基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的構(gòu)建分析

陳婷

摘要：目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌正在逐步構(gòu)建，全國(guó)各個(gè)省市各個(gè)地方開(kāi)始建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，為了緩解人民群眾的看病負(fù)擔(dān)。因此建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌能夠完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新。文章從各個(gè)方面描述了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌建立的背景，分析了構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌中存在的問(wèn)題，從多方面闡述了如何構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度。

關(guān)鍵詞：門(mén)診統(tǒng)籌；醫(yī)療基本保險(xiǎn)；問(wèn)題；分析

在2007年，我國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)布了一篇《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文章，這篇文章明確的提出“在我國(guó)有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”，我國(guó)在全國(guó)各地開(kāi)始建立城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的試點(diǎn)。根據(jù)調(diào)查研究表明，我國(guó)主要有十幾個(gè)城市建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，如北京、上海、青島、深圳、武漢等等。但是由于我國(guó)每個(gè)省市和地區(qū)的政策不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也不同，所以每個(gè)地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌也不同。本文從各個(gè)方面闡述如何構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌。

一、構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌中存在的問(wèn)題

（一）門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋人口多，病種起點(diǎn)高

我國(guó)各省市雖然都有自己的社區(qū)，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作的比較少，并且每個(gè)社區(qū)的人口都比較多，距離相對(duì)來(lái)說(shuō)也比較遠(yuǎn)，讓居民很難選擇地理位置相對(duì)比較近的地方就醫(yī)。根據(jù)資料調(diào)查，我國(guó)試行門(mén)診統(tǒng)籌制度覆蓋的病種范圍為35種，但是它的起點(diǎn)都很高，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)療條件比較差，因此并不具備很多病種的醫(yī)療條件，所以參加醫(yī)保的患者第一選擇還是醫(yī)院，在社區(qū)治病很難實(shí)現(xiàn)。

（二）參保居民道德素質(zhì)滑坡，醫(yī)生誘導(dǎo)病患

自從我國(guó)將門(mén)診費(fèi)用歸入到統(tǒng)籌中后，參保的患者就醫(yī)看病時(shí)需要支付的醫(yī)療費(fèi)用也就相對(duì)的減少，那么他們的醫(yī)療服務(wù)需求就會(huì)比費(fèi)用全是自己承擔(dān)時(shí)要高的多，也就會(huì)出現(xiàn)參保居民道德素質(zhì)滑坡的現(xiàn)象。并且門(mén)診的醫(yī)療檢查、治療和用藥沒(méi)有特別的標(biāo)準(zhǔn)衡量，醫(yī)生想要誘導(dǎo)參保居民就醫(yī)很容易，很多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自己的生存發(fā)展和追求利益最大化，會(huì)在這方面對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)，會(huì)出現(xiàn)很多處方用藥和許多科目的檢查等等。如果門(mén)診醫(yī)療的費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，或者高于醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資的速度，那么門(mén)診慢慢就會(huì)因?yàn)橘Y金難以到位而變得癱瘓。

二、構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌分析的思路

（一）重視基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的試點(diǎn)工作

從2007年開(kāi)始，我國(guó)就頒布文件表明要重視城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的試點(diǎn)工作，這也是醫(yī)保中心重點(diǎn)的工作內(nèi)容。因此這就要求各省市局的領(lǐng)導(dǎo)要高度的重視，組織各部門(mén)和下屬單位召開(kāi)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)的專題性會(huì)議，研究如何進(jìn)行和實(shí)施這項(xiàng)工作，對(duì)于試點(diǎn)工作，必須竭盡全力的取得成功，既要集思廣益，開(kāi)拓思路，又要認(rèn)真的研究方式與方法，符合各省市的政治政策和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)更要加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作的監(jiān)管力度，對(duì)于各項(xiàng)工作設(shè)立專門(mén)的負(fù)責(zé)人，明確各位負(fù)責(zé)人的崗位職責(zé)，崗位內(nèi)容，要求各位負(fù)責(zé)人承擔(dān)起自己應(yīng)該做的本職工作，然后還要要求負(fù)責(zé)人能夠和各社區(qū)和各大醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行互相配合，為居民提供便利。這種做法能夠?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作提高比較好的保障，確保試點(diǎn)工作能夠成功的進(jìn)行。

（二）制定相關(guān)資料，明確規(guī)章制度

為了能夠保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作的順利開(kāi)展，醫(yī)保中心要進(jìn)行積極的配合，因此醫(yī)保中心首先就要制定出相關(guān)的資料和規(guī)章制度，例如制定居民門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)表和醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)，對(duì)門(mén)診主要統(tǒng)籌的范圍、待遇補(bǔ)償、就診管理、結(jié)算方式、程序、時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)、審核與管理進(jìn)行明確的制定。并且，對(duì)于此項(xiàng)工作，也要設(shè)置工作人員進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，可以分為每日監(jiān)督和月末審核以及年末復(fù)核等方式，在工作中，不斷地改進(jìn)工作方法，完善自己的工作內(nèi)容，確保居民的合法權(quán)益，為人民群眾提供福利。

（三）宣傳統(tǒng)籌門(mén)診的相關(guān)政策

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌是從2007年起，才開(kāi)始慢慢構(gòu)建，所以居民對(duì)什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌還不是很了解，也不能很好的運(yùn)用自己的權(quán)益。因此我們要加大宣傳力度，告訴居民什么是醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策，可以通過(guò)報(bào)紙、廣播、發(fā)傳單和選擇節(jié)日舉辦活動(dòng)等方式，詳細(xì)的為居民群眾解釋基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診政策，使居民了解這項(xiàng)政策對(duì)自身的有益之處。擴(kuò)大此項(xiàng)政策在人民群眾中的知名度和影響力，也能使居民更好的運(yùn)用這項(xiàng)國(guó)家政策，享受國(guó)家提供的福利。

（四）充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)保的管理模式基本是“參加醫(yī)保繳費(fèi)在社區(qū)進(jìn)行，門(mén)診就醫(yī)的結(jié)算方式也在社區(qū)完成”，這種管理模式能夠比較充分的發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，方便居民小病在社區(qū)就醫(yī)，同時(shí)也提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在群眾中的信任感。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要加大宣傳力度，推動(dòng)居民有病就要看醫(yī)生，而不是一拖再拖，從而推動(dòng)門(mén)診工作，確保門(mén)診統(tǒng)籌工作能夠真正的服務(wù)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾。

（五）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度，促進(jìn)群眾積極參保

建立基本的醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度，是提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這種做法能夠縮小不同的參保人群的醫(yī)療待遇之間的相互差距。并且能夠調(diào)動(dòng)我國(guó)各個(gè)社會(huì)層面的人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診制度的建立能夠推進(jìn)醫(yī)療保健制度和醫(yī)療健康管理制度。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷進(jìn)行深入的改革，目前，覆蓋的群體也開(kāi)始比較廣泛，對(duì)于困難群體、靈活就業(yè)人員和城鎮(zhèn)居民，都開(kāi)始大病統(tǒng)籌，不再使用私人的賬戶，這樣醫(yī)療保險(xiǎn)基金只需要承擔(dān)醫(yī)院和門(mén)診大病的支付責(zé)任。門(mén)診統(tǒng)籌資金主要是通過(guò)提取部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和部分人員繳費(fèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行籌資。但是為了阻止參保人民的道德滑坡和醫(yī)生的刻意誘導(dǎo)，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌必須要設(shè)置特殊性的管理制度，否則，門(mén)診統(tǒng)籌將很難控制醫(yī)療費(fèi)用的支付奉獻(xiàn)，如果不采取有力的措施和監(jiān)督，醫(yī)療行為就是一架失去控制的飛機(jī)，難以掌控。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌構(gòu)建的意義

構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌就是能夠保證參保居民去制定的門(mén)診就醫(yī)時(shí)能夠得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也是在進(jìn)一步完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠與有效的解決貧困群眾看病難的問(wèn)題。并且門(mén)診統(tǒng)籌要堅(jiān)持“基本保障、社區(qū)就診、費(fèi)用工單、包干結(jié)算”的原則。近年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)始慢慢的構(gòu)建起來(lái)，人們的思想意識(shí)也在逐步的提高，遇到疾病不再是能拖就拖，而是開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)樾〔【腿ブ委?，以免拖成大病的想法。這種及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)，在很大的程度上防止了小病被拖成大病的風(fēng)險(xiǎn)，并且從某種程度來(lái)說(shuō)，也減輕了家人、醫(yī)院和社會(huì)的壓力?？梢赃@么說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌給人們的身體帶來(lái)了健康的保障。在我國(guó)各省市各地方合理的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作已經(jīng)成為我們前進(jìn)的目標(biāo)。因?yàn)椋谖覈?guó)還有許多貧困地區(qū)，看不起病，這種局面影響我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。門(mén)診統(tǒng)籌政策的推出，極大的讓參保人民獲得了利益保障，為他們的生活減輕了負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)論

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的構(gòu)建，使人們對(duì)身體健康有了一種新的體會(huì)和意識(shí)，就是生病了一定要去及時(shí)醫(yī)治，這不僅是對(duì)自己的負(fù)責(zé)，更是對(duì)家人的負(fù)責(zé)。這么多年來(lái)，看病貴和看病難一直是深深困擾著我們的問(wèn)題，各大醫(yī)院人滿為患，求醫(yī)者絡(luò)繹不絕，同時(shí)許多人也因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的窘迫，放棄了對(duì)疾病的治療。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)統(tǒng)籌政策的推行，在某種程度上可以說(shuō)緩解了看病貴的問(wèn)題，并且也幫助很多的患者治愈了身體疾病，越來(lái)越受到參保人民的推崇和歡迎。

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（作者單位：侯馬市人力資源和社會(huì)保障局）