品管圈在降低監(jiān)護病房新生兒皮膚損傷中的應(yīng)用

吳莉華

430033　武漢市　湖北省第三人民醫(yī)院兒科

?

品管圈在降低監(jiān)護病房新生兒皮膚損傷中的應(yīng)用

吳莉華

430033武漢市湖北省第三人民醫(yī)院兒科

摘要目的：探討品管圈活動在降低監(jiān)護病房新生兒皮膚損傷率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈，選定“降低監(jiān)護病房新生兒皮膚損傷率”為主題，按照品管圈活動程序，對導(dǎo)致新生兒皮膚受損的要因進行分析，制定對策并實施，確認(rèn)活動效果等。結(jié)果：經(jīng)品管圈活動的良性干預(yù)，監(jiān)護病房內(nèi)新生兒皮膚受損率由32.98%下降到15.05%，目標(biāo)達成率116.50%，進步率為54.37%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),圈員8項能力自我評價顯著提高。結(jié)論：新生兒監(jiān)護病房的皮膚護理是新生兒專科護理的難點，開展品管圈活動能有效減少皮膚損傷的發(fā)生，提高了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作質(zhì)量及圈員能力，提高患方滿意度。

關(guān)鍵詞監(jiān)護病房；新生兒；品管圈；皮膚黏膜

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.041

皮膚是人體重要的器官，具有屏障、吸收、感覺、分泌和排泄、體溫調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝、免疫等功能。新生兒皮膚角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，真皮較薄，纖維組織稀少，皮膚缺少彈性，屏障功能較弱[1]；監(jiān)護病房全無陪管理，收治的患兒大多是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、危重新生兒，需接受更多侵入性的診療護理操作，因此更易出現(xiàn)新生兒皮膚受損現(xiàn)象。品管圈(QCC)是促進醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進的一種管理工具，已不斷融入醫(yī)院管理各個環(huán)節(jié)中[2]。為提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，我科開展以“降低監(jiān)護病房新生兒皮膚損傷率”為主題的品管圈活動，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年2～4月監(jiān)護病房收治的191例新生兒為對照組(QCC改善前)，其中男126例，女65例；早產(chǎn)兒86例，足月兒105例。選擇2014年7～9月監(jiān)護病房收治的206例新生兒為觀察組(QCC改善后)，其中男123例，女83例；早產(chǎn)兒72例，足月兒134例。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組2014年2月通過自愿報名由新生兒監(jiān)護病房10名護士組成品管圈小組，圈員民主推選一名圈長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。征集圈名、圈徽,確立圈名為AngelBaby圈，圈徽動畫效果:在一個灑滿陽光、360°粉紅色的圓圈里,溫暖的雙手呵護著一個頭頂光環(huán),手持愛心接力棒,閃動著一對天使翅膀的可愛寶貝;寓意初生的新生兒如天使般降臨人間,在白衣天使充滿陽光、360°溫馨專業(yè)的關(guān)愛下早日康復(fù)、茁壯成長！

1.2.2主題選定圈員采用“頭腦風(fēng)暴法”，提出新生兒監(jiān)護病房護理工作中需要解決的問題，擬定出多個活動主題，從問題的可行性、迫切性、上級政策及圈能力4個方面評分，選擇最高得分的“降低監(jiān)護病房新生兒皮膚損傷率”作為本次品管圈活動的主題。

1.2.3現(xiàn)狀把握參照新生兒皮膚狀況評分(NSCS)量表評估工具[3]，圈員自制“新生兒監(jiān)護病房皮膚受損現(xiàn)狀把握調(diào)查表”，按表格項目詳細(xì)填寫日期、姓名、診斷、受損部位、程度、原因等。查檢顯示2014年2～4月監(jiān)護病房收治新生兒191例，出現(xiàn)皮膚完整性受損共63例，占32.98%。其中醫(yī)源械壓性皮膚損傷27例,占42.86%;撕揭性皮膚損傷22例，占比34.92%;尿布炎性皮膚損傷7例，占比11.11%；摩擦性皮膚損傷4例，占6.35%；其他(藥物外滲、抓傷)3例，占比4.76%。前2類合計49例,占77.78%；按照80/20原則將醫(yī)源械壓性皮膚損傷、撕揭性皮膚損傷等問題確定為本次活動的改善重點，品管圈活動前監(jiān)護病房新生兒皮膚問題查檢柏拉圖見圖1。

圖1　品管圈活動前監(jiān)護病房新生兒皮膚問題柏拉圖

1.2.4要因分析圈員運用特性要因圖(又名魚骨圖)，對在現(xiàn)狀把握中查找到的各種原因進行詳細(xì)歸類。(1)醫(yī)源因素。?？谱o理繁雜護理人員不足，基礎(chǔ)護理未落實，交接班不充分，操作手法欠規(guī)范，評估不足。(2)患兒因素。自身皮膚薄嫩，早產(chǎn)、胎糞污染等疾病導(dǎo)致水腫、干燥、彈性差等皮膚屏障功能減弱。(3)材料因素。嬰兒生活用品、護理用品或特殊治療時用具材料欠人性化。(4)環(huán)境因素。包括病房溫濕度、噪聲、光線，心理環(huán)境等。具體原因分析歸類見圖2。

1.2.5目標(biāo)值設(shè)定現(xiàn)狀值32.98%，由圖1可以看出改善重點值77.78%，通過對各圈員的實際能力評定，圈能力值為60.00%，根據(jù)計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力)=32.98%-(32.98%×77.78%×60.00%)≈17.59%。

圖2影響監(jiān)護病房新生兒皮膚完整性損傷原因分析魚骨圖

1.2.6擬定對策并實施再次運用頭腦風(fēng)暴法，解析問題并擬定對策組織實施。

1.2.6.1規(guī)范化管理與培訓(xùn)加強職業(yè)道德教育，增強責(zé)任心。彈性排班，合理配置護理人力資源。工作人員指甲短而光滑，勿佩戴首飾，操作集中進行,動作輕柔。加強?？谱o理技能培訓(xùn)，了解新生兒皮膚結(jié)構(gòu)特點，增強防止新生兒皮膚損傷的防范意識，提高預(yù)見性護理保護皮膚完整性的觀察、判斷和處置能力。交接班重點交接皮膚情況,按時巡視和評估, 護士長、責(zé)任組長加強環(huán)節(jié)質(zhì)控督導(dǎo)，對護理措施進行效果評價，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因、提出整改措施、跟進督導(dǎo)反饋。

1.2.6.2完善新生兒皮膚狀況評估使用NSCS進行評估，在新生兒入院1 h內(nèi)完成，以后每4 h評估1次[4]。NSCS 適用于早產(chǎn)兒及足月兒皮膚狀況評估，其有效性和可靠性均得到驗證[5]。進一步跟進檢索評估工具——“新生兒皮膚風(fēng)險評估量表”(NSRAS)，運用NSRAS量表篩查出皮膚風(fēng)險高危兒，實施預(yù)見性皮膚護理。

1.2.6.3夯實基礎(chǔ)護理調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，相對濕度55%～65%；患兒每日沐浴或擦浴，保持皮膚清潔干燥,觀察耳后、頸下、腋下、腹股溝等皮膚皺褶處有無潮濕、破損、膿點、紅疹等；每次排便后溫水及時洗凈擦干臀部[6]，涂擦美寶預(yù)防臀紅，腹瀉患兒便后清潔肛周并可噴涂不含酒精的液體敷料進行皮膚保護；保持床單元清潔干燥平整無雜物，操作規(guī)范“推車化”，各類物品擺放于治療車，操作后及時清理用物，防止棉簽、針頭護套等異物遺落后導(dǎo)致的皮膚損傷；每2 h更換血氧飽和度探頭、膚溫探頭的部位，各類導(dǎo)管及導(dǎo)線擺放有序，防范輸液管路、尿管、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機管路等受壓后造成的皮膚損傷。

1.2.6.4預(yù)見性護理保護皮膚與護理工具的更新新生兒皮膚薄嫩,角質(zhì)層發(fā)育差,實施預(yù)見性護理可減少皮膚損傷的發(fā)生。如為暴露于暖箱或行藍(lán)光治療的患兒佩戴棉質(zhì)小手套，防止無意識活動或哭鬧時將自己抓傷，手套須雙面包邊防止線頭漏出將手指纏繞；透明敷貼粘貼于肘部、外踝等骨突處，減少摩擦損傷；粘貼胃管、鼻導(dǎo)管、眼罩、各種探頭時均可使用透明敷貼，引進低敏易撕透氣紙膠帶以降低皮膚過敏和損傷的發(fā)生，膠帶使用長度適宜，寬度為二分之一,盡量減少膠布接觸皮膚的面積；在輻射臺、溫箱、藍(lán)光床接受治療時膠帶受熱粘度增加難以揭除，規(guī)范揭除膠帶手法，雙手輕柔分離，必要時使用蘸有溫水的棉簽或液狀石蠟濕潤局部皮膚后再揭除；極低出生體重兒、皮膚敏感患兒可在粘貼膠帶前用水膠體敷料覆蓋皮膚后再行粘貼，減少過敏及損傷的發(fā)生；NCPAP治療期間將水膠體敷料剪成帶雙孔的長方型敷料，沿鼻尖、鼻中隔貼緊至上唇皮膚保護鼻部皮膚和黏模，保障NCPAP治療的連續(xù)性，減少鼻部皮膚損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.6.5靜脈治療與營養(yǎng)支持積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥，增強機體免疫力。精心護理，耐心喂養(yǎng)，落實腸內(nèi)營養(yǎng)，保障熱卡攝入；病情危重需行腸外營養(yǎng)者，保持靜脈治療通暢，使用留置針以絡(luò)合碘消毒穿刺點2次待干后進行[7]，減少消毒劑過敏及針柄壓傷的發(fā)生；靜脈高營養(yǎng)治療選擇中心靜脈治療途徑，避免高滲透壓、非生理pH值藥物對血管的刺激及滲漏后對皮膚的損傷；中心靜脈置管留置時間較長，以液體敷料進行穿刺點周圍皮膚護理后再行常規(guī)固定，減少局部過敏等并發(fā)癥發(fā)生，保障中心靜脈營養(yǎng)的有效供給。

1.2.6.6心理護理與人文關(guān)懷營造如家般溫馨的住院環(huán)境，構(gòu)建充滿童趣空間；合理調(diào)節(jié)光線，播放舒緩音樂，安撫患兒情緒；推行在操作前喚醒寶，操作前通過輕觸患兒手心或腳心，待手腳有收縮動作后將其握住隨即喚醒寶寶，減少因突然刺激而出現(xiàn)的驚跳與哭鬧；實施“鳥巢式護理”，將患兒置于形似母體子宮環(huán)形包繞的“鳥巢”中，減少哭鬧，減少四肢無意識活動而出現(xiàn)的皮膚摩擦，增加安全舒適感，促進康復(fù)，滿足患兒身心需要。

1.3評價方法(1)活動改善前后皮膚受損率比較,受損率=(皮膚受損例數(shù)/查檢總例數(shù))×100%。(2)繪制活動后皮膚受損發(fā)生原因柏拉圖,與活動前柏拉圖進行比較。(3)通過雷達圖對圈員活動前后責(zé)任心、積極性、品管手法、團隊合作、溝通協(xié)調(diào)等能力進行比較。(4)品管圈目標(biāo)達成率及進步率，目標(biāo)達成率=[(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)]×100%，進步率=[(改善前一改善后)/改善前]×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t′檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1QCC活動前后監(jiān)護病房新生兒皮膚受損情況比較(表1)

表1　品管圈活動改善前后監(jiān)護病房新生兒皮膚受損情況比較(例)

2.2QCC活動前后NSCS評分比較(表2)

表2　QCC活動前后NSCS評分比較(分，

2.3品管圈活動后監(jiān)護病房新生兒皮膚受損原因(圖3)

圖3　品管圈活動后監(jiān)護病房新生兒皮膚受損原因變化柏拉圖

2.4品管圈活動改善前后圈員能力變化(圖4)

圖4　品管圈活動前后圈員能力變化雷達圖2.5　品管圈活動的進步率及目標(biāo)達成率　目標(biāo)達成率=[(15.05%-32.98%)/(17.59%-32.98%)]×100%=116.50%，進步率=[(32.98%-15.05%)/32.98%]×100%=54.37%。

3討論

3.1品管圈活動降低了監(jiān)護病房新生兒皮膚受損率，提高了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量及家長滿意度新生兒皮膚薄嫩,其屏障功能較弱,當(dāng)受外界不良刺激作用后易致皮膚受損，特別是危重癥新生兒其原發(fā)病嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱或體重輕、生長發(fā)育差，在救治過程中由于侵襲性操作的增加更易發(fā)生皮膚損傷。通過開展品管圈活動，全員參與對監(jiān)護病房患兒皮膚受損的現(xiàn)象進行魚骨圖要因分析，針對原因制定了合理有效的對策并規(guī)范實施，使監(jiān)護病房患兒皮膚受損率由32.98%降至15.05%，目標(biāo)達成率116.50%，進步率為54.37%，提高了監(jiān)護病房患兒皮膚完整性，降低感染概率，減輕疼痛，增加舒適感，提升家長信任感及滿意度；促進患兒生理心理健康及性格發(fā)展，提高危重患兒今后的生命質(zhì)量。

3.2品管圈激發(fā)個人潛能，體現(xiàn)自身價值，提高了護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力品管圈是指工作性質(zhì)相近或相關(guān)的基層人員共同組成一個圈，結(jié)合群體智慧針對所選定的部門內(nèi)部問題,啟發(fā)個人潛能，運用各種手法，通過團隊力量，持續(xù)從事問題的改善。品管圈活動強調(diào)的是讓護士自動、自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，提高了圈員的創(chuàng)新性、科研性和團隊的凝聚力、合作力[8]。開展品管圈活動后，制定了完善的操作流程、規(guī)范了護理行為；護士自覺學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、護理常規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)范；品管圈活動需要活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管圈手法[9]，從而激發(fā)了護士學(xué)習(xí)科學(xué)管理的積極性，在細(xì)節(jié)上不斷改進，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[10]。通過品管圈活動，護士學(xué)會運用科學(xué)的方法找出并確定護理工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題，同時也為今后的護理科研工作奠定了基礎(chǔ)和思維框架。

參考文獻

[1]吳本清.新生兒危重癥監(jiān)護診療與護理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:326-328.

[2]李文君，李良蘭，唐萬珍，等.開展品管圈活動降低醫(yī)院靜脈輸液滲漏率[J].護理學(xué)雜志，2014，29(23)：6-9.

[3]Lund CH,Kuller J,Lane AT,et al.Neonatal skin care:Evaluation of the AWHONN/NANN research-based practice project on knowledge and skin care practices[J].J Obstet,Gynecol Neonatal Nurs,2001，30(1):30-40.

[4]栗靜.護理風(fēng)險管理在新生兒監(jiān)護室的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2011，8(18):93-94.

[5]黃翠穩(wěn).新生兒病區(qū)不安全因素分析及防范對策[J].護理實踐與研究，2009，6(18):92-94.

[6]Lavender T，F(xiàn)urber C，Campbell M,et al.Effect on skin hydration of using baby wipes toclean the napkin area of newborn babies:assessor-blinded randomised controlled equivalence trial[J].BMC Pediatr,2012(12):59.

[7]胡那宏,鄧紅麗,何艷芳，等.靜脈留置針針柄處理在預(yù)防新生兒皮膚損傷中的觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(24)：4602.

[8]楊柳，程丹丹，徐麗.品管圈活動提高住院患者自備口服藥有效服用率[J].護理學(xué)雜志，2013，28(15)：58-60.

[9]劉星，龍德容，陳靜.品管圈活動在降低輸液查詢頻次中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2009，24(14)：74-75.

[10]許晨耘，符林秋，陳克妮，等.以點帶面全面推行醫(yī)院護理品管圈活動[J].護理學(xué)雜志，2013，28(13)：4-6.

(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-06-14)

吳莉華：女，本科，副主任護師，護士長

※兒科護理