羥考酮對全憑靜脈麻醉蘇醒期血流動力學和應激反應的影響

高玉蓓，李壽春，翁　浩

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400)

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羥考酮對全憑靜脈麻醉蘇醒期血流動力學和應激反應的影響

高玉蓓，李壽春，翁浩

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400)

[摘要]目的觀察羥考酮和芬太尼對全憑靜脈麻醉蘇醒期血流動力學和應激反應的影響。方法選擇全麻下腹腔鏡膽囊切除術患者90例，隨機分為觀察組和對照組各45例。手術結束前5 min觀察組予以羥考酮治療，對照組予以芬太尼治療。比較2組在插管前(t0)、拔管后即刻(t1)、10 min(t2)、30 min(t3)和60 min(t4)各個時點的平均動脈壓(MAP)、脈搏(HR)、呼吸頻率(RR)、氧飽和度[(Sp(O2)]、血糖(BS)、去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(COR)水平，觀察2組t1～t4時點的視覺模擬評分(VAS)、躁動評分(RS)和鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)水平，評價2組蘇醒后不良反應。結果t0時2組BS、NE、COR、MAP和HR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。在t1～t4時2組BS、NE、COR、MAP和HR水平均明顯升高(P均<0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)；2組各時點的RR和Sp(O2)水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。t2～t4時觀察組VAS和RS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組各個時點的Ramsay水平差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論手術結束前5 min注射羥考酮能夠穩(wěn)定拔管后血流動力學穩(wěn)定，降低以心血管系統(tǒng)為主的應激反應，減少拔管后的躁動、惡性嘔吐和呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞]膽囊切除術；全憑靜脈麻醉；蘇醒；羥考酮；應激反應；血流動力學

全麻后蘇醒期的處理對成功復蘇患者十分重要，由于氣管插管拔除后可以引起以血壓波動、心率增快、心肌耗氧量明顯增加等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為主的應激反應[1]，若處理不及時或者處理不得當，會誘發(fā)冠心病和心肌缺血等疾病，甚至引起心腦血管意外。故如何降低全麻后的應激反應，平穩(wěn)度過全麻后蘇醒期是每位麻醉醫(yī)生共同關注的問題[2]。鹽酸羥考酮是純阿片受體激動劑，具有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，常運用于中、重度疼痛的治療[3]，但對于羥考酮用于術后穩(wěn)定心血管系統(tǒng)應激反應的報道較少。本研究觀察了羥考酮對全憑靜脈麻醉蘇醒期患者血流動力學和應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年6月在我院行全麻下腹腔鏡膽囊切除術的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，均知情同意，排除有肝炎、結核和肺炎等急慢性感染者；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；有高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病史者；有羥考酮藥物過敏者；有精神疾病者；用單胺氧化酶抑制劑或者通用單胺氧化酶抑制劑<2周者。隨機將患者分為2組：觀察組45例，男33例，女12例；年齡18～60(44.43±8.73)歲，體質(zhì)量(63.65±12.42)kg。對照組45例，男32例，女13例；年齡18～60(45.16±7.95)歲，體質(zhì)量(63.87±13.75)kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均行腹腔鏡膽囊切除術。術前常規(guī)禁食禁飲，進入手術室后建立靜脈通道，用多功能檢測儀檢測血壓，呼吸頻率(RR)、脈搏(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧飽和度[Sp(O2)]和呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]等指標。麻醉誘導:靜注依托咪酯脂肪乳注射液0.4 mg/kg，芬太尼注射液4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg和順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，待腦電雙頻指數(shù)(BIS)達到50時行氣管插管，進行機械通氣，通過呼吸機輔助呼吸，RR維持在10～12次/min，pET(CO2)維持在35～45 mmHg。術中藥物的維持：丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，芬太尼5～10μg/(kg·h)和阿曲庫銨0.15mg/(kg·h)，使BIS維持在50左右。保持2組血流動力學穩(wěn)定，相同的肌松度。在手術結束前30 min停用阿曲庫銨，手術結束前5 min停用所有的麻醉藥物，同時觀察組予以羥考酮10 mg，對照組予以芬太尼0.1 mg，2組均在1 min內(nèi)注射完畢。手術結束患者送入麻醉蘇醒室，待患者有吞咽反射，出現(xiàn)自主呼吸，其頻率在10次/min以上，并節(jié)律規(guī)則，pET(CO2)維持在35～45 mmHg，呼叫時能睜眼，予以吸痰拔除氣管插管。

1.3觀察指標比較2組在插管前(t0)、拔管后即刻(t1)、10 min(t2)、30 min(t3)和、60 min(t4)各個時點MAP、HR、RR、Sp(O2)、BS、NE和COR水平，t1～t4時點VAS、RS和Ramsay水平及其蘇醒后不良反應。

1.3.1血液標本的保存和檢測2組均按照上述各個時點采集外周靜脈血約3 mL，注入不含抗凝劑的真空采血管，放置在室溫30 min后，采用離心機以3 500 r/min的速度離心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待測。采用葡萄糖氧化酶法測定血糖(BS), 放射免疫法檢測測定皮質(zhì)醇(COR) 和去甲腎上腺素(NE)，試劑盒購自美國BioSource公司，操作步驟按照試劑盒操作。

1.3.2視覺模擬評分(VAS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)和躁動評分(RS)VAS評分：將疼痛分為10個等級，0分為無疼痛，10分為疼痛無法忍受。Ramsay評分：1分為煩躁；2分為安靜能合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為呼喚不醒。RS評分:0為基本無躁動；1分為輕度躁動，可以聽從醫(yī)務人員的指令；2分為中度躁動，需醫(yī)務人員控制；3分為重度躁動，非常不配合，需兩名以上的醫(yī)務人員控制?！?分為躁動。

2結果

2.12組不同時點BS、NE、COR、MAP、HR、RR和Sp(O2)水平比較2組BS、NE、COR、MAP和HR水平在t0時點差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。在t1～t4時點2組BS、NE、COR、MAP和HR水平均明顯高于t0(P<0.05)，但觀察組各指標明顯低于對照組(P均<0.05)。2組各時點RR和Sp(O2)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組拔管后VAS、RS和Ramsay水平變化比較觀察組t2～t4時點VAS和RS明顯低于對照組(P均<0.05)，而2組各個時點Ramsay水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組不同時點BS、NE、COR、MAP、HR、RR和Sp(O2)水平比較,分)

注：①與t0比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組蘇醒后不良反應比較蘇醒后觀察組出現(xiàn)躁動1例，呼吸抑制1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4%；對照組出現(xiàn)躁動4例，惡心3例，嘔吐2例和呼吸抑制3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(2=6.852，P<0.01)。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術在全身麻醉蘇醒期由于創(chuàng)面、氣管導管和導尿管等的刺激以及機體殘存麻醉藥物的作用，而出現(xiàn)血流動力學的改變，表現(xiàn)為心率增快、血壓增高、血氧濃度降低和躁動等，其中術后疼痛的刺激是引起血流動力學改變的主要原因。因此，有效的拔管后鎮(zhèn)痛對降低蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[4-5]。芬太尼是臨床麻醉中常用的鎮(zhèn)痛藥，由于其起效快，半衰期短，長期注射體內(nèi)蓄積較少等特點，在臨床上已經(jīng)被廣泛應用于全麻蘇醒期的治療[6]，但是由于芬太尼在蘇醒期停藥后，會出現(xiàn)躁動，給患者帶來蘇醒期的不良影響。而蘇醒期疼痛是引起躁動等并發(fā)癥的主要原因[7]。同時芬太尼也可誘發(fā)患者蘇醒期的痛覺過敏等反應，引起患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動和高應激反應。羥考酮是作用于μ、κ雙阿片受體中樞鎮(zhèn)痛藥，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的療效，具有起效快、蘇醒期不良反應少等特點，其鎮(zhèn)痛作用類似嗎啡，鎮(zhèn)痛無封頂效應，具有更強的鎮(zhèn)痛效果[8-9]。本研究表明羥考酮在蘇醒期控制血壓和心率作用明顯優(yōu)于芬太尼，且VAS和RS方面明顯優(yōu)于芬太尼治療，說明前者具有更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時對血流動力學的穩(wěn)定具有更好的改善作用。芬太尼并發(fā)癥主要表現(xiàn)有躁動、惡心嘔吐和呼吸抑制，與文獻[10-11]報道一致，而羥考酮蘇醒期并發(fā)癥較少，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于芬太尼治療，說明羥考酮在全麻后蘇醒期具有良好的優(yōu)越性。

表2　2組拔管后VAS、RS和Ramsay水平比較，分)

注：①與t1比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

全麻蘇醒期患者由于手術疼痛、吸痰等機械性刺激引起交感神經(jīng)興奮，導致血清兒茶酚胺水平的升高，血流動力學劇烈波動，機體產(chǎn)生強烈的應激反應，機體的血清血糖、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素水平明顯升高，糖異生明顯增加，機體的血糖濃度升高。臨床上常常采用術后給予鎮(zhèn)痛藥物預防和減輕蘇醒期的應激反應。本研究表明羥考酮治療較芬太尼對蘇醒期去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖的升高具有更強的抑制作用，與文獻報道羥考酮具有降低蘇醒期的應激作用一致[12]，可能與兩種藥物的藥理作用不同相關。阿片受體主要由μ、δ、κ3三種受體組成，主要分布在痛覺傳導取及情緒和行為作用有關的區(qū)域，包括導水管周圍的灰質(zhì)，內(nèi)側丘腦，杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)[13]。芬太尼主要作用于μ受體，而羥考酮主要作用于μ和κ受體，而κ受體興奮可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和減輕內(nèi)臟疼痛的作用，并不引起欣快感、胃腸道蠕動和呼吸的抑制[14]。故本研究羥考酮治療引起的惡心嘔吐和呼吸抑制明顯少于芬太尼。同時羥考酮對機體的免疫抑制明顯輕于芬太尼，也不導致組胺的釋放，不引起副交感神經(jīng)的抑制，并且由于藥物鎮(zhèn)痛作用強，起效迅速，對自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)均有抑制作用，并且可以通過內(nèi)皮依賴的機制，引起血管的擴張，故對于抑制應激激素的分泌，交感和副交感神經(jīng)的調(diào)控具有重要作用[15]。因此，在預防蘇醒期的應激方面明顯優(yōu)于芬太尼治療，值得在臨床進一步推廣。

總之，手術結束前5 min注射羥考酮能夠穩(wěn)定拔管后血流動力學指標，降低以心血管系統(tǒng)為主的應激反應，減少拔管后的躁動、惡性嘔吐和呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期]2015-08-05

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0548-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.033