兒童先天性髕骨脫位的圍手術(shù)期護(hù)理

高繼紅 袁芳

先天性髕骨脫位又稱先天性髕骨外側(cè)脫位, 是一種不可復(fù)性的持續(xù)性髕骨脫位, 如果不能得到及時(shí)治療, 是否會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性屈曲、外翻和脛骨外旋畸形。往往保守治療效果不佳, 多數(shù)需要手術(shù)治療［1］。作者采用伸膝裝置重建術(shù)治療兒童先天性髕骨脫位, 圍手術(shù)期采取整體護(hù)理及持續(xù)、漸進(jìn)式的康復(fù)鍛煉的綜合干預(yù)措施, 取得較為明顯的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年, 作者對(duì)住院的先天性髕骨脫位患兒采用伸膝裝置重建手術(shù)治療, 共治療患兒7例11膝,均得到至少3年時(shí)間的隨訪, 其中男3例, 雙膝1例；女4例, 雙膝3例。就診時(shí)年齡3～6歲, 平均年齡4.3歲。術(shù)前行IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分, 測(cè)量Q角, 拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)、軸位X光片。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下采取髕前外側(cè)改良切口： 于股骨外髕骨上方5 cm, 沿髕骨外側(cè)作縱行切口, 至髕骨外下方轉(zhuǎn)向前側(cè), 止于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)下方。①外側(cè)松解：將髕骨外側(cè)的攣縮組織充分松解, 包括髕韌帶外側(cè), 攣縮的髂脛束,股外側(cè)肌及關(guān)節(jié)囊。如股二頭肌攣縮明顯則作延長(zhǎng)。②髕骨的復(fù)位 ：沿髕骨內(nèi)緣股直肌與股內(nèi)側(cè)肌之間切開(kāi), 此時(shí)髕骨可復(fù)位至股骨髁間。如果股四頭肌腱和髕韌帶仍不成直線,屈曲膝關(guān)節(jié)仍存有髕骨外脫位的力量, 可將外側(cè)髕韌帶一半移縫至內(nèi)側(cè)。③修補(bǔ)縫合軟組織, 加強(qiáng)伸膝裝置將內(nèi)側(cè)松弛的關(guān)節(jié)囊及滑膜切除一部分后拉緊縫合。將股內(nèi)側(cè)肌稍向上游離之后用肌腹組織蓋過(guò)髕骨縫合于髕骨外緣, 加強(qiáng)固定髕骨于中立位的力量。④被松解的股外肌遠(yuǎn)端向上移位縫于股四頭肌腱上部, 減少向外牽拉髕骨的力量。切除內(nèi)側(cè)多余關(guān)節(jié)囊及滑膜修補(bǔ)外側(cè)滑膜缺損。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)90°, 髕骨不再向外滑移, 即認(rèn)為滿意［2］。

1.3 隨訪檢查 隨訪內(nèi)容包括癥狀隨訪, 臨床體檢, X線檢查, 膝關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)主觀評(píng)分等。隨訪時(shí)間至少3年, 通過(guò)隨訪了解脫位有無(wú)復(fù)發(fā), 主觀癥狀和客觀體征改變情況, 手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)功能水平以及Q角的改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均無(wú)復(fù)發(fā), 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度全部達(dá)到正常范圍, 恐懼試驗(yàn)除1例女孩陽(yáng)性外, 其余均轉(zhuǎn)為陰性, 手術(shù)前后IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分以及Q角的改變情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較( ±s)

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較( ±s)

注：手術(shù)前后比較, aP＜0.001, bP＜0.01

項(xiàng)目 手術(shù)前 手術(shù)后 P IKDC評(píng)分 39.4±4.7 91.3±6.1a <0.001 Q 角 (°) 21.9±6.1 10.4±4.3b <0.01

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理 給予患兒及家屬術(shù)前指導(dǎo), 完善術(shù)前準(zhǔn)備, 了解患兒的心理狀態(tài), 緩解患兒的心理壓力。術(shù)后做好各項(xiàng)指標(biāo)的觀察及監(jiān)測(cè), 消除患兒的恐懼心理, 樹(shù)立患兒戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊吣挲g較小, 害怕術(shù)后致殘或疼痛, 對(duì)手術(shù)具有明顯的恐懼心理, 護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地與患者及家屬進(jìn)行思想溝通, 講解疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況, 并向其宣傳治愈的典型病例, 使其樹(shù)立信心, 解除患者及家屬的緊張情緒, 糾正患者的角色缺如或角色強(qiáng)化, 盡使患者及家屬以最好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)及治療。

3.2 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)切口大, 創(chuàng)傷大, 故術(shù)后1～ 3 d患者一般都有明顯的疼痛, 雖然術(shù)后一般都有麻醉泵鎮(zhèn)痛, 但患者仍會(huì)感到疼痛, 且麻醉泵會(huì)對(duì)患者的精神、胃腸道及全身狀況產(chǎn)生明顯的副作用。作者根據(jù)患者的喜好向其播放悠揚(yáng)的輕音樂(lè)及相聲小品等, 同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理及指導(dǎo), 分散患者對(duì)疼痛和麻醉泵不適對(duì)的注意力, 減輕其緊張和焦慮情緒, 以利于疾病的恢復(fù)。

3.3 康復(fù)鍛煉 術(shù)后2 h即開(kāi)始按計(jì)劃進(jìn)行鍛煉, 組織康復(fù)功能鍛煉示教, 包括何時(shí)如何進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉等。幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)和正確的功能鍛煉方法, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合適的康復(fù)方法, 最快最好的恢復(fù)患肢的功能和患者的生活質(zhì)量。

3.3.1 術(shù)后6周內(nèi)康復(fù)鍛煉 術(shù)后6周內(nèi)采用石膏固定于膝關(guān)節(jié)伸直位, 避免負(fù)重。行股四頭肌等長(zhǎng)收縮, 直腿抬高鍛煉, 阻滯伸屈活動(dòng)訓(xùn)練等, 每個(gè)動(dòng)作重復(fù)30次, 維持10 s/次 , 鍛煉 2～3 次 /d。

3.3.2 術(shù)后6周后康復(fù)鍛煉 術(shù)后6周以后拆除石膏固定,開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉及負(fù)重行走鍛煉, 繼續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練。包括伸膝抗阻, 半蹲及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等, 每個(gè)動(dòng)作重復(fù)30次,維持10 s/次, 鍛煉2～3次/d。本體感受器訓(xùn)練, 騎固定自行車,15 min/次, 鍛煉2～3次/d。肌肉靈活性訓(xùn)練即踏矮凳, 每次重復(fù) 30次 , 鍛煉 2～3次/d。

4 小結(jié)

先天性髕骨脫位是一種不可復(fù)性的持續(xù)性脫位, 需要手術(shù)治療。由于患者3歲前很少出現(xiàn)臨床癥狀和體征, 加之髕骨未骨化, 故很難確診；但一旦確診, 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［3］。伸膝裝置重建術(shù)可以恢復(fù)或改善股四頭肌收縮的機(jī)械力線,恢復(fù)髕骨的正常運(yùn)行軌跡, 早期手術(shù)有利于髕股關(guān)節(jié)的正常發(fā)育, 恢復(fù)其正常功能［4］。術(shù)前術(shù)后的護(hù)理及正確的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)同樣至關(guān)重要。

［1］顧章平, 赫榮國(guó), 許瑞江, 等.髕腱內(nèi)移和髕內(nèi)側(cè)筋膜肌肉瓣外移治療先天性髕骨脫位.中華骨科雜志, 2002, 22(4):193-195.

［2］郭 源, 王承武, 易傳軍.兒童習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)治療.中華外科雜志, 2000, 38(12):897.

［3］Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M.Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction .The Knee,2000, 7(2):121-127.

［4］Deie M, Ochi M, Sumen Y, et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children.Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2003, 85(6):887-890.