移植技術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)修復(fù)上瞼缺損畸形效果觀察

毛文書，席淑新

(1. 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223000；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

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移植技術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)修復(fù)上瞼缺損畸形效果觀察

毛文書1，席淑新2

(1. 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223000；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

[摘要]目的探討移植技術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)修復(fù)上瞼缺損畸形的臨床效果。方法選擇由于惡性腫瘤切除造成的上眼瞼缺損患者共60例，隨機(jī)分為研究組和對照組各30例。研究組患者行自體硬腭黏膜移植聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移同時(shí)進(jìn)行重瞼成形術(shù)，對照組患者采用自體硬腭黏膜移植和直接閉合法進(jìn)行治療。比較2組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果研究組愈合優(yōu)秀率明顯高于對照組(P<0.05)。在術(shù)后9個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論對于惡性腫瘤腫瘤切除后所致的上瞼缺損畸形，利用移植技術(shù)聯(lián)合重瞼成形技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，實(shí)現(xiàn)了上瞼功能和神態(tài)的同時(shí)恢復(fù)，且不遺留供區(qū)畸形，術(shù)后患者并發(fā)癥少，術(shù)后維持效果好。

[關(guān)鍵詞]移植技術(shù)；重瞼成形術(shù)；上瞼缺損畸形；美容性修復(fù)

上眼瞼缺損畸形在臨床上比較多見，大部分是由于瘢痕切除、腫瘤切除以及燒傷等原因?qū)е碌?。上眼瞼缺損畸形會引起暴露性角膜炎、角膜潰瘍，會影響視力，嚴(yán)重的會導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損甚至失明，上眼瞼缺損畸形十分影響面部美觀[1]。因此對上眼瞼缺損畸形進(jìn)行美容性修復(fù)不僅要修復(fù)上眼瞼的功能以及形態(tài)，還要有效的改善患者的面部情況，上眼瞼要不能外翻和退縮，瘢痕不能明顯，使患者的眼部生動(dòng)自然。治療上眼瞼缺陷畸形的方法有直接縫合法、自體硬腭黏膜移植修復(fù)、自體瞼板結(jié)膜瓣移行、局部皮瓣聯(lián)合異體鞏膜移植修復(fù)、對位瞼板結(jié)膜瓣滑行修復(fù)、Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣Ⅰ期修復(fù)等[2-3]。本研究選取2010—2014年在淮安市淮陰醫(yī)院進(jìn)行治療的上瞼缺損患者，根據(jù)患者的上眼瞼缺損部位、缺損程度以及缺損原因，選擇自體硬腭黏膜移植聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移，在使用移植技術(shù)的同時(shí)進(jìn)行重瞼成形術(shù)，整形效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期淮安市淮陰醫(yī)院收治的上瞼缺損患者60例，均經(jīng)臨床檢查確診為上瞼惡性腫瘤，其中女18例，男42例；年齡8～50(28.3± 5.46)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入受試者均患有眼瞼惡性腫瘤，包括上眼瞼基底細(xì)胞癌、上眼瞼瞼板腺癌、上眼瞼鱗狀細(xì)胞癌、黑色素瘤等；②所有患者具有上眼瞼皮膚有腫塊、表面有潰爛感染或者是出血的跡象、觸碰無疼痛感；③經(jīng)醫(yī)學(xué)影像檢查以及病理學(xué)組織確診為上眼瞼惡性腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②凝血功能障礙者；③心臟病及肺功能、腎功能異常者；④嚴(yán)重過敏者；⑤特殊時(shí)期如經(jīng)期、哺乳期患者。將患者隨機(jī)分為對照組30例和研究組30例，2組性別、年齡等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1研究組采用自體硬腭黏膜移植聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移+重瞼成形術(shù)進(jìn)行治療：①根據(jù)腫瘤的大小和形狀對腫瘤進(jìn)行切除，用亞甲藍(lán)線標(biāo)記處腫瘤形狀邊緣3～5 mm。沿著標(biāo)記線切除腫瘤組織，對切除部位進(jìn)行止血。②標(biāo)本檢查：切取創(chuàng)傷面各個(gè)皮膚邊緣以及基地組織超過1 mm寬的組織做病理生理學(xué)檢查，如果標(biāo)本顯陽性，繼續(xù)切除周圍的組織，直至病理生理學(xué)檢查為陰性在進(jìn)行眼瞼缺損修復(fù)。③硬腭黏膜移植片的制備：患者在進(jìn)行硬腭黏膜移植片的制備術(shù)前要進(jìn)行口腔消毒。手術(shù)時(shí)，進(jìn)行局部麻醉。根據(jù)上眼瞼缺損面積的大小，切取在中線和齒齦嵴之間的部位。手術(shù)要注意不要傷到口腔其他部位組織。切取手術(shù)植片后，去除植片的脂肪組織和腺體，將取得的植片置于慶大霉素溶液中。④硬腭黏膜移植：修剪自體硬腭黏膜與上瞼緣處皮膚和皮下組織，使眼瞼創(chuàng)口和自體硬腭黏膜這兩個(gè)部位邊緣整齊吻合。自體硬腭黏膜的黏膜面向眼球，將植片縫至植床，植片上端與提上瞼肌斷端縫合，保證上瞼的功能。⑤眼瞼前層組織缺損的修復(fù)：設(shè)計(jì)雙側(cè)重瞼線，根據(jù)上瞼皮膚肌肉缺損的大小、眼瞼皮膚的松緊度設(shè)計(jì)鄰近組織的滑行皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)。

1.2.2對照組腫瘤切除手術(shù)和研究組方法一樣。制備硬腭黏膜移植片(手術(shù)方法和研究組一樣)，對瞼板缺損用硬腭黏膜移植片修復(fù)，對眼瞼前層組織缺損直接采用直接縫合法進(jìn)行修復(fù)。

1.2.3手術(shù)后處理以及隨訪手術(shù)后防止口腔感染，定時(shí)用西帕依固齦液漱口，給予眼部護(hù)理，防止眼部潰爛、感染，觀察眼部恢復(fù)情況。每天換藥，檢查角膜上皮是否脫落，手術(shù)后8～12 d拆線。手術(shù)后要進(jìn)行隨訪，長期觀察患者的恢復(fù)情況，觀察眼瞼形狀、角膜上皮有無脫落、眼部是否有刺激感等。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者整形部位愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①愈合良好。治療后患者眼部瘢痕不明顯，眼部自然閉合和睜開自然，眼部周圍的皮膚顏色和正常的眼部皮膚顏色差異不大。②愈合一般。治療后瘢痕有小小的瑕疵，眼部形狀與眼部肌膚的顏色和質(zhì)地和正常的眼部相似度很高，瞼功能和神態(tài)基本恢復(fù)，偶爾會出現(xiàn)并發(fā)癥。③愈合不良。治療后眼部基本功能沒有恢復(fù)，并發(fā)癥、炎癥頻繁出現(xiàn)，瘢痕明顯。愈合優(yōu)秀以愈合良好+愈合一般計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療效果比較研究組愈合優(yōu)秀率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療效果比較 　例(%)

注：①與對照組比較，2=5.962,P=0.014。

2.22組隨訪情況比較本研究周期中無不良事件發(fā)生。患者出院后進(jìn)行隨訪，一共跟蹤到54例患者，6例丟失。術(shù)后9個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，研究組發(fā)生角膜刺激癥狀3例，角膜上皮脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%(4/27)；對照組發(fā)生角膜刺激癥狀7例，角膜上皮脫落5例，并發(fā)癥發(fā)生率為44%(12/27)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3討論

眼睛是臉部很容易受到傷害的一個(gè)特殊的器官，眼瞼是眼睛的一個(gè)器官結(jié)構(gòu)。眼瞼可以防止眼睛受到輕微的化學(xué)傷害和物理傷害，受到刺激時(shí)會分泌淚液。上眼瞼皮膚是人體皮膚最薄的地方，厚度小于0.2 mm。上眼瞼皮膚比較松弛，血運(yùn)豐富，眼瞼皮膚和肌肉容易受到傷害，由于皮下沒有脂肪，因此在受到嚴(yán)重的傷害時(shí)容易傷到深層組織和眼部結(jié)構(gòu)[6]。

上眼瞼缺損畸形有先天性的眼瞼缺失和后天的燒傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致的缺損，大部分都是由于后天的原因?qū)е律涎鄄€缺損畸形，先天性眼瞼缺損比較少見。眼瞼缺損不僅影響外貌，若眼角膜缺乏眼瞼的保護(hù)長期暴露則容易引起發(fā)炎，導(dǎo)致眼睛功能進(jìn)一步受損。

眼瞼腫瘤導(dǎo)致的上眼瞼缺失的情況比較多見，惡性腫瘤占20%～36%[7]，手術(shù)切除是眼部腫瘤最好的治療辦法。在進(jìn)行惡性腫瘤手術(shù)時(shí)要保留正常的眼部組織，準(zhǔn)確的切除病變組織。手術(shù)要做到根治，不能有殘留的癌細(xì)胞組織[8]。惡性腫瘤的切除手術(shù)難度比較大，并且還會造成重度 的眼瞼缺損，給后期眼瞼缺損的修復(fù)造成很大的困難，因此根據(jù)不同的損傷程度進(jìn)行上眼瞼重瞼是很關(guān)鍵的一步。愈合效果好的上眼瞼修復(fù)手術(shù)要達(dá)到眼部正常功能恢復(fù)，癌細(xì)胞完全切除，沒有并發(fā)癥，并且眼瞼的外觀和正常眼部沒有差別，長期觀察也沒有不良反應(yīng)。

Rampazzo等[9]通過使用耳郭后部帶耳郭軟骨的復(fù)合組織瓣進(jìn)行移植治療眼瞼缺陷，但是分離比較困難。本研究中所有的上眼瞼缺損患者損傷面積都比較大，研究組采用的是自體硬腭黏膜移植聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移，在使用移植技術(shù)的同時(shí)進(jìn)行重瞼成形術(shù)。對照組采用的是自體硬腭黏膜移植和直接閉合法進(jìn)行治療。由于上眼瞼惡性腫瘤的切除會導(dǎo)致瞼板缺損，因此要對瞼板區(qū)進(jìn)行修復(fù)。采用自體硬腭黏膜進(jìn)行移植的優(yōu)點(diǎn)：自體硬腭黏膜硬度適中，具有和瞼板相似的硬度、取材容易，并且可以得到面積比較大的供區(qū)、移植風(fēng)險(xiǎn)小、排斥作用小、切口比較隱蔽對外觀沒有影響、含有腺小體、手術(shù)后可以維持眼部良好的輪廓和功能[10-11]。由于自體硬腭黏膜移植優(yōu)點(diǎn)很多，在多種瞼板代替物中是很好用的[12]。

本研究中采用的自體硬腭黏膜移植和直接閉合法治療上眼瞼缺損，由于腫瘤切除手術(shù)中，上眼瞼皮膚也有很大的創(chuàng)傷面，直接采用縫合法容易導(dǎo)致患者眼部畸形，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致眼瞼基本活動(dòng)受到影響。研究組中采用的是自體硬腭黏膜移植聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移，在使用移植技術(shù)的同時(shí)進(jìn)行重瞼成形術(shù)。自體硬腭黏膜移植后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣轉(zhuǎn)移可以修復(fù)腫瘤切除手術(shù)導(dǎo)致的上眼瞼皮膚缺損，恢復(fù)眼瞼功能，保存視力功能，同時(shí)進(jìn)行的重瞼成形術(shù)可以有效地隱藏傷口，達(dá)到美容修復(fù)的作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組和對照組相比愈合優(yōu)秀率明顯增加，愈合效果更好，并且術(shù)后隨訪研究組患者出現(xiàn)角膜刺激癥狀、角膜上皮脫落等并發(fā)癥現(xiàn)象少見。因此利用移植技術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)進(jìn)行上瞼缺損畸形修復(fù)，存活率高、手術(shù)后保持時(shí)間長，可以有效地使雙眼眼部功能恢復(fù)，并且具有美觀性，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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[收稿日期]2015-08-05

[中圖分類號]R777.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)12-1295-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.014

[基金項(xiàng)目]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題(2014347)