃圖像，發(fā)現(xiàn)100%的RCC的CT值落在20～70 HU；而高度衰減囊腫均質(zhì)表現(xiàn)的比例超過96%。因此認為，平掃CT的平均值>70 HU的均質(zhì)囊腫很可能性為良性。隨后，Pooler等[11]和O’connor等[12]分別通過研究193例和433例腎臟腫塊證實，絕大多數(shù)RCC的平掃CT值落在20～70 HU內(nèi)。因此，均質(zhì)高度衰減囊腫若平掃CT的平均值>70 HU，則一般為良性；如果平均值<20 HU而無其他惡性影像學(xué)表現(xiàn)，則可認定為良性；如果平均值為20～70 HU，則良惡性不確定，需進一步隨訪觀察。

5病變的大小

病變的大小是判斷高度衰減囊腫Bosnik類別的一項指標。但小的囊性病變可以是惡性腫瘤，而直徑較大的病變的惡性概率不一定更大[13]，且復(fù)雜性腎囊腫直徑的增加并不會使使其Bosniak分類升高[4]。所以，大小并不是囊性病變良惡性的決定性指標，直徑較小可以降低囊性病變惡性的幾率，但直徑較大不能增加囊腫惡變的可能。Bosniak等也提出，直徑為1 cm以上的病變(不管囊性還是實性)應(yīng)該進行良惡性評估；但對于直徑為1 cm以下的病變，若沒有分隔、鈣化、強化等特點，同時CT值<20 HU，則可判斷為良性，不需要進一步診治[5]。

表1　Bosniak分類系統(tǒng)及各分類對應(yīng)的推薦治療方案

目前，關(guān)于腎臟實性腫瘤的大小與惡性率間關(guān)系的研究很多[14-16]，但囊性病變與惡性率之間的研究則相對較少[13,17]。Adey等[18]2008年的研究得出，直徑1 cm以上的Bosniak Ⅳ類囊腫都是惡性病變。Han等[13]2012年的研究得出，Bosniak Ⅱ和ⅡF類中直徑<2 cm的病變都是良性的，而Ⅲ類中>2 cm的囊性病變惡性率高于<2 cm的病變。2014年， Hindman等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在156例Bosniak ⅡF類的病例中，只有22例直徑<1.5 cm，其中只有3例最終確診為惡性，且3例患者都是高危人群(年齡>50歲，既往有腎癌病史)，其余19例未進展為惡性?？傊?，囊腫的直徑大小和惡性率之間無明顯的關(guān)系；小的囊性腎臟病變良性的可能性更大；極小的腎臟囊性病變(<1.5 cm)建議先隨訪，不用立即手術(shù)治療。

6展望

目前，在影像學(xué)方面除了增強CT，磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲技術(shù)在預(yù)測腎臟囊性腫塊良惡性方面也有了很大的進步。此外，一些應(yīng)用分子生物學(xué)指標預(yù)測復(fù)雜性腎囊腫的初期臨床研究也取得了令人滿意的試驗結(jié)果，其中碳酸酐酶9(carbonic anhydrase Ⅸ，CA9)被認為是最有研究前景、最有可能應(yīng)用于復(fù)雜性腎臟囊性腫塊術(shù)前良惡性預(yù)測的分子生物學(xué)指標之一。

參考文獻

[1]O’Connor SD, Silverman SG, Ip IK, et al. Simple Cyst-appearing Renal Masses at Unenhanced CT: Can They Be Presumed to Be Benign?[J]. Radiology, 2013,269(3):793-800.

[2]Weibl P, Klatte T, Waldert M, et al. Complex renal cystic masses: current standards and controversies[J]. Int Urol Nephrol, 2012,44(1):13-18.

[3]Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system[J]. Urology, 2005,66(3):484-488.

[4]Park BK, Kim CK, Kim EY. Differentiation of Bosniak Categories ⅡF and Ⅲ Cystic Masses: What Radiologists Should Know[J]. J Comput Assist Tomo, 2010,34(6):847-854.

[5]Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass[J]. Radiology, 2008,249(1):16-31.

[6]Israel GM, Bosniak MA. How I do it: Evaluating renal masses[J]. Radiology, 2005,236(2):441-450.

[7]Benjaminov O, Atri M, O’Malley M, et al. Enhancing component on CT to predict malignancy in cystic renal masses and interobserver agreement of different CT features[J]. Am J Roentgenol, 2006,186(3):665-672.

[8]Warren KS, McFarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses[J]. BJU Int, 2005,95(7):939-942.

[9]Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: Is it important in diagnosis?[J]. Radiology, 2003,226(1):47-52.

[10]Jonisch AI, Rubinowitz AN, Mutalik PG, et al. Can high-attenuation renal cysts be differentiated from renal cell carcinoma at unenhanced CT?[J]. Radiology, 2007,243(2):445-450.

[11]Pooler BD, Pickhardt PJ, O’Connor SD, et al. Renal Cell Carcinoma: Attenuation Values on Unenhanced CT[J]. Am J Roentgenol, 2012,198(5):1115-1120.

[12]O’Connor SD, Pickhardt PJ, Kim D H, et al. Incidental finding of renal masses at unenhanced CT: prevalence and analysis of features for guiding management[J]. Am J Roentgenol, 2011,197(1):139-145.

[13]Han HH, Choi KH, Oh YT, et al. Differential diagnosis of complex renal cysts based on lesion size along with the bosniak renal cyst classification[J]. Yonsei Med J, 2012,53(4):729-733.

[14]Corcoran AT, Russo P, Lowrance WT, et al. A review of contemporary data on surgically resected renal masses-benign or malignant?[J]. Urology, 2013,81(4):707-713.

[15]Soga N, Nishikawa K, Takaki H, et al. Low incidence of benign lesions in resected suspicious renal masses greater than 2 cm: Single-center experience from Japan[J]. Int J Urol, 2012,19(8):729-734.

[16]Johnson DC, Vukina J, Smith AB, et al. Preoperatively misclassified, surgically removed benign renal masses: a systematic review of surgical series and united states population level burden estimate[J]. J Urol, 2015,193(1):30-35.

[17]Hindman NM. Approach to very small (< 1.5 cm) cystic renal lesions: Ignore, observe, or treat?[J]. Am J Roentgenol, 2015,204(6):1182-1189.

[18]Adey GS, Pedrosa I, Rofsky N M, et al. Lower limits of detection using magnetic resonance imaging for solid components in cystic renal neoplasms[J]. Urology, 2008,71(1):47-51.

[19]Hindman NM, Hecht EM, Bosniak MA. Follow-up for bosniak category 2F cystic renal lesions[J]. Radiology, 2014,272(3):757-766.

[本文編輯]姬靜芳

[中圖分類號]R 692.9

[文獻標志碼]A

[作者簡介]卞亭長，碩士生. E-mail: Bian_tingchang@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel:021-64041990-2303，E-mail: wang.hang@zs-hospital.sh.cn

[收稿日期]2015-11-08[接受日期]2015-12-23