不同術(shù)式治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本甲狀腺炎療效比較

胡曉東

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300)

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不同術(shù)式治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本甲狀腺炎療效比較

胡曉東

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300)

[摘要]目的觀察并比較甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)合并橋本甲狀腺炎(HT)的臨床療效。方法將50例經(jīng)病理證實為雙側(cè)NG合并HT患者分為2組，A組25例行甲狀腺次全切除術(shù)，B組25例行甲狀腺全切除術(shù)，比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后。結(jié)果A組的手術(shù)時間明顯短于B組(P<0.05)。2組在術(shù)中出血量、住院時間、留置引流時間、引流量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組患者暫時性低鈣血癥發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于A組(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺次全切除術(shù)治療雙側(cè)NG合并HT手術(shù)時間較短，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；甲狀腺全切除術(shù)治療NG合并NT復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，暫時性低鈣血癥對生活質(zhì)量影響較大。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；橋本甲狀腺炎；甲狀腺次全切除術(shù)；甲狀腺全切除術(shù)

甲狀腺腫為甲狀腺的多發(fā)病和常見病。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Nodular Goiter，NG)由彌漫性甲狀腺腫發(fā)展而來，其中雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病發(fā)率相對較高，手術(shù)是目前臨床上治療NG的主要方法[1]。甲狀腺腫可并發(fā)橋本甲狀腺炎(Hashimoto Thyroiditis，HT)、甲狀腺癌等甲狀腺疾病。HT臨床上又稱為慢性淋巴性甲狀腺炎，屬于常見的自身免疫性甲狀腺疾病，更是導(dǎo)致甲狀腺功能衰減的主要誘因。因臨床上不同病例之間的差異較大，很難和甲狀腺癌等疾病區(qū)別判定[2]。NG合并NT的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，臨床漏診率和誤診率均較高，且醫(yī)學(xué)界對NG合并NT的手術(shù)切除范圍存在較大爭議。本研究對比分析了甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)這2種術(shù)式治療NG合并NT的優(yōu)點和不足，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2011年1月—2013年7月收治的50例雙側(cè)NG合并NT患者，均經(jīng)手術(shù)及病理證實為NG合并NT，排除有嚴(yán)重心肺腦血管疾病或其他疾病不適宜手術(shù)。將患者分為2組：A組25例，男4例，女21例；年齡25～65(45.72±8.51)歲；病程(10.45±2.92)年(3 d～35年)；伴呼吸困難4例，疼痛不適2例，心慌乏力1例，吞咽困難1例；超聲檢查均提示甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性改變，其中16 例伴結(jié)節(jié)鈣化；電子喉鏡或耳鼻咽喉科會診均提示雙側(cè)聲帶運動正常，聲門閉合良好。B組25例，男3例，女22例；年齡24～62(44.93±8.17)歲；病程(9.78±3.25)年(1 d～32年)；伴呼吸困難3例，疼痛不適2例，說話費力1例，吞咽困難1例；超聲檢查均提示甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性改變，其中17例伴結(jié)節(jié)鈣化；電子喉鏡或耳鼻咽喉科會診均提示雙側(cè)聲帶運動正常，聲門閉合良好。2組一般資料比較差異不顯著(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法B組行甲狀腺全切除術(shù)，先行頸叢麻醉術(shù)，鈍性分離甲狀腺，使其充分暴露，分離甲狀腺上極血管并做好結(jié)扎，而后依次結(jié)扎甲狀腺動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺中靜脈，在結(jié)扎過程需認(rèn)真做好喉返神經(jīng)保護(hù)工作。于氣管前間隙分離甲狀腺峽部，分離甲狀腺的內(nèi)外側(cè)，將其上極抬起，切除甲狀腺兩個側(cè)葉。A組行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)操作基本與B組相同，但保留甲狀腺背側(cè)的包膜與腺體組織。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、留置引流管時間、引流量等指標(biāo)，觀察2術(shù)后是否存在并發(fā)癥，如聲音嘶啞(喉返神經(jīng)損傷)和低鈣血癥(甲狀旁腺功能低下)及其所占比例。隨訪6個月～2年，觀察2組術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：①暫時性聲音嘶啞(暫時性喉返神經(jīng)損傷)，術(shù)后6個月內(nèi)聲帶經(jīng)治療恢復(fù)正常，若未恢復(fù)正常則視為永久性聲音嘶啞(永久性喉返神經(jīng)損傷)；②低鈣血癥，患者有四肢指(趾)端和口周麻木、嚴(yán)重時有手足抽搐臨床表現(xiàn)，若口服鈣劑治療12個月內(nèi)恢復(fù)正常視為暫時性低鈣血癥(暫時性甲狀旁腺功能低下)，若口服鈣劑治療12個月后仍未恢復(fù)正常則視為永久性低鈣血癥(永久性甲狀旁腺功能低下)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)A組的手術(shù)時間明顯短于B組(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、住院時間、留置引流時間、引流量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2并發(fā)癥B組暫時性低鈣血癥發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)，而術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于A組(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較　例(%)

3討論

中年女性為NG合并HT的多發(fā)易發(fā)群體[3]，納入本研究的50例患者中有43例為女性，且年齡多在40～50歲。NG合并HT患者大部分無癥狀，少數(shù)患者可能出現(xiàn)呼吸困難、疼痛不適、心悸、吞咽困難等表現(xiàn)，正是因為該病起病隱匿、病程遷延的特點，臨床誤診、漏診率較高，忽視了甲狀腺疾病。HT臨床表現(xiàn)不典型，據(jù)報道，其臨床誤診率高達(dá)75%～100%[4]。甲狀腺抗體檢查是檢測HT最有價值的方法，為提高HT臨床診斷率，有學(xué)者建議甲狀腺術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺抗體[5]。

手術(shù)是治療NG合并HT的主要方法。病程較長的雙側(cè)NG患者基本上整個甲狀腺都存在病變結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫向甲狀腺功能亢進(jìn)和惡變進(jìn)展的可能性很高，所以，NG雖然是良性疾病，如果病灶未得到徹底切除，則增生的甲狀腺組織和微小結(jié)節(jié)非常有可能殘留下來，這些殘留組織不受甲狀腺激素的抑制，具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。國內(nèi)甲狀腺次全切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～30%[6]，國外為3%～49%[7]。對于術(shù)后復(fù)發(fā)患者而言，再次手術(shù)意味著需要承擔(dān)比首次手術(shù)高5～10倍的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險以及由此帶來的生理、心理損傷。為避免復(fù)發(fā)，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)前精確定位，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后藥物治療。左甲狀腺素能預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)，還是甲狀腺切除術(shù)后的替代藥物。一般術(shù)后第1天給予左甲狀腺素，能盡快并且平穩(wěn)地使促甲狀腺激素(TSH)穩(wěn)定。

一般認(rèn)為，術(shù)者經(jīng)驗、甲狀腺大小、手術(shù)切除范圍均對甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有重要影響[8]。有觀點認(rèn)為，過大的甲狀腺切除范圍甲狀腺功能減退以及其他并發(fā)癥，建議切除惡變組織、解除癥狀應(yīng)該是手術(shù)的主要目的[9]。但是也有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為雙側(cè)NG合并HT多為彌漫性病變，單純切除惡變組織不僅復(fù)發(fā)率高，而且再次手術(shù)并發(fā)癥多，建議采用甲狀腺全切除術(shù)[10]。另有學(xué)者從醫(yī)學(xué)倫理角度出發(fā)，認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)會明顯增加患者機體損傷，違背醫(yī)學(xué)倫理，且甲狀腺素片無法代替甲狀腺全部功能、全器官切除更不是外科手術(shù)的未來發(fā)展方向，對行全器官切除術(shù)治療雙側(cè)NG持保留態(tài)度[11]。

從手術(shù)實踐來看，大部分醫(yī)院一般采用甲狀腺大部/部分切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺全切除術(shù)的臨床實踐經(jīng)驗尚不豐富。研究顯示，只要熟練掌握甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，行甲狀腺全切除術(shù)治療雙側(cè)NG合并HT的并發(fā)癥(喉返和喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下)發(fā)生率不會高于甲狀腺次全切除術(shù)[12-13]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)需要高度注意的問題。有研究認(rèn)為，為避免甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)，建議對其進(jìn)行解剖[13]。但該觀點在醫(yī)學(xué)界也存在有較大爭議。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測能夠在一定程度上降低喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險，但從臨床應(yīng)用經(jīng)驗來看，監(jiān)測設(shè)備存在信號失真、假陽性等不足，且對手術(shù)的操作有較大局限。有報道指出，甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率在0.3%～13%之間[14]，本研究基本上與其保持一致，且2組患者在暫時性聲音嘶啞的發(fā)生率方面無顯著差異，這表明甲狀腺全切除術(shù)不是提高喉返神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險的必要條件。實施甲狀腺全切除術(shù)如何尋找和全程暴露喉返神經(jīng)及避免誤切甲狀旁腺和誤傷喉上神經(jīng)是該術(shù)式的難點，筆者認(rèn)為，充分顯露喉返神經(jīng)更有利于對其進(jìn)行保護(hù)，特別是存在腺體較大、腺體背側(cè)與周圍組織粘連情況的患者更應(yīng)如此。甲狀旁腺損傷是導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)低血鈣癥的重要原因。低血鈣癥會對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及骨骼與皮膚、軟組織等產(chǎn)生影響，會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。在本研究中，2組暫時性低鈣血癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中癥狀較輕者會在較短時間內(nèi)自行緩解，癥狀較重者在治療1年后均有較大程度緩解。

甲狀腺手術(shù)切口短、創(chuàng)傷較小，加之頸前部血供豐富、愈合能力較強[15]。本研究中甲狀腺次全切除術(shù)治療雙側(cè)NG合并NT手術(shù)時間較短，而術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(風(fēng)險高于首次5～10倍)；甲狀腺全切除術(shù)治療NG合并NT復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，暫時性低鈣血癥對生活質(zhì)量影響較大。相較于復(fù)發(fā)再手術(shù)的風(fēng)險，大部分患者愿意接受擴大切除范圍的術(shù)式加術(shù)后長期服用甲狀腺素制劑作為治療雙側(cè)NG合并HT的治療手段，而且隨著甲狀腺素制劑的改進(jìn)，其治療效果和用藥安全性會更好。所以，對具有一定醫(yī)療技術(shù)實力的醫(yī)療單位，在術(shù)前與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，擴大切除范圍的術(shù)式可作為治療雙側(cè)NG合并HT的手術(shù)方式之一。

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[收稿日期]2015-06-19

[中圖分類號]R581.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)08-0862-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.022