祛風(fēng)散寒貼敷法對(duì)風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎CRP、IL-1、TNF-α及RF的影響

張葆花,于文寧,石惠君,李　慧,譚　捷,楊露梅,劉新艷

(河北省石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050021)

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祛風(fēng)散寒貼敷法對(duì)風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎CRP、IL-1、TNF-α及RF的影響

張葆花,于文寧,石惠君,李慧,譚捷,楊露梅,劉新艷

(河北省石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050021)

[摘要]目的研究祛風(fēng)散寒貼敷法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹型患者的療效及對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、類風(fēng)濕因子(RF)的影響。方法將60例風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組根據(jù)病情給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組給予西醫(yī)常規(guī)治療+祛風(fēng)散寒膏穴位貼敷治療。治療3個(gè)療程后觀察療效及患者血中CRP、IL-1、TNF-α、RF水平的變化。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05); 2組治療后CRP、IL-1、TNF-α、RF水平均明顯下降(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。結(jié)論祛風(fēng)散寒貼敷法配合常規(guī)西醫(yī)治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較單純常規(guī)西醫(yī)治療可以獲得更好的療效，其機(jī)制可能與下調(diào)血清CRP、IL-1、TNF-α、RF水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]祛風(fēng)散寒；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素-1；腫瘤壞死因子-α;類風(fēng)濕因子

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以慢性、對(duì)稱性滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，多對(duì)稱發(fā)作。該病臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、功能下降，病變持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。RA的治療強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合及個(gè)體化原則。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“痹證”范疇，穴位貼敷療法具有溫陽(yáng)祛寒、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑功能等作用，使經(jīng)絡(luò)通、氣血行。我院以自制祛風(fēng)散寒膏進(jìn)行穴位貼敷治療風(fēng)寒濕痹型RA患者取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院門診及住院風(fēng)寒濕痹型RA患者60例，其中男23例，女37例；年齡28～75(60. 13±7.18)歲；病程4個(gè)月～5年，平均2.5年。所有患者符合西醫(yī)2009年ACR會(huì)議提出的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中尪痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，辨證為風(fēng)寒濕型，癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒怕冷；舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。排除有嚴(yán)重肝、腎、心、肺等疾病或血液系統(tǒng)異?；蚧顒?dòng)性潰瘍病者，孕婦、哺乳期婦女。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分配到治療組及對(duì)照組。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡28 ～73(58. 01±7.45)歲；病程4個(gè)月～4年。治療組30例，男11例，女19例；年齡29～75(59.13±6.91)歲；病程6個(gè)月～5年。2組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組給予洛索洛芬鈉片60 mg口服，每天3次；甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次。連續(xù)治療21 d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)散寒膏貼敷治療。祛風(fēng)散寒膏組成及制作方法：取羌活10 g、獨(dú)活10 g、桂枝10 g、威靈仙12 g、秦艽10 g牛膝10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、雷公藤10 g、地龍10 g、蜈蚣3條、細(xì)辛3 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、生川烏10 g、生草烏10 g、生麻黃6 g、紅花10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、桑枝10 g，打粉后用生姜汁及蜂蜜調(diào)制成膏狀，備用。貼敷穴位：主穴為大椎、外關(guān)、足三里、肝俞、腎俞、膈俞、陽(yáng)陵泉。按各風(fēng)、寒、濕氣的偏重以及病變部位進(jìn)行配穴：行痹取風(fēng)門、血海，著痹取氣海、關(guān)元，痛痹取關(guān)元、昆侖、阿是穴；上肢取曲池、合谷，下肢取環(huán)跳、解溪、昆侖，脊柱取身柱、大杼、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)、命門。每例患者每次選10～12個(gè)穴位(雙側(cè)同名穴記為2個(gè))，每穴1膏，貼敷12 h后取下，停12 h繼續(xù)貼敷；7次為1個(gè)療程，可選2組穴位交替使用，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前后疼痛、腫脹、壓痛、活動(dòng)障礙、整體功能積分及晨僵時(shí)間等的變化。2組患者治療前及治療21 d后抽取靜脈血檢測(cè)IL-1、CRP、TNF-α及RF水平。IL-1測(cè)定采用ADL公司的ELISA試劑盒，CRP檢測(cè)采用北京西美杰科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒，TNF-α測(cè)定采用ADL公司ELISA試劑盒，RF檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑由浙江寧波美康公司提供。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中痹病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。治愈:癥狀全部消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常，主要理化檢查指標(biāo)正常；顯效:主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動(dòng)，理化檢查指標(biāo)基本正常；有效:主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或者失去的工作或勞動(dòng)能力有所恢復(fù)，主要理化檢查有所改善；無(wú)效:與治療前相比各方面均無(wú)進(jìn)步。

2結(jié)果

2.12組治療效果比較治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組療效比較

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.22組治療前后癥狀、體征評(píng)分及晨僵時(shí)間比較治療后2組疼痛、壓痛、腫脹、活動(dòng)障礙癥狀及體征積分及晨僵時(shí)間均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組改善程度更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后IL-1、CRP、TNF-α、RF水平比較治療后2組血清IL-1、CRP、TNF-α、RF水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組下降程度較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組治療前后癥狀、體征積分及晨僵時(shí)間比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3討論

表3　2組治療前后IL-1、CRP、TNF-α、RF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

RA 是一種以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病，其基本病理改變?yōu)榛ぱ祝P(guān)節(jié)滑膜異常增生形成絨毛狀突入關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或功能喪失。目前西醫(yī)無(wú)特效治療方法，且長(zhǎng)期患病患者體質(zhì)下降，抗病力下降，長(zhǎng)期服藥毒性和不良反應(yīng)較大。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA屬于“痹證”范疇，其病因多為感受風(fēng)寒濕邪，致邪阻經(jīng)絡(luò)，流注四肢關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛而發(fā)病，治法多以祛風(fēng)、除濕、散寒為主，配以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎之法[4-7]。穴位貼敷療法最早見(jiàn)于《五十二病方》，把藥物研成細(xì)末，調(diào)制成軟膏或餅劑，或?qū)⒅兴帨珓┌境筛?，貼敷穴位或患處(阿是穴)，在發(fā)揮藥物治療作用的同時(shí)還發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)腧穴對(duì)人體的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣來(lái)達(dá)到治病的目的。

本研究根據(jù)痹病的病因病機(jī)特點(diǎn)，用祛風(fēng)散寒膏穴位貼敷治療RA，祛風(fēng)散寒膏中羌活、獨(dú)活、生麻黃、桑枝祛風(fēng)散寒，除濕通痹；威靈仙、伸筋草、透骨草、雷公藤、細(xì)辛祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)；桂枝、生川烏、生草烏溫陽(yáng)祛寒、通絡(luò)止痛；牛膝、乳香、沒(méi)藥、紅花、川芎、當(dāng)歸、丹參活血通絡(luò)，取“治風(fēng)先治血”之意；地龍、蜈蚣搜剔經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)活絡(luò)；生姜汁調(diào)涂，溫經(jīng)散寒，刺激穴位，促進(jìn)藥物吸收的作用。諸藥合用具有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通痹、活血化瘀、除濕舒筋、消腫止痛的功效。穴位貼敷中主穴大椎為諸陽(yáng)之會(huì)，有疏風(fēng)散邪、通督振陽(yáng)之功；外關(guān)祛風(fēng)寒濕邪、疏經(jīng)通絡(luò)；足三里為強(qiáng)壯要穴，可益氣扶正；膈俞為八會(huì)穴中之血會(huì)，取其活血通脈，亦“治風(fēng)先治血”之意；陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴中之筋會(huì)，可舒筋脈、強(qiáng)健腰膝、祛腿膝風(fēng)邪、疏經(jīng)絡(luò)濕滯。經(jīng)云：“肝主身之筋膜，腎主身之骨髓”。取肝、腎的背俞穴以益腎填精、柔肝養(yǎng)筋；諸穴共用有良好的祛除外邪、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎、壯骨強(qiáng)筋之功，故選為主穴。祛風(fēng)散寒膏聯(lián)合穴位貼敷有祛風(fēng)寒濕邪、疏經(jīng)通絡(luò)，活血通痹、舒筋止痛之功，故用以治療風(fēng)寒濕痹型RA可收良效。

CRP是由肝臟合成的一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物。在感染、組織損傷或炎癥時(shí)，CRP升高，病情改善后又下降，是反映病情及療效的敏感指標(biāo)[8]。RA活動(dòng)時(shí)CRP輕度或中度增高，CRP下降，多提示病變趨于緩解；CRP持續(xù)較高水平，則說(shuō)明該治療方案的療效欠佳；CRP下降后又升高，則說(shuō)明病變復(fù)發(fā)可能。故臨床上，常用C反應(yīng)蛋白這一指標(biāo)作為判斷藥物療效的標(biāo)準(zhǔn)。

IL-1是破壞關(guān)節(jié)軟骨的最重要的細(xì)胞因子之一。它可以調(diào)節(jié)前炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞黏附分子、 其他細(xì)胞因子及金屬蛋白酶的表達(dá)[9]，促進(jìn)滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞合成并釋放前列腺素E2，從而引發(fā)滑膜炎癥反應(yīng)、軟骨基質(zhì)的崩解，刺激滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞合成過(guò)量的金屬蛋白酶，溶解破壞軟骨基質(zhì)。RA患者的關(guān)節(jié)滑液中IL-1含量顯著高于正常表達(dá)水平，且與關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度呈正相關(guān)性。RA滑膜病變與IL-1使局部組織間質(zhì)細(xì)胞分泌大量的前列腺素和膠原酶，分解破壞滑膜有關(guān)。

TNF-α是一種主要的免疫調(diào)節(jié)和前炎性因子，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)白細(xì)胞和血管內(nèi)皮黏附、滲出導(dǎo)致局部的炎癥；同時(shí)刺激滑膜成纖維細(xì)胞增生、分泌趨化因子，使炎癥細(xì)胞局部聚集、活化加重炎癥；還刺激滑膜纖維母細(xì)胞和軟骨胞產(chǎn)生PGE2和膠原酶，促進(jìn)骨質(zhì)破壞和骨的吸收及纖維母增生，抑制骨膠原的合成；并促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌纖纖維蛋白溶酶激活劑，使纖維蛋白溶酶原變成纖維蛋白溶酶而加重關(guān)節(jié)炎的損傷過(guò)程[10]。在RA中TNF-α主要產(chǎn)生于RA滑膜中的滑膜巨噬細(xì)胞，并刺激纖維母細(xì)胞增殖及淋巴細(xì)胞的活性。

RF是最早發(fā)現(xiàn)的RA自身抗體，其在RA的診斷和預(yù)后判斷中有著不可替代的地位，而且RF檢測(cè)快速、方便，但是檢測(cè)的靈敏度和特異性都不夠高，而且若患者患有其他自身免疫性疾病，RF檢測(cè)也會(huì)呈現(xiàn)一定的陽(yáng)性率，因此RF檢測(cè)雖然不能夠作為診斷RA的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但可以結(jié)合其他檢查對(duì)病情的發(fā)展及程度以及治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[11]。

本研究臨床觀察證實(shí)，風(fēng)寒濕痹型RA患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用祛風(fēng)散寒貼敷療法可獲得更好的療效，能夠有效控制病情，其機(jī)制可能與降低CRP、IL-1、TNF-α、RF等炎癥因子的表達(dá)，從而減輕其誘導(dǎo)的RA炎癥反應(yīng)及滑膜病變有關(guān)。除了藥物作用外，合理用穴也是關(guān)鍵要素：一方面，通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴給藥對(duì)藥效的放大作用來(lái)提高療效；另一方面系統(tǒng)組配穴通過(guò)標(biāo)本兼治，多靶點(diǎn)起效，使其整體療效彰顯。因時(shí)間倉(cāng)促，本研究未能更深入地探討其治療機(jī)制，有待今后進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2015-11-13

[中圖分類號(hào)]R593.22

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)12-1301-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.017